超聲定位導(dǎo)管尖端位置在乳腺癌根治術(shù)患者PICC置管中的應(yīng)用研究＊

張瑞紅

乳腺癌是威脅婦女生命健康的一種惡性腫瘤，乳腺癌根治術(shù)目前仍然是治療乳腺癌的一線(xiàn)選擇，但術(shù)后需要配合放化療，以減少腫瘤復(fù)發(fā)可能性，提高患者生存質(zhì)量[1]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）應(yīng)用于化療中十分方便，但要求導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確，以避免因?qū)Ч墚愇粠?lái)的各種麻煩[2]。采用體表測(cè)量公式雖然可大致估算導(dǎo)管長(zhǎng)度，但準(zhǔn)確性成問(wèn)題，具有一定的弊端，因此導(dǎo)管尖端定位方法研究非常重要，而在置管前，利用影像學(xué)手段作為輔助，可大大提高置管成功率，減少導(dǎo)管尖端異位的可能性[3-4]。本文研究超聲定位導(dǎo)管尖端位置在乳腺癌根治術(shù)患者PICC置管中的應(yīng)用效果，旨在探討確定導(dǎo)管尖端位置的有效方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取定州市人民醫(yī)院2019年10月-2021年3月收治的行乳腺癌根治術(shù)患者188例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次進(jìn)行PICC置管；行乳腺癌根治術(shù)后；長(zhǎng)期化療；經(jīng)病理檢查后確診；均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；年齡≥18歲；自愿配合，無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙；上肢手術(shù)史；靜脈血栓形成；嚴(yán)重出血性疾病；血糖控制不佳；術(shù)后上肢、上腔存在靜脈壓迫綜合征；術(shù)后存在動(dòng)靜脈瘺；術(shù)后存在肢體腫脹；PICC置管禁忌證。應(yīng)用數(shù)字表隨機(jī)法將其分成觀察組和對(duì)照組，各94例。觀察組年齡35 ～75歲，平均（58.7±4.9）歲；腫瘤位置：左乳46例，右乳48例。對(duì)照組年齡34 ～74歲，平均（58.5±5.0）歲；腫瘤位置：左乳44例，右乳50例。兩組年齡、腫瘤位置、病理類(lèi)型、化療方案、分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，有可比性。本研究經(jīng)患者同意并簽署知情同意書(shū)，并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對(duì)比[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予超聲定位導(dǎo)管尖端位置PICC置管，選擇塞丁格穿刺套件，便攜式彩色超聲診斷儀，美國(guó)巴德公司的單腔4Fr的PICC導(dǎo)管（長(zhǎng)度為60 cm），導(dǎo)管體外末端與可來(lái)福接頭。患者仰臥，行上肢靜脈超聲檢查，穿刺前綁縛止血帶，穿刺時(shí)時(shí)首選肘關(guān)節(jié)的貴要靜脈，其次可以選擇肱靜脈，但是要切忌避開(kāi)肱動(dòng)脈，標(biāo)記選擇好的穿刺點(diǎn)[5]。測(cè)量由穿刺點(diǎn)開(kāi)始直至導(dǎo)管尖端部位的長(zhǎng)度，在患者的手臂下方鋪好無(wú)菌治療巾，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。應(yīng)用酒精清潔皮膚，應(yīng)用有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，在局部擦拭2 ～3遍。由內(nèi)向外以圍繞穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒。將少許的無(wú)菌耦合劑置于超聲探頭上，采用無(wú)菌外套將超聲探頭包裹，穿刺前進(jìn)行超聲定位，定位血管的位置，選擇20G穿刺針，適合的導(dǎo)針架，針尖以斜面向上的固定在導(dǎo)針架上。將穿刺血管的影像固定在屏幕中央，固定手臂的標(biāo)記點(diǎn)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，回血后立刻固定穿刺針，將探頭移開(kāi)，將導(dǎo)絲由穿刺針中置入，待導(dǎo)絲置入后，降低進(jìn)針的角度，推送導(dǎo)絲，直至體外的導(dǎo)絲10 ～15 cm，將止血帶松開(kāi)。應(yīng)用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行肌注局麻，采用手術(shù)刀片擴(kuò)大穿刺部位的切口。沿著導(dǎo)絲將插管鞘置入，擰開(kāi)鎖扣，分離擴(kuò)張器、插管鞘，將擴(kuò)張器撤出，堵住鞘口。固定插管鞘，將導(dǎo)管沿著插管鞘置入，插入15 cm后停止，由超聲對(duì)頸靜脈探查，繼續(xù)置入導(dǎo)管至預(yù)定的長(zhǎng)度，超聲探查導(dǎo)管尖端是否已經(jīng)位于上腔靜脈，位置準(zhǔn)確后將插管鞘退出，將導(dǎo)絲撤出。保留體外導(dǎo)管約6 cm，將多余長(zhǎng)度的導(dǎo)管剪斷，與安裝器連接，由無(wú)菌透明貼膜進(jìn)行導(dǎo)管末端固定。

1.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)PICC置管，與觀察組選擇同型號(hào)的PICC導(dǎo)管，在肘部選擇粗大靜脈，首選為貴要靜脈，次選為頭靜脈或是肘正中靜脈，標(biāo)記選好的穿刺點(diǎn)。測(cè)量需置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度，采用10%碘伏對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，穿刺前綁縛止血帶，應(yīng)用14G穿刺頭進(jìn)行穿刺，在見(jiàn)到回血后，將針芯撤出，松開(kāi)止血帶，在穿刺點(diǎn)的上方按住。固定插管鞘，將導(dǎo)管由插管鞘內(nèi)緩慢置入。在置入導(dǎo)管15 cm時(shí)停止，讓患者轉(zhuǎn)頭至置管側(cè)，壓迫患者頸靜脈，繼續(xù)置入導(dǎo)管，達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后，退出插管鞘，將導(dǎo)絲撤出。其他操作均與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）置管情況：觀察兩組一次性導(dǎo)管尖端到位成功率、最終導(dǎo)管尖端到位成功率，經(jīng)由X線(xiàn)進(jìn)行檢查，確定導(dǎo)管尖端位于患者第二前肋骨，則可判斷為導(dǎo)管尖端到位成功[6]。（2）并發(fā)癥：比較兩組置管化療期間并發(fā)癥情況，包括機(jī)械性靜脈炎、局部組織壞死、藥物滲漏、感染等[7]。（3）穿刺出血量：比較兩組穿刺出血量，以穿刺部位覆蓋的紗布作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，選擇4 cm×4 cm的紗布（8層），大量為紗布完全被浸濕，需要更換紗布；少量為紗布體積被浸濕50%內(nèi)[8-9]。（4）滿(mǎn)意度：兩組對(duì)PICC置入的滿(mǎn)意度，選擇自擬穿刺滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，選項(xiàng)包括非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，由患者自行選擇，計(jì)算總滿(mǎn)意度，總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況比較

觀察組一次性導(dǎo)管尖端到位成功率、最終導(dǎo)管尖端到位成功率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組置管情況比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組10例感染患者中，有3例局部感染，3例血流感染，4例隧道感染；對(duì)照組21例感染患者中，有9例局部感染，5例血流感染，7例隧道感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.96%，明顯低于對(duì)照組的44.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.3 兩組穿刺出血量比較

觀察組穿刺部位少量出血率為98.94%，明顯高于對(duì)照組的89.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組穿刺出血量比較[例（%）]

2.4 兩組滿(mǎn)意度比較

觀察組對(duì)PICC置入的總滿(mǎn)意度為98.94%，明顯高于對(duì)照組的88.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組滿(mǎn)意度比較

3 討論

乳腺癌是一種治療棘手的惡性腫瘤，目前缺乏特效治療方法，符合手術(shù)指征的患者采用乳腺癌根治術(shù)配合術(shù)后放化療是常用的治療手段，可提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期[10-13]。PICC技術(shù)自廣泛應(yīng)用以來(lái)，給化療帶來(lái)了諸多便利，是一種重要的醫(yī)療手段，而PICC尖端位置準(zhǔn)確度要求較高，最佳位置在上腔靜脈下段及上腔靜脈、右心房連接處，如果出現(xiàn)尖端異位則可能會(huì)影響化療的進(jìn)行，甚至還出現(xiàn)藥物滲出、靜脈炎、心律失常、血栓等并發(fā)癥，影響患者治療，給患者帶來(lái)額外的痛苦和治療費(fèi)用，甚至還可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，帶來(lái)醫(yī)療糾紛及對(duì)患者身體造成嚴(yán)重傷害[14-15]。傳統(tǒng)體表測(cè)量公式可用于PICC定位，估算長(zhǎng)度，但仍然不夠直觀，通過(guò)體表僅能得到大概結(jié)果，對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行微調(diào)，通常如果使用體表測(cè)量公式，在置管完成后，仍然需要X線(xiàn)檢查，以保證導(dǎo)管頭端位置準(zhǔn)確無(wú)誤，以避免因?qū)Ч芪恢卯惓?dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，此舉相當(dāng)麻煩，護(hù)理人員工作量大，壓力大，患者等待時(shí)間長(zhǎng)，且過(guò)程中需要患者的密切配合，具有很多弊端，目前需要一種更為方便快捷且準(zhǔn)確的方法，提高工作效率，節(jié)省醫(yī)療資源同時(shí)使患者獲益[16]。

超聲是醫(yī)學(xué)常用的影像學(xué)檢查手段，在超聲問(wèn)世以后，給無(wú)數(shù)患者帶來(lái)了福音，并且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。超聲檢查具有方便快捷，成本低的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)圖像清晰，可滿(mǎn)足大部分影像學(xué)需求，在PICC置管中也有較好的應(yīng)用，在置管前，使用超聲檢查可準(zhǔn)確地確定患者狀況，超聲影像清晰，提供的信息非常準(zhǔn)確，可以使導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確地到達(dá)合適的位置，大大提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果中顯示，觀察組一次性導(dǎo)管尖端到位成功率、最終導(dǎo)管尖端到位成功率均高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了超聲定位可為PICC置管整個(gè)流程保駕護(hù)航，可減輕針芯與血管的摩擦，并準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置，降低多次穿刺對(duì)血管組織的損傷，使患者免受二次穿刺的痛苦。且PICC置管過(guò)程中，利用超聲定位，影像學(xué)引導(dǎo)，導(dǎo)管尖端位置較傳統(tǒng)方法更為精準(zhǔn)，有效地避免了許多如靜脈炎、藥物滲漏、感染等PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本研究結(jié)果中顯示，觀察組10例感染患者中，有3例局部感染，3例血流感染，4例隧道感染，對(duì)照組21例感染患者中，有9例局部感染，5例血流感染，7例隧道感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.96%，明顯低于對(duì)照組的44.68%（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)亦有對(duì)影像學(xué)檢查應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用，史玲玲等[17]利用胸片定位，用于乳腺癌根治術(shù)患者PICC置管中，收到了良好的效果，他們利用X線(xiàn)胸片定位，提高了置管成功率，降低了PICC置管長(zhǎng)度調(diào)整率，證實(shí)了影像學(xué)手段可對(duì)PICC置管產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性幫助。PICC置管除了考慮置管準(zhǔn)確率外，還需要考慮到患者的主觀感受，本研究結(jié)果中顯示，觀察組穿刺部位少量出血率為98.94%，明顯高于對(duì)照組的89.36%（P＜0.05）。觀察組對(duì)PICC置入的總滿(mǎn)意度為98.94%，明顯高于對(duì)照組的88.30%（P＜0.05）。說(shuō)明觀察組患者出血量少，且總體對(duì)置管過(guò)程感到滿(mǎn)意，說(shuō)明了超聲定位尖端位置使護(hù)理人員操作更加準(zhǔn)確，減少了患者的痛苦。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后化療需要PICC置管，而置管需要保證尖端位置準(zhǔn)確，采用超聲定位導(dǎo)管尖端位置可使操作更為準(zhǔn)確，提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者主觀感受，是一種優(yōu)秀的定位方法。