基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案應用于喉癌患者的效果

李國蘭

喉癌是一種頭頸部常見的惡性腫瘤，在選擇喉癌患者的治療方案時，通常會采取手術治療。手術雖可延長患者生存率，但術中在切除腫瘤病灶及淋巴結的過程中易對患者吞咽功能造成損害，術后常出現嗆咳、誤吸等并發癥，同時還可增加營養缺乏的風險，對患者的預后造成不利影響[1]。因此術后促進患者吞咽功能恢復，改善營養狀況成為臨床亟待解決的問題。臨床上常采取常規吞咽功能訓練，包括吞咽器官肌肉力量訓練、觸覺刺激、呼吸暫停訓練、飲水訓練等，但是常規訓練下患者吞咽功能恢復緩慢，難以有效改善營養缺乏狀況[2]。基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案，是評估患者經口處理不同黏稠度和體積的食物的吞咽能力，并根據評估結果為患者制定個體化進食方案的干預方式[3]。此方案可能幫助患者恢復吞咽功能，有效改善營養缺乏狀況。基于此，廣州中醫藥大學第一附屬醫院對基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案應用于喉癌患者的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年3月-2021年3月68例喉癌患者，納入標準：（1）符合文獻[4]喉癌的診斷標準；（2）行喉部分切除手術；（3）經口攝食功能評估量表（FOIS）評估3 ～4級。排除標準：（1）術后并發心腦血管疾病；（2）合并嚴重精神障礙疾病；（3）術后并發喉瘺；（4）依從性差。按照隨機數字表法分為對照組（n=33）和觀察組（n=35）。對照組男29例，女4例；年齡53 ～70歲，平均（64.36±5.21）歲；喉部分切除手術方式：喉垂直、喉水平及環狀軟管上喉部分切除術各16、6、11例；FOIS評估3級30例，4級3例。觀察組男31例，女4例；年齡52 ～71歲，平均（63.76±5.04）歲；喉部分切除手術方式：喉垂直、喉水平及環狀軟管上喉部分切除術各17、6、12例；FOIS評估3級32例，4級3例。兩組患者上述資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經患者、家屬同意及醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術醫生進行手術，術后均接受生命體征檢測、抗感染、鎮痛等基礎治療。

2.網絡電視平臺要融入思想政治工作，對網絡民眾進行潛移默化的影響。網絡電視平臺面對全體網絡民眾，而網絡民眾對網絡電視平臺的需求又是多種多樣的。網絡電視平臺可以面對不同的網民群體，進行不同的節目播報單組合，滿足不同群體的網絡需求，提高自身的影響力與宣傳力。而且，網絡電視平臺可以融入思想政治工作，對網絡民眾的思想進步有著良性的推動作用，為網絡民眾的思想解放做出貢獻。通過不同群體的網絡電視平臺服務與思想政治工作的結合，可以有效地促進網絡電視平臺的發展。

對照組：實施常規護理和吞咽功能訓練，由責任護士進行飲食指導，給予患者軟爛的糊狀食物，例如雞蛋羹、黑芝麻糊、水果泥等；并告知患者調整食物黏度，規范進餐姿勢和體位，控制進食速度等。常規吞咽功能訓練，由責任護士指導患者訓練，包括吞咽器官肌肉力量訓練、觸覺刺激、呼吸暫停訓練、飲水訓練。

觀察組：在對照組基礎上實施基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案。（1）評估：首先根據吞咽障礙膳食指南，使用增稠劑（雀巢，順凝寶）將飲用水分別調和為輕稠度的類漿狀食物（黏度50 ～150 mPa·s）、 中 稠 度 的 類 蛋 羹 狀 食 物（ 黏 度150 ～300 mPa·s）、高稠度的類布丁狀食物（黏度300 ～500 mPa·s），之后準備 9把量勺（5、10、20 ml量勺各3把），將以上食物分別盛于不同容量的量勺內，依次按照類漿狀食物、類蛋羹狀食物及類布丁狀食物的順序從5、10、20 ml分別讓患者一口咽下，若在吞咽過程中患者發生嗆咳、音質出現明顯改變、血氧飽和度下降≥5%，則判斷該階段為不安全性吞咽，試驗終止，并判斷上一種食物為安全性狀食物。如：在食用類蛋羹狀食物的過程中出現明顯的嗆咳、音質改變等，則立即停止進食，并判斷上一級食物，即類漿狀食物為安全食物。觀察結束后，填寫FOIS評估表。（2）個體化進食：根據吞咽-攝食評估結果，指導患者進食適宜黏稠度和體積的食物。（3）動態調整：每天進行一次吞咽-攝食評估，用不同黏稠度食物評價患者進食效果，若與上次評估無差別，則維持原進食方案；評估結果發生變化，則根據黏稠度改進進食方案。（4）注意事項：進食時患者采取坐位，因病情影響不能端坐時，應抬高床頭30°；進食時速度應緩慢，小口、少量、慢慢吞咽，進食后應立即咳嗽，以此對吞咽功能進行進一步鍛煉；進食過程中發生嗆咳等癥狀應立即停止進食，并立即對患者吞咽功能進行評估。

2.3.2 二肽的形成 甲硫氨酸通過與組氨酸形成肽鍵轉移到占據位點2的tRNA上(圖1)。核糖體讀取下一個密碼子，原占據位點1的tRNA離開核糖體，占據位點2的tRNA進入位點1(圖2)。學生通過圖1、圖2顯示的2個步驟操作，直觀感性認知mRNA與核糖體的結合部位形成2個tRNA的結合位點，2個氨基酸脫水縮合形成二肽，對教材(必修1)中氨基酸的脫水縮合反應有了更加深刻的認識。同時，對mRNA上密碼子的簡并性有了更深刻的理解。

喉癌是尚不清楚確切病因的惡性腫瘤，手術作為主要治療手段，帶來的不利影響是喉正常生理功能的缺失，導致患者吞咽障礙，易引發營養缺乏、誤吸、吸入性肺炎等并發癥，不利于患者康復[6]。因此，幫助患者盡快恢復吞咽功能，對減少并發癥，改善患者預后十分重要。目前，常規的吞咽功能訓練包括吞咽器官肌肉力量訓練、觸覺刺激、呼吸暫停訓練、飲水訓練等，但是吞咽功能訓練過程漫長，進展緩慢，易導致患者出現營養缺乏。基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案是患者恢復經口進食后，讓其進食黏稠度和容積不同的食物，對其吞咽功能進行評估，以此為依據讓患者進食，并且根據每日不同的反饋及時調整進食方案。此方案可能會改善患者營養狀態、減少并發癥發生，對患者吞咽功能恢復產生積極影響。

1.3 觀察指標及評價標準

該流程投產五個月以來，工藝流程暢通、設備運行正常、指標日趨向好，工業試驗指標達到了設計指標要求。該流程取代了原有的搖床重選流程，錫石浮選精礦品位、回收率較原重選均有較大幅度提高，對大屯錫礦提高金屬產量、增加經濟效益有較大的貢獻。按生產正常后2017年12月～2018年2月三個月的指標計算，相對于搖床重選，多產出錫精礦金屬量73.92 t，按折率92.5%計算，折為合格錫金屬68.38 t，按三個月的平均錫精礦價格107 358.81元計算，產品產值734.12萬元 ，生產成本175.38萬元，三個月可創利稅558.74萬元。獲得了可觀的經濟效益。

1.4 統計學處理

干預前，兩組體質量指數、血紅蛋白、血清白蛋白對比無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組體質量指數、血紅蛋白、血清白蛋白均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

求解Minimax的方法有很多種，大致可分為次梯度型解法、可行方向法、線性近似法和基于光滑函數優化問題的解法4種。目前大量應用的是基于光滑函數優化問題的解法這種，該解法實質是通過適當的轉換，將Minimax問題的求解化為光滑函數的優化問題，然后直接使用現有的優化方法求解這類問題。文中采用的就是將Minimax算法的求解化為等價的非線性規劃問題：

2 結果

2.1 兩組營養指標對比

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組營養指標對比（±s）

表1 兩組營養指標對比（±s）

*與干預前組內比較，P＜0.05。

干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=35） 18.91±3.41 20.56±2.61* 116.53±13.27 127.35±17.92* 35.81±7.15 40.97±3.61*對照組（n=33） 18.90±3.68 19.05±3.42* 115.19±14.76 119.69±11.67* 36.74±5.53 38.41±5.19*t值 0.012 2.038 0.393 2.100 -0.602 2.348 P值 0.991 0.046 0.696 0.040 0.549 0.022組別 體質量指數（kg/m2） 血紅蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）

2.2 兩組咽功能對比

觀察組并發癥發生率（11.43%）低于對照組（39.39%）（P＜0.05），見表 3。

（1）營養指標：兩組干預前和干預3個月后，用智能體檢一體機（廠家：河南樂佳電子；型號：HW-700A）測量體質量指數；抽取空腹靜脈血2 ml，采用全自動血液細胞分析儀（廠家：深圳邁瑞生物醫療；型號：BC-10）檢測血紅蛋白；采用全自動生化分析儀器（廠家：桂林優利特醫療；型號：CA-800C）檢測血清白蛋白。（2）吞咽功能：干預3個月后，兩組采用FOIS量表評估患者吞咽功能。1級：完全不能經口進食；2級：管飼依賴，極少量嘗試普通食物和液體；3級：管飼依賴，經口進食同一質地的普通食物和液體；4級：完全經口進食同一質地的食物；5級：完全經口進食多種質地的食物，但需特殊制備或補給；6級：完全經口進食多種質地的食物不需特殊制備，但有食物限制；7級：完全經口進食，沒有限制[5]。（3）并發癥發生情況：干預過程中嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的發生情況。

表2 兩組吞咽功能對比[例（%）]

2.3 兩組患者并發癥發生情況對比

干預后觀察組吞咽功能優于對照組（P＜0.05），見表2。

表3 兩組患者并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

以上措施均干預3個月。

體質量指數是臨床上評價體質量的標準指標，可用于評價患者預后，對于患者營養指標變化具有中度敏感性[7]。血紅蛋白、血清白蛋白是評價患者是否缺乏營養素的標準指標，對于營養變化具有高度敏感性[8]。在本研究中，干預后，兩組體質量指數、血紅蛋白、血清白蛋白均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），這說明基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案比常規吞咽功能訓練更能改善患者營養狀況。可能的原因是常規吞咽功能訓練利用同質化的訓練方式幫助患者恢復吞咽功能，讓患者可以恢復一定的進食能力，可是預后進程緩慢，療程長，不利于患者營養狀況的恢復甚至導致營養缺乏[9]。基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案在常規訓練基礎上，依據FOIS量表評估患者適宜進食食物的黏稠度和體積，既鍛煉患者的吞咽功能，又根據不同患者制作個體化進食方案，減少了嗆咳、誤吸等并發癥發生率，從而改善患者的營養狀況。

2.1 基本資料 患者82例，男59例，女23例，年齡18～96，平均(66.13±18.26)歲，均為漢族。其中一般膿毒癥5例，嚴重膿毒癥24例，膿毒癥休克53例。平均住院時間(13.23±10.07)d。肺部感染50例，腹腔感染15例，癌癥8例，糖尿病5例，外傷3例，中樞神經系統感染1例。54例死亡，28例存活。死亡組及存活組患者臨床基本資料在性別、年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，但死亡組APSCHEⅡ及SOFA均比存活組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

本研究中，干預后觀察組吞咽功能優于對照組（P＜0.05），說明基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案運用于該類患者可以提高患者吞咽功能。可能的原因是一方面該方式在常規吞咽功能訓練基礎上對患者的吞咽功能進行詳細的評估，可以篩選出適合患者的經口食物，不僅增強了神經的興奮性，訓練了神經支配能力，還可防止咀嚼肌萎縮，提高吞咽反射，促進吞咽功能恢復[10]。另一方面個體化進食方案是在保證患者安全的前提下，攝入食物可達25 ～35 kcal/（kg·d），該進食量可充分滿足患者每日所需營養，改善營養不良狀況，進而促進吞咽功能的恢復，這與胡燕等[11]在個體化飲食方案在胃癌術后患者中的應用效果研究的結果一致。

喉癌患者因為喉結構改變，失去了原有的協調性和控制性，食物質地越稀流速越快，越不受控制，容易發生嗆咳、誤吸及吸入性肺炎等并發癥[12]。本研究中，觀察組并發癥發生率（11.43%）低于對照組（39.39%）（P＜0.05），說明基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案可以降低并發癥發生率。可能的原因是該方案可使護理人員充分掌握患者的吞咽狀況，因此在選擇食物時使得食物的黏稠度和體積與患者情況更加吻合，有利于患者控制，進而降低嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的發生率。另外，對患者的吞咽功能動態評估，可及時調整患者的進食方案，進一步減少并發癥的發生。

綜上所述，基于吞咽-攝食評估的個體化進食方案可以改善喉癌患者的營養狀況，調節吞咽功能，并降低并發癥發生率。