上皮樣血管內皮瘤MRI表現

劉 潔，王森巖，李淑健，高雪梅，程敬亮*

(1.鄭州大學第一附屬醫院磁共振科，2.肝膽外科，河南 鄭州 450052)

上皮樣血管內皮瘤(epithelioid hemangioendo-thelioma, EHE)是起源于血管內皮細胞或內皮前細胞的少見腫瘤，其生物學行為介于血管瘤與血管肉瘤之間；好發于中青年女性，常累及肝、肺、骨等實質器官，但臨床表現缺乏特異性[1]而易誤診。本研究回顧性分析EHE的MRI表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月—2020年12月鄭州大學第一附屬醫院經病理證實的23例EHE，男8例、女15例，年齡11～86歲，平均(48.4±22.9)歲；8例骨EHE(腰骶椎3例、骨盆骨2例、肱骨近端1例、股骨遠端1例、胸骨1例)臨床表現為病變部位疼痛；8例肝臟EHE中，5例表現為腹痛，3例無癥狀于體檢時發現；3例皮膚或肌肉軟組織EHE中，1例病灶位于右側頜面部、顳部及頸部者表現為頜面部腫脹、麻木，1例病灶位于左側腘窩者雙手及左側下肢麻木、足下垂，1例病灶位于左側腰大肌及髂腰肌者訴腰痛；2例顱內EHE， 1例左側肢體乏力、1例頭痛；1例鼻腔EHE表現為右鼻腔間斷出血伴頭痛；1例心血管EHE表現為間斷胸悶、顏面水腫。23例均接受病灶部位MR平掃，其中21例接受增強MR掃描。

表1 不同部位EHE MR掃描參數(ms)

圖1 患者女，42歲，骶骨EHE A.骶椎平掃T1WI示S2～4團塊狀低信號，內見小片狀高信號(箭)； B.骶椎平掃T2WI示病灶呈混雜信號，中心見小片狀低信號，病灶邊緣見低信號環(箭)

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T、Skyra、Prisma 3.0T或GE Discovery MR750 3.0T或Philips Achieva、Ingenia 3.0T MR掃描儀，根據掃描部位選用標準頭頸聯合、脊柱或體部線圈。囑患者仰臥，先采集平掃T1WI、T2WI、彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI，b=0、1 000 s/mm2)及脂肪抑制T2WI，具體掃描參數見表1；之后應用高壓注射器經外周靜脈以流率2.5 ml/s團注釓噴酸葡胺Gd-DTPA對比劑(0.2 mmol/kg體質量)，并以等量生理鹽水等速沖管，采集增強T1WI，參數同平掃。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上MRI診斷經驗的主治醫師共同閱片，觀察病灶部位、數目及其大小、形態、邊界、信號、強化方式及周圍組織情況，意見不同時經討論達成一致。

1.4 病理檢查 對23個手術切除標本行HE染色；22例行免疫組織化學染色，包括血小板-內皮細胞黏附分子-1(platelet-endothelial cell adhesion molecule-1, PECAM-1)/CD31、造血祖細胞抗原CD34(hematopoietic progenitor cell antigen CD34, CD34)、第八因子相關抗原(factor Ⅷ-related antigen, F-Ⅷ)、佛氏白血病病毒整合蛋白-1(Friend leukemia virus integration-1, FLI-1)、E-26(E-twenty-six, ETS)相關融合基因(ETS-related gene, ERG)及上皮細胞膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)。由1名具有10年以上病理診斷經驗的副主任醫師審讀所有病理切片。

2 結果

2.1 MRI表現 23例EHE中，15例病灶單發、8例多發；多發病灶MRI表現相似，故以例數進行統計分析。

8例骨EHE中，6例位于中軸骨、2例位于四肢骨，7例病灶單發、1例多發，累及骶骨、髂骨、恥骨、坐骨及雙側髖臼；6例病灶突破骨皮質并形成軟組織腫塊；病灶最大徑34～117 mm，中位最大徑58.5 mm；8例T1WI均呈低信號；T2WI 3例呈混雜信號、3例高信號、2例等信號，其中7例病灶邊緣見低信號環(圖1)；8例DWI均呈高信號；7例接受增強掃描，病灶均呈明顯不均勻強化。

8例肝臟EHE中，1例單發、7例多發(6～36個)，最大徑20～85 mm，中位最大徑31 mm；6例病灶沿肝包膜分布，其中4例見“包膜凹陷征”(圖2A)；5例局部融合成團；8例T1WI均呈低信號、T2WI均呈混雜高信號，中心見T1WI更低、T2WI更高信號區，其中7例可見“靶征”(圖2A)；DWI上病灶呈環狀、結節狀高信號；8例均接受增強掃描，病灶均呈輕度不均勻強化，延遲期持續強化，其中4例見“棒棒糖征”(圖2B)、3例見“瘤內血管征”(圖2C)。

3例皮膚或肌肉軟組織EHE，1例單發、2例病灶多發(3～5個)；病灶最大徑分別為46、54及86 mm；T1WI 2例病灶呈低信號、1例呈混雜信號；T2WI 3例均為混雜信號，其中2例病灶內部或邊緣見流空血管；DWI 3例均呈稍高信號。2例接受增強掃描，病灶呈明顯不均勻強化。2例病灶內見鈣化，其中1例與周圍血管相鄰、內見少量出血(圖3)，另1例包繞鄰近血管。

2例顱內EHE均為腦實質外單發病灶，最大徑分別為55、79 mm；T1WI呈等、低信號，T2WI均為混雜信號，內見流空血管(圖4A)，其中1例病灶周圍見水腫帶(圖4A)；DWI均呈等信號。2例均接受增強掃描，病灶均呈明顯不均勻強化(圖4B)。

1例鼻腔單發EHE呈T1WI低信號、T2WI混雜信號，內見鈣化及出血區；DWI輕度彌散受限呈稍高信號；增強后明顯不均勻強化。

1例心血管單發EHE病灶表現為上腔靜脈至右心房團塊狀異常信號，上下徑約65 mm，呈T1WI等、T2WI混雜低信號，內見斑片狀鈣化；增強后輕度不均勻強化。

2.2 病理檢查 HE染色示EHE具有上皮樣或組織細胞樣形態，瘤細胞呈巢狀、條索狀排列于黏液樣或玻璃樣變性間質中，內含原始血管腔或空泡形成(圖4)，細胞質豐富，嗜伊紅染色，核偏位，核仁不明顯，少見核分裂象。22例接受免疫組織化學檢查，其中FLI-1、CD31、F-Ⅷ、CD34、ERG及EMA陽性者分別為21、20、20、19、19及15例。

圖2 患者女，52歲，肝臟EHE A.上腹脂肪抑制T2WI示肝內多發結節狀高信號病灶，中心見更高信號，呈“靶征”，部分病灶鄰近包膜使之向內凹陷，呈“包膜凹陷征”(箭)； B、C.不同層面腹部增強T1WI示病灶呈環形強化，邊緣與周圍血管相連，呈“棒棒糖征”(B，箭)，部分病灶內見小血管穿行，呈“瘤內血管征”(C，箭)

圖3 患者女，66歲，腘窩軟組織EHE A.左膝關節矢狀位T1WI示左側腘窩低信號病灶，內見小片狀更低信號(箭)； B.左膝關節脂肪抑制軸位T2WI示病灶呈高/低混雜信號，內見低信號分隔，另見少量出血(長箭)，邊緣見流空血管(短箭)； C.左膝關節增強軸位T1WI示病變邊緣明顯強化，內部分隔可見強化(箭)

圖4 患者女，59歲，右側額部EHE A.頭部T2WI示右側額部大腦鐮旁團塊狀高/低混雜信號，邊緣見流空血管(箭)； B.頭部增強T1WI示病灶呈明顯不均勻強化； C.病理圖(HE，×100)示上皮樣瘤細胞呈不規則排列，間質見多個透明空泡

3 討論

EHE是少見的低度惡性血管源性腫瘤，病因未明，可能與創傷、輻射及激素水平有關[2]。JANG等[1]報道，EHE的平均發病年齡為43歲，女性多于男性；本研究結果與之相近。本病好發于肝、肺、骨等實質器官[3]；其生物學行為以周圍浸潤為主，易復發，轉移率約2.7%[4]。EHE臨床表現以病灶局部疼痛為主，約25%患者可無明顯癥狀[3]。

骨EHE多見于四肢骨，其次為中軸骨、鎖骨和肋骨，50%～64%病例可見多發病灶[3]。MRI表現多呈T1WI等或低信號，T2WI等、高或混雜信號，增強后病灶不均勻強化；較小病灶邊界清晰，較大者可穿通骨皮質向周圍浸潤[5]。本組7例骨EHE病灶邊緣見T2WI低信號環，考慮與骨質硬化或含鐵血黃素沉積有關[1]；7例病灶強化不均，可能腫瘤存在間質變性[6]；6例病灶突破骨皮質形成軟組織腫塊，且多沿血管分布，與EHE侵襲性生長和血管起源的特征相符[1]。鑒別診斷：①骨巨細胞瘤，多邊界清晰，病灶邊緣無低信號環，CT可見骨性包殼和纖細骨嵴；②骨轉移癌，有原發腫瘤病史，多累及中軸骨，病灶大小不一，邊界模糊。

肝臟EHE早期為單發或多發結節型，進展期可互相融合，MRI表現具有一定特征性[7]：①“包膜凹陷征”，病灶主要沿包膜分布，外周細胞生長迅速，中心區囊變、壞死后纖維組織增生，并牽拉鄰近包膜而形成；②“靶征”，即病灶呈T1WI低信號、T2WI高信號，內見T1WI更低、T2WI更高信號區，與中心區透明樣變性有關；③“棒棒糖征”，即未受累的血管止于環形強化的病灶邊緣，反映EHE的血管源性；④“瘤內血管征”，即病灶內見血管穿行，這是由于EHE侵犯周圍血管以包繞為主，早期血管未完全閉塞，故可見小分支穿行其中。本組8例肝EHE中，7例見“靶征”、4例見“包膜凹陷征”，增強掃描4例見“棒棒糖征”、3例見“瘤內血管征”，提示病灶分布、信號特征及其與血管的關系有助于診斷。鑒別診斷：①肝血管瘤，信號均勻，T2WI可見“燈泡征”；②肝癌，增強掃描呈“快進快出”模式，不同于EHE的漸進性持續強化。

顱內EHE較罕見，可位于腦實質內或外，MRI表現多樣[8]，可呈T1WI等、低或混雜信號，T2WI等、高或混雜信號，DWI多無彌散受限。本組2例病灶均位于腦實質外，T2WI見流空血管，與EHE血管起源的屬性相符；DWI未見彌散受限，推測與腫瘤組織間隙疏松或細胞成分較少有關。鑒別診斷：①腦膜瘤，典型者增強掃描可見“硬膜尾征”；②血管周細胞瘤，病灶較EHE小，易囊變、壞死，較大者可見流空血管。

皮膚或肌肉組織、鼻腔及心血管等軟組織起源EHE多邊界模糊，生長緩慢并侵犯周圍組織，T1WI呈等或低信號，T2WI呈等、低或高信號，常伴鈣化或出血；增強后顯著強化[9]。本組5例軟組織起源EHE中，4例內見鈣化，考慮與存在破骨細胞樣巨細胞、靜脈石或腫瘤退變有關。文獻[1]報道，軟組織EHE常沿血管分布，本組2例病灶內部或邊緣可見流空血管，表明腫瘤與起源血管關系密切。鑒別診斷：①轉移癌，有原發腫瘤史，病灶生長迅速、侵襲性強，MRI表現多樣，常伴相鄰骨質破壞；②血管瘤，病灶邊界清晰，T2WI呈特征性條帶狀、匍匐狀高信號，CT可見特征性靜脈石。

病理學上，光鏡下EHE以增生的血管腔內襯呈釘突樣凸起的上皮樣血管內皮細胞為較具特征性的表現[10]；免疫組織化學檢查中，EHE瘤細胞對CD31、CD34、F-Ⅷ具有較高敏感度和反應強度[6]。既往研究[11]表明，EHE存在t(1；3)(p36；q23-25)染色體平衡異位，形成融合基因WWTR1-CAMTA1和YAP1-TFE3，可據此與其他軟組織腫瘤相鑒別。

綜上，EHE的MRI表現具有一定特征性，結合臨床有助于診斷，最終確診需依賴病理學檢查。但本研究樣本量較小且分布不均，有待累積病例進一步完善。