易損頸動脈斑塊影像學征象及其與缺血性卒中的關系

易榮琦，李 挺，顧 敏，李 康*

(1.川北醫學院影像醫學與核醫學系，四川 南充 637007；2.中國科學院大學重慶醫院放射科，重慶 400010)

卒中是全球范圍內導致死亡和殘疾的高發疾病[1]，約20%～30%缺血性卒中可歸因于頸動脈粥樣硬化斑塊破裂所致動脈栓塞[2]。傳統上主要基于管腔狹窄程度進行頸動脈斑塊相關性卒中風險分層和治療決策[3-4]，而越來越多的證據表明易損頸動脈斑塊與卒中發生有關[5]。影像學技術的進步使得表征和常規檢測頸動脈斑塊成為可能，各種成像技術檢出的易損斑塊特征均與卒中風險增加相關，為預測卒中事件的標記物[5-6]。本文對易損頸動脈斑塊的影像學征象及其與缺血性卒中關系的研究進展進行綜述。

1 頸動脈成像無創檢測易損頸動脈斑塊

MRI、CT血管造影(CT angiography, CTA)及超聲等均為無創頸動脈成像技術，不僅可非侵入性評估頸動脈狹窄程度，還能表征頸動脈斑塊成分及其結構的具體細節。MRI因具有優越的軟組織分辨率和多序列成像等特點而廣泛用于評估頸動脈斑塊。CTA軟組織分辨率雖不及MRI，但良好的空間分辨率及強大的后處理技術使其不僅能提供管腔狹窄相關信息，還能檢出與斑塊易損性相關的各種重要特征，并快速獲得圖像用于緊急診治。超聲價格低廉，可重復性強，可提供有關頸動脈斑塊的位置、范圍及血流動力學、斑塊結構和血管壁特征等的可靠信息，常為評估頸動脈斑塊的首選影像學方法。聯合應用各種成像技術可實現優勢互補，更全面地評估頸動脈斑塊。

2 易損頸動脈斑塊的影像學征象及其與缺血性卒中的關系

頸動脈斑塊的影像學征象與斑塊易損性及卒中事件有關。與高卒中風險相關的易損頸動脈斑塊影像學 主要表現包括斑塊內出血(intraplaque hemorrhage, IPH)[7]、富含脂質的壞死核心(lipid-rich necrotic core, LRNC)[8]、薄或破裂的纖維帽(thinned/ruptured fibrous cap, TRFC)[9]、鈣化[10]、斑塊表面不規則[11]或潰瘍[12]、斑塊厚度[13]及體積增大[14]。

2.1 IPH IPH是易損斑塊最重要的影像學特征，可致LRNC擴大、加速頸動脈斑塊進展[15]，且與頸動脈斑塊最大剪應力增高有關：最大剪應力過高可致斑塊機械負荷增大而使斑塊破裂，繼而引發后續卒中事件[16]。頸動脈斑塊IPH與斑塊同側急性卒中獨立相關，是卒中風險的預測指標[17]。一篇包含8項研究、689例頸動脈斑塊患者的薈萃分析[7]結果表明，頸動脈斑塊IPH與同側卒中事件的風險比(hazard ratio, HR)為5.69，年發生卒中事件的總比例為17.71%。

頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy， CEA)術后組織病理學分析結果顯示，相比術前經MRI診斷的無癥狀頸動脈斑塊患者，在有癥狀者中更易檢出IPH，提示IPH是無癥狀頸動脈斑塊患者卒中風險的預測指標[18]?？寡ㄖ委煏r間和給藥劑量與IPH出現頻率呈正相關，可能影響臨床卒中治療決策[19]。

MRI檢測、評估IPH的特異度和敏感度均較高[20]，常用序列包括T1W、質子密度加權及時間飛躍法MR血管成像等，可將IPH分為新鮮、近期和陳舊3種亞型。有學者[21]發現新鮮IPH的絕對體積與纖維帽破裂顯著相關[HR=1.735，95%CI(1.127,2.670)]；但目前相關研究較少，針對IPH亞型與卒中風險的相關性還需更多大型臨床研究加以評估。超聲檢測IPH的敏感度和特異度均較低。既往研究[22]表明，CTA可根據CT值區分IPH與LRNC，25 HU可能是最佳閾值，但臨床實踐發現不同成分斑塊之間CT值存在較多重疊，使其臨床應用價值有限。

2.2 LRNC和TRFC LRNC和TRFC均為易損斑塊的危險因素。LRNC是由膽固醇晶體和凋亡細胞的壞死碎片組成的異質組織，纖維帽則是分隔斑塊核心與動脈腔的一層纖維結締組織[23]。LRNC和TRFC是預測雙側頸動脈斑塊患者發生卒中及復發卒中的有效指標。一項納入97例中重度頸動脈狹窄(狹窄率50%～99%)患者的橫斷面研究[24]結果顯示，LRNC與患側發生卒中事件顯著相關。DENG等[8]發現LRNC可用于預測缺血性卒中復發風險[HR=5.7，95%CI(2.4,13.5)]。MRI是檢測LRNC的首選影像學技術，并可用于鑒別LRNC與IPH。CTA亦可根據CT值識別脂質，但LRNC與IPH的CT值相近，尤其是較小的LRNC，使CTA較難鑒別[25]。由于LRNC與IPH均表現為低回聲，超聲亦非檢測LRNC的可靠方法。MRI可定量檢測頸動脈斑塊中的LRNC，檢測效能與組織病理學相當，有助于預測斑塊破裂風險[26]。

TRFC為易損斑塊的主要征象。既往研究[9]結果顯示，95%有癥狀頸動脈斑塊患者和48%無癥狀患者存在纖維帽變薄，有癥狀頸動脈斑塊患者出現TRFC的概率明顯更高，且TRFC與頸動脈斑塊患者發生卒中事件相關。MRI是檢測TRFC的首選影像學方法，使用釓對比劑進行增強掃描可獲取更準確的TRFC表征[15]。

2.3 鈣化 既往研究[10]認為存在鈣化提示斑塊穩定；鈣化可抑制纖維帽炎癥反應，提高斑塊的機械穩定性。CTA是檢測和評估斑塊鈣化的有效手段。一項包含16項研究的薈萃分析[27]結果表明，CTA所示頸動脈鈣化斑塊與腦血管缺血事件發生率呈負相關。另一方面，頸動脈鈣化類型、位置、數量等影響斑塊穩定性，淺表鈣化和多發鈣化均與斑塊IPH獨立相關[28]。此外，淺表鈣化可顯著提高集中在斑塊表面的局部應力，使周圍新生血管易破裂而導致栓塞，故淺表鈣化及多發性鈣化均與斑塊不穩定性相關，使鈣化亦為斑塊不穩定性的危險因素[29]。

2.4 斑塊表面不規則或潰瘍 頸動脈斑塊表面形態可分為光滑、不規則及潰瘍，表面不規則和潰瘍被認為是易損頸動脈斑塊的特征。表面不規則斑塊是導致血流異常的重要潛在原因，斑塊破裂、微血栓形成可顯著促進腦缺血事件發生。頸動脈斑塊表面不規則為卒中事件的獨立預測因子[11]。

頸動脈斑塊表面潰瘍亦為其易損的高危特征，潰瘍增加血栓栓塞事件發生概率。一項納入2 883支頸動脈的研究[12]結果顯示，頸動脈斑塊表面存在潰瘍使卒中發生概率增加2.2倍。此外，斑塊潰瘍還與斑塊IPH和LRNC有關[30]。對擬接受CEA的頸動脈斑塊患者，無論有無癥狀，術前評估潰瘍均有利于提高CEA預防卒中的效果，尤其是頸動脈斑塊潰瘍患者[31]。

2.5 斑塊厚度與體積 斑塊體積和厚度與斑塊易損性有關。MRI、CTA和超聲均能量化斑塊厚度和體積，其用于評估斑塊易損性的效能甚至優于狹窄程度[13]。無論頸動脈管腔狹窄程度如何，斑塊厚度增加均與腦血管缺血事件(包括隱源性卒中)發生有關[5]。相比無癥狀頸動脈斑塊患者，有癥狀者軟斑塊和總斑塊厚度值均明顯增大，軟斑塊厚度每增加1 mm，卒中或短暫性腦缺血發作概率增加2.7倍[32]。頸動脈斑塊體積年度進展與未來卒中事件發生相關[12]。LU等[14]隨訪觀察63例卒中同側頸動脈狹窄(30%～69%)患者，中位隨訪時間55個月，結果顯示頸動脈斑塊體積的年度進行性增加與缺血性卒中復發獨立相關[HR=1.14，95%CI(1.02,1.27)，P=0.019]；且調整其他相關危險因素后，斑塊體積進行性增加仍與卒中復發事件相關 [HR=1.19，95%CI(1.03,1.37)，P=0.022]。

3 小結與展望

MRI、CTA及超聲等無創頸動脈成像技術均可用于評估頸動脈斑塊易損性。頸動脈易損斑塊的主要影像學表現包括IPH、LRNC和TRFC、鈣化、表面不規則或潰瘍及厚度和體積改變等，識別上述改變有助于卒中風險分層、早期血運重建及實施更積極的藥物治療。對于上述改變與頸動脈斑塊易損性的關系及評估頸動脈斑塊易損性對預防缺血性卒的效能尚需開展大型臨床試驗加以進一步觀察。

關鍵詞

關鍵詞又稱主題詞，是位于摘要之后，在論文中起關鍵作用的、最能說明問題的、代表論文特征的名詞或詞組。它通常來自于題目，也可以從論文中挑選。一般每篇論文要求2～5個關鍵詞。每個關鍵詞都可以作為檢索論文的信息，若選擇不當，會影響他人的檢索效果。醫學上現在主要使用美國《醫學索引》(Index Medicus)的醫學主題詞表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作為規范，亦可參考中國醫學科學院情報研究所翻譯地英漢對照《醫學主題詞注釋字順表》。非主題詞表的關鍵詞為自由詞，只有必要時，才可排列于最后。有些新詞也可選用幾個直接相關的主題詞進行搭配。