兒童變應性支氣管肺曲霉菌病影像學研究進展

胡若暉，陸小霞

(1.華中科技大學同濟醫學院，湖北 武漢 430074；2.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院呼吸內科，湖北 武漢 430016)

變應性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)為慢性、反復發作的免疫介導性肺部疾病，主要由煙曲霉引起，其他如黃曲霉、黑曲霉及構巢曲霉等亦可致病；其臨床表現為慢性咳喘反復發作，影像學早期表現為反復出現的肺部浸潤影，可伴支氣管擴張。ABPA常見于哮喘或囊性纖維化(cystic fibrosis， CF)患者，歐美國家以后者為主[1-2]，在我國則更多見于哮喘患者[3]。我國兒童CF相關ABPA發病率較低，但其部分臨床、影像學及免疫學特征與CF重疊，導致診斷難度加大[4]。本文基于其發病機制及臨床表現對兒童ABPA肺部影像學研究進展進行綜述。

1 發病機制

空氣中曲霉菌無處不在，自然界中曲霉孢子濃度較高，尤其濕潤、溫暖氣候下或冬季室內；免疫功能亢進者吸入曲霉菌，機體對定植于支氣管內的曲霉菌抗原產生局部過敏性反應，即發生ABPA[4]。ABPA發病機制涉及多種免疫或炎癥反應，主要包括曲霉菌直接損害、宿主免疫反應及氣道炎癥，也可與遺傳因素相關。煙曲霉釋放變應原和蛋白酶，使支氣管分泌黏液增加，還可損害黏液纖毛清除功能，導致支氣管和細支氣管黏液嵌塞。此外，曲霉菌素還可抑制吞噬細胞活性，吸入后長期定植于并損傷氣道，使支氣管擴張。

宿主免疫反應和氣道炎癥多與CD4+T細胞相關，主要涉及Ⅰ型(IgE介導的速發型超敏反應)和Ⅲ型變態反應(主要由IgG介導的免疫復合物型超敏反應)。煙曲霉持續性刺激后產生IgG-煙曲霉抗體，煙曲霉分泌的溶蛋白酶可致支氣管和細支氣管黏液嵌塞，而支氣管壁和支氣管周圍組織中的炎性細胞浸潤則會造成肺浸潤、支氣管擴張及支氣管中心性非干酪性肉芽腫[5]。此外，遺傳因素主要與白細胞介素-4 Rα和/或酪氨酸蛋白激酶/信號傳導與轉錄激活因子通路基因突變有關，T細胞、B細胞、自然殺傷細胞和嗜酸性粒細胞對白細胞介素-4刺激敏感性升高，人白細胞抗原DR2、DR5、DR4及DR7均為易感因素[6]。

2 臨床表現

多數ABPA患者于兒童時期起病，常伴CF或哮喘，約96%的ABPA患者有哮喘病史。ABPA臨床癥狀與CF類似，最常見表現為慢性咳喘發作，其他癥狀包括胸膜炎、胸痛和血痰，還可出現低熱、消瘦及乏力等[7-8]，少數患者可無明顯癥狀。咳棕褐色黏液樣痰為ABPA特征性臨床表現，可見于約50%患者，檢測痰液發現真菌菌絲對臨床診斷具有重要意義。ABPA患者常合并中心性支氣管擴張，可伴不同程度咯血或痰中帶血；急性加重期可出現反復咳嗽、咳痰及喘息，甚至咳大量黃色黏液樣痰。一項納入22例CF相關ABPA患兒的研究[4]顯示，大部分患兒表現為咳嗽、咳痰和反復喘息，54.55%(12/22)患兒生長發育滯后，少數合并胰腺炎、肝大、脾大及脂肪瀉。

3 肺部影像學所見

3.1 X線 ABPA較典型胸部X線表現包括游走性浸潤影、均勻實變影、局限性肺不張及支氣管擴張合并“牙膏”樣、“樹枝”樣或“指套”樣陰影，尤以支氣管擴張伴黏液栓和肺部浸潤性病變最為常見[9]。游走性浸潤灶多位于中、上肺野，為多發、散在淡薄小片影，吸收較快，但易反復出現；均勻實變影常不伴葉間裂移位，多位于肺上、中葉，且從一側頻繁移位至另一側[9]；肺不張則更常見于右肺中葉、左肺上葉舌段及雙下葉基底段等位置較深、痰不易咳出處。胸片顯示哮喘患者存在一過性斑片影或指套征時，高度提示ABPA。X線胸片顯示支氣管黏液栓的敏感度約為50%，明顯低于CT[10-11]，多與肺部浸潤性病變可融合呈大片實變影有關，使其難以與細菌性肺炎相鑒別，同時掩蓋支氣管黏液栓。中心性支氣管擴張所致黏液栓則更為靠近肺門，易與肺血管影相混淆。

3.2 CT 高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)是ABPA的首選影像學檢查方法，多見肺上葉和中葉的中心性支氣管擴張，且其內可見黏液嵌塞，部分密度較高，發現密度高于脊柱旁骨骼肌(CT值≥70 HU)的局限性陰影多認為存在高密度黏液栓(high-attenuation mucus， HAM)，結合臨床癥狀、病史及實驗室檢查基本可診斷ABPA[12-13]。普通支氣管擴張多位于近胸膜側，其內黏液栓多為低密度。發現HAM提示ABPA或為支氣管擴張的潛在病因[14-15]。一項針對CF合并ABPA患者的CT研究[11]顯示，判斷HAM的最佳閾值為78 HU；對臨床疑診ABPA的CF患者，根據黏液密度進行判斷，或可提高影像學診斷HAM的準確率。另一方面，出現HAM也可能提示疾病加重，中心性支氣管擴張的黏液栓表型與臨床表現及預后密切相關[16]。LU等[17]根據黏液栓表型將存在中心性支氣管擴張的ABPA患者分為高黏液栓組和低黏液栓組，結果顯示高黏液栓組累及肺葉及肺段范圍更廣、肺功能降低程度更為明顯、復發率更高。AGARWAL等[18]也得出類似結論，即HAM及中心性支氣管擴張是預測ABPA頻繁復發的獨立因素，HAM可作為ABPA影像學分類的關鍵證據。

由于原發中心性支氣管擴張，曲霉菌繼發變態反應，擴張管腔內偶可見游離或固定的曲霉菌球，即“支氣管半月征”；此時曲霉球可隨體位變化而移動，增強CT中無明顯強化或僅輕度強化[12，19]。周嘉璇等[20]研究認為不同免疫狀態患者侵襲性肺曲霉病CT表現存在一定差異，但目前缺乏對不同免疫狀態下ABPA患兒的研究報道。ABPA其他CT特征性表現還包括“樹芽”征、點狀浸潤影及小葉中心結節等。

3.3 MRI 對ABPA患者需定期進行HRCT檢查，以評估療效和預后情況；除初診行CT或MRI外，還需每4～5年進行一次影像學檢查，以監測支氣管擴張進展，對兒童、孕婦帶來電離輻射暴露風險[21]。MRI可避免電離輻射，近年已逐漸成為部分慢性疾病的首選影像學檢查方式，多數情況下對于兒童患者是理想的成像方式[22-23]。ABPA的主要MRI表現包括肺部支氣管內沉積物呈T1WI高信號、T2渦輪自旋回波和T1梯度回聲成像可見結節及部分高信號病變內的低信號病灶，后者與CT顯示HAM區域相對應時更具診斷價值[22-23]。HAM由干燥的黏液與金屬鹽混合而成，沉積物MR T1WI呈高信號、T2WI呈低信號，即反轉黏液嵌塞信號(inverted mucoid impaction signal， IMUS)，用于判斷CF是否合并ABPA亦具有一定價值[24]。

SODHI等[25]觀察27例ABPA患兒的HRCT及MRI，對比分析其主要影像學表現，包括支氣管擴張、實變、結節影/信號及黏液嵌塞，發現其顯示的各征象幾乎完全一致。DOURNES等[22]觀察18例CF合并ABPA患者的CT及MRI，其中17例見IMUS，診斷ABPA的敏感度為94.44%(17/18)，特異度達100%(18/18)，有助于與其他多菌炎癥相鑒別及調整治療方案。相比目前公認的影像學金標準——HRCT，MRI診斷ABPA敏感度和陰性預測值相對較低，診斷特異度基本一致，但具有無輻射和軟組織分辨率高等特點，隨著更大樣本研究及新的序列用于臨床，其診斷ABPA具有巨大潛力[26]；對已通過HRCT確診的ABPA患者，可考慮選用MRI進行隨診，以減少輻射暴露。隨著技術發展，彌散加權成像參數日趨規范，圖像質量明顯提高，其在胸部疾病中的應用價值已獲證實，為MRI用于胸部診斷提供了更廣闊的空間。

4 小結與展望

HRCT是ABPA的首選影像學檢查方法，HAM是ABPA的特異性CT表現。MRI診斷ABPA同樣具有重要價值。目前臨床診斷兒童ABPA仍有較高誤診、漏診率。了解ABPA的影像學表現，對早期識別、診斷ABPA、長期隨訪及改善患兒生活質量、延長其生命等均具有重要價值。