LCR、PVI與IVCrvi目標導向液體治療對單肺通氣老年全腔鏡食管癌根治術患者血流動力學的影響

趙繼波， 李媛莉， 夏登云， 孫曉佳， 張媛， 李福龍， 滕金亮

(河北北方學院附屬第一醫院1.麻醉科，2.危重癥醫學科，3.手術室，河北省張家口市 075000)

研究顯示，中國食管癌死亡率高居第二，嚴重威脅居民生命健康[1]，其最有效和最直接的治療手段是外科食管癌切除術。目前，由于全胸腔鏡術具有創傷小、出血量少等優點，逐漸得到廣泛重視[2]，但全腔鏡可增加胸腔內壓力及肺血管阻力，引起血流動力學波動，在單肺通氣術中進行有效的液體管理不僅可以維持組織灌注和供氧，還可以避免發生肺水腫等不良事件，對于改善預后具有重要作用[3-4]。因此，為尋找更準確有效的指標指導單肺通氣術中目標導向液體治療，本文在老年患者全腔鏡食管癌根治術單肺通氣時應用基于乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)、脈搏變異指數(pulse perfusion variance index，PVI)、下腔靜脈內徑呼吸變異指數(inferior vena cava diameter respiratory variation index，IVCrvi)的目標導向液體治療方案指導圍術期管理，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月在本院收治的106例擬行全腔鏡食管癌根治術的老年食管癌患者作為研究對象，年齡(58.96±13.23)歲，體質指數(body mass index，BMI)為(23.24±2.64)kg/m2，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級52例或Ⅱ級54例。將患者隨機均分為觀察組和對照組各53例，本研究經醫院倫理委員會批準(倫理號2021175)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=53)

1.2 病例入選與排除標準

納入標準：①確診為食管癌患者；②符合手術指征；未出現遠處轉移；③卡氏功能狀態評分>80分；④凝血功能正常；⑤患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①術前存在呼吸系統疾病；②術前接受放化療；③合并精神或神經系統疾病；④合并脈波指示劑連續心排血量監測(pulse index continuous cardiac output,PiCCO)導管置入禁忌證；⑤合并急性感染。

1.3 目標導向液體治療

兩組患者均予以全腔鏡食管癌根治術，手術開始時即開始單肺通氣直至胸腔手術結束。對照組給予常規液體治療[5]。觀察組采用目標導向液體治療。應用Massimo Radical 7監護儀持續監測PVI。術中應用GEM premier 5000全自動血氣分析儀檢測血乳酸值。LCR=(初始乳酸-復測乳酸)/初始乳酸×100%[6]。應用床旁彩色多普勒超聲記錄自主呼吸和正壓通氣時下腔靜脈內徑最大值和下腔靜脈內徑最小值，IVCrvi=(下腔靜脈內徑最大值-下腔靜脈內徑最小值)/下腔靜脈內徑最大值[7]。補液原則：當PVI<13.5%，LCR>50%且IVCrvi<30%,常規輸注0.9%氯化鈉注射液；當不滿足上述條件時則快速輸注琥珀酰明膠250 mL，輸注后如仍未達到上述標準，可重復輸注琥珀酰明膠3次，用量均250 mL。如輸注后出現平均動脈壓低于60 mmHg,心率大于100次/分的情況，則靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg。

比較兩組單肺通氣時間、術中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量以及藥物應用情況。

1.4 血流動力學指標觀察

記錄術前(T0)、單肺通氣前(T1)、單肺通氣15 min(T2)、單肺通氣1 h(T3)、單肺通氣結束時(T4)的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、每搏輸出量變異度(stroke output variation，SVV)和心臟指數(cardiac index，CI)。

1.5 肺功能指標及LCR、脈搏變異指數、IVCrvi觀察

記錄兩組患者術前和術后第2天肺功能參數第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，計算FEV1/FVC值。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組血流動力學指標及LCR、PVI、IVCrvi比較

兩組患者HR在各個時間點的差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組T2～T4時間點MAP、CI、SVV、LCR高于對照組，CVP、PVI、IVCrvi低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者術中血流動力學指標及LCR、PVI、IVCrvi比較(n=53)

2.2 兩組患者液體出入量及藥物使用情況

觀察組單肺通氣時間、晶體液用量、總輸液量、尿量、出血量及使用去氧腎上腺素占比低于對照組，膠體液用量明顯高于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者液體出入量及藥物使用情況(n=53)

2.3 兩組肺功能指標比較

兩組術前FEV1、FVC、FEV1/FVC差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組(表4)。

表4 兩組患者術前術后肺功能比較(n=53)

3 討 論

在全腔鏡食管癌根治切除手術時，為更好地暴露手術視野，單肺通氣這一特殊的通氣策略顯現出重要的臨床價值[8]。但由于老年食管癌患者機體功能退化，加之全腔鏡食管癌根治術時間長，創傷大，患者耐受性低，往往預后較差[9]。傳統液體治療過程中，液體用量已預先設定好，不同患者的需求很難得到滿足，可能導致發生組織器官灌注不足或器官功能損害等并發癥，而目標導向液體治療則是根據患者術中全身容量狀況以及血流動力學參數實時調整補液方法，實現個性化補液方案，這對確保組織器官灌注，穩定血流動力學，同時避免肺水腫，保證手術順利開展和改善患者預后[10]。但目前使用何種指標指導目標導向液體治療尚未獲得一致結論，故目標導向液體的管理有待進一步完善。

研究顯示，早期乳酸降低反映患者組織缺氧狀況的改善，利于降低病死率，液體治療之后LCR較低的患者，其預后往往優于LCR較高的患者[11]。PVI和IVCrvi可評估患者的液體反應性，具有無創、安全和診斷效能高等優點[12]。上述三種指標在膿毒癥患者的液體復蘇治療應用較多[13]，但在本領域應用較少，本文將LCR、PVI與IVCrvi聯合使用指導全腔鏡食管癌根治切除術單肺通氣的目標導向液體治療。結果顯示，與T0比較，對照組患者T2～T4 MAP、SVV和CI均顯著下降，而觀察組僅MAP有短暫波動。對照組采用的常規液體治療方案對患者血流動力學的穩定性有較大影響，而目標導向液體治療可動態反應組織容量，指導及時調整液體補充方案，準確快速增加血容量，改善循環功能，提高心臟指數。與常規液體治療方案比較，目標導向液體治療的患者術中晶體液用量、總輸液量、出血量和尿量減少，但處于正常范圍，提示在單肺通氣時應用LCR、PVI與IVCrvi指標指導液體治療可降低發生循環超負荷的風險。同時，本文術中應用去氧腎上腺素亦大幅度降低，提示基于上述三種指標的目標導向液體治療更能有效實現個體化液體治療，穩定血流動力學，避免頻繁使用藥物所引起的外周組織低灌注以及容量不足或容量過負荷引起的潛在并發癥。術后2天肺功能結果顯示，基于LCR、PVI與IVCrvi的目標導向液體治療可有效改善肺功能，這可能與保護肺組織灌注功能和降低術后肺水腫的發生風險，促進老年患者的術后康復有關。

綜上所述，LCR、PVI與IVCrvi水平能夠影響老年患者全腔鏡食管癌根治術單肺通氣中液體治療的反應性，以三者為目標導向的液體治療方案對穩定患者血流動力學有幫助，具有臨床應用價值。