椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統對單節段腰椎管狹窄癥患者脊柱穩定功能的影響

雷宜松， 劉安平， 楊俊忠， 易莉艷

(華中科技大學協和江南醫院 武漢市江夏區第一人民醫院骨科，湖北省武漢市 430200)

腰椎管狹窄是指因腰椎骨組織和周圍軟組織形態結構變化引起的脊神經壓迫性癥狀，多發于老年人，臨床表現為腰腿疼痛，部分患者可伴隨間歇性跛行，嚴重影響老年患者的生活質量。外傷、脊柱滑脫、椎管先天性發育異常和腰椎部位炎癥等因素均可造成腰椎管狹窄的發生[1]。目前腰椎管狹窄的治療多為保守治療，針灸、硬膜外激素封閉、加強鍛煉等治療手段能在一定程度上緩解病情，但針對部分保守治療無效的患者，手術治療成為其重要干預手段[2]。后路腰椎椎間融合手術(posterior lumbar interbody fusion surgery，PLIF)是臨床使用最為廣泛的手術治療措施，但對椎板和韌帶損傷較大，降低了脊柱的穩定性，還會加大脊髓損傷的風險[3]。因此，如何降低手術損傷，增強脊柱穩定功能成為臨床研究的方向。本研究采用椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療單節段腰椎管狹窄癥，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年5月本院收治的單節段腰椎管狹窄患者78例，其中行PLIF者42例為對照組，行椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療者36例為觀察組。對照組男20例，女22例，年齡(60.21±5.52)歲；觀察組男19例，女17例，年齡(60.76±5.75)歲。兩組一般資料差異無顯著性(P>0.05)。納入標準：①符合單節段腰椎管狹窄診斷標準[4]；②保守治療3個月以上且療效不佳；③符合手術指征。排除標準：①脊柱嚴重側凸、畸形；②雙側椎間孔狹窄；③嚴重骨質疏松；④因放射治療導致病變節段粘連。

1.2 手術方法

對照組行傳統PLIF術治療[5]。全麻后取俯臥位，腹部懸空，X光機定位后沿后正中皮膚切開，剝離組織及筋膜。椎體開孔后雙側置定位針，待X光機確認進針位置準確后置入椎弓根螺釘，全椎板減壓，兩側1/2關節突保留。軟骨中板處理，自體骨放入椎間融合器和椎體間隙，安裝椎間融合器，加壓鎖死對接棒，確認位置合適后止血，引流縫合。

觀察組行椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療。手術入路與對照組相同，暴露病變處椎板及關節突后，于相鄰椎體兩側置入椎弓根螺釘，進行椎板減壓，除去增生韌帶后檢查神經根管是否完全松懈。減壓結束后采用超聲骨刀清除關節軟骨，將處理過后的自體骨置入關節突，加壓后安裝橫連接，充分止血，引流縫合。

1.3 療效觀察

兩組患者出院均保持1年隨訪。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、并發癥發生情況。術前、術后3天、術后3個月、術后6個月、術后12個月時采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)[6]評估兩組腰腿疼痛程度。以日本骨科協會治療評估分數(JOA)[7]和Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]比較兩組術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月的手術療效和脊柱穩定情況。術后12個月行X線檢查，根據Bridwell分級標準，比較兩組患者融合情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術指標、融合和并發癥的比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、引流量、臥床時間、住院時間均低于對照組(P<0.05；表1)。兩組患者融合率比較差異無顯著性(P>0.05)。觀察組術后硬膜囊撕裂、譫妄癥、其他并發癥各1例，對照組術后硬膜囊撕裂、切口液化、其他并發癥分別為3、1、1例，兩組并發癥發生率比較差異無顯著性(8.33%比11.90%，P>0.05)。

表1 兩組患者手術指標和融合情況的比較

2.2 兩組腰腿疼痛情況的比較

兩組術前VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組術后3天、3個月、6個月、12個月腰痛及腿痛VAS評分較術前均明顯下降(P<0.05)；觀察組術后3天、3個月腰痛VAS評分顯著低于同期對照組(P<0.05)；兩組患者不同時間點腿痛VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組患者腰、腿疼痛情況的比較 單位：分

2.3 兩組脊柱功能穩定性的比較

兩組患者術前JOA評分、ODI指數比較差異無顯著性(P>0.05)。術后3個月、6個月、12個月兩組患者JOA評分顯著高于術前，ODI指數顯著低于術前(P<0.05)，但兩組不同時間點JOA評分、ODI指數比較差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者脊柱功能穩定性的比較

3 討 論

腰椎管狹窄癥是中老年人常見的退行性神經功能障礙綜合征。隨著醫療水平的提升，腰椎管狹窄手術治療由單純改善椎管占位逐漸轉向患者脊柱生理功能恢復和生存質量提高。PLIF作為腰椎管狹窄手術治療的金標準，具有操作簡單、術野開闊、融合率高的特點。但PLIF術中需對兩側椎旁肌進行廣泛的牽引剝離，切除腰椎后方韌帶，部分患者還需要破壞雙側關節突內側緣骨質。椎旁肌是幫助脊柱維持穩定結構的重要肌群，由于肌束間無神經分支交聯，手術中長時間的剝離和牽引不僅會造成肌肉組織損傷，還會影響其神經支配[9]。韌帶和關節突內側骨質的剪除進一步破壞了腰椎的解剖結構，降低了生物力學性能，對脊柱的穩定功能造成不利影響[10]。椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療過程中保留雙側關節突關節和椎間盤組織，減少了神經根牽拉，不僅有利于手術節段腰椎的翻修，更降低了對脊柱穩定功能的影響[11]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、引流量、臥床時間、住院時間均顯著低于對照組，提示相比較于傳統PLIF術，椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療具有手術時間短、臥床時間短、出血量少、組織損傷小的顯著優勢。部分經傳統PLIF術治療的腰椎狹窄患者后期會出現頑固性腰痛，本研究對照組患者中1例腰痛，術后1年復查時腰痛VAS評分為3.92分，可能與腰部神經根損傷或腰椎穩定性降低有關。

本研究顯示，術后3天兩組患者腰腿疼痛評分即顯著低于術前，且隨著時間延長，疼痛評分進一步降低。術后1年復查時，兩組患者腰腿疼痛評分均保持較低水平，說明兩種手術方式均能有效改善患者腰腿疼痛，療效確切。觀察組患者術后3天和術后3個月腰部疼痛VAS評分顯著低于對照組，術后臥床時間較短，也間接證實了椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統對患者腰椎及其周圍軟組織損傷較小，使用椎弓根螺釘固定即刻穩定性好，術后恢復時間更短。

大范圍減壓和腰椎骨質結構破壞不僅會降低脊柱的穩定性，還有造成腰椎鄰近階段退變的風險。本研究使用JOA評分和ODI指數觀察術后不同時間段兩組患者脊柱功能的變化顯示，術后3個月兩組患者JOA評分顯著高于術前，ODI指數顯著低于術前，隨著時間的延長，JOA評分進一步升高，ODI指數持續降低，提示兩種治療方式術后患者脊柱功能穩定性較好，且兩組脊柱功能穩定性、融合率和并發癥差異不顯著。分析可能原因：①脊柱功能的退行性變化是一個長期作用的過程，本研究隨訪時間僅為1年，因而并未觀察到這種變化；②隨訪期間發現，腰椎手術后大部分患者日常堅持鍛煉，可能在一定程度上掩蓋了兩組腰椎功能的差異；③本次研究納入樣本量較少，后期期待進一步大樣本量研究。

綜上所述，椎板減壓關節突融合聯合釘棒系統治療腰椎狹窄具有較好的臨床療效，可顯著改善腰腿疼痛，保持脊柱功能的穩定性，具有組織創傷小，融合率高等優點。