盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效分析

劉星婭， 龍金晶， 曾凡英， 李思

(四川大學(xué)華西空港醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川省成都市 610200)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)在婦產(chǎn)科較為多見，主要癥狀為大笑、噴嚏時(shí)出現(xiàn)無法自我控制的尿液漏出，多采用生物反饋、電刺激療法等盆底康復(fù)治療手段[1]。腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA)也屬于婦產(chǎn)科常見病癥，其發(fā)病原因與妊娠、剖宮產(chǎn)等因素密切相關(guān)[2]。大部分DRA患者無需特殊治療，可自行恢復(fù)，但少數(shù)患者需要經(jīng)過治療，臨床上主要以DRA電刺激等物理療法為主。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于DRA電刺激治療DRA的報(bào)道較多，缺少對(duì)SUI的重視，也鮮少有關(guān)于對(duì)SUI療效的相關(guān)報(bào)道。為驗(yàn)證盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療對(duì)SUI的療效，本研究對(duì)產(chǎn)后DRA合并SUI患者進(jìn)行盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月—2020年3月合并DRA的產(chǎn)后SUI患者400例，隨機(jī)均分為對(duì)照組和聯(lián)合組各200例。對(duì)照組年齡(29.31±4.68)歲，初產(chǎn)婦124例，經(jīng)產(chǎn)婦76例；新生兒體質(zhì)量(3.34±0.35)kg，新生兒體質(zhì)指數(shù)(22.52±1.20)kg/m2。聯(lián)合組年齡(29.23±4.76)歲，初產(chǎn)婦119例，經(jīng)產(chǎn)婦81例；新生兒體質(zhì)量(3.33±0.37)kg，新生兒體質(zhì)指數(shù)(22.71±1.29)kg/m2。兩組一般資料差異無顯著性(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；均經(jīng)陰道分娩；分娩總次數(shù)≤2次；1 h尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性；腹直肌內(nèi)側(cè)緣距離達(dá)2橫指以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2；子宮脫垂；新生兒體質(zhì)量≥4 kg；泌尿系統(tǒng)或急性生殖器感染；腎臟疾病；既往盆腔手術(shù)史；過敏；心臟起搏器植入；慢性咳嗽>1個(gè)月或長(zhǎng)期便秘等長(zhǎng)期腹壓增加；精神心理障礙不能配合檢查及治療。

1.2 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行盆底康復(fù)治療。①盆底電刺激療法：膀胱排空，取截石位，對(duì)治療儀探頭進(jìn)行常規(guī)消毒，涂抹導(dǎo)電膏輕輕置入陰道內(nèi)，電流從0 mA開始，逐漸增加強(qiáng)度，當(dāng)患者盆底肌肉有跳動(dòng)收縮但無疼痛時(shí)停止增加電流強(qiáng)度；②生物反饋治療：應(yīng)用陰道內(nèi)測(cè)壓裝置進(jìn)行陰道收縮力的測(cè)定，在視覺信號(hào)或模擬聲音的提示下測(cè)定盆底肌肉狀況，識(shí)別肌肉群受損情況；生物反饋模塊根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，在不同場(chǎng)景反射下，要求患者根據(jù)提示進(jìn)行自主盆底肌肉收縮和放松鍛煉。盆底電刺激療法和生物反饋治療交替進(jìn)行，30 min/次，每星期2次，1個(gè)療程為10～15次。

聯(lián)合組進(jìn)行盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療。取仰臥位，左右腹直肌兩側(cè)貼電極片，正負(fù)電極一致；對(duì)腹部肌群進(jìn)行4個(gè)階段刺激，4個(gè)階段頻率與脈寬分別為30 Hz 200 μs、75 Hz 400 μs、4 Hz 300 μs、3 Hz 150 μs，25 min/次，隔天1次，1個(gè)療程需進(jìn)行10次。

1.3 盆底表面肌電分析儀檢測(cè)盆底肌功能狀態(tài)

于治療前后，采用盆底表面肌電分析儀檢測(cè)患者前靜息階段、快肌評(píng)估階段、10 s混合肌階段、60 s慢肌階段以及后靜息階段的波幅、變異性等相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)估患者盆底肌功能狀態(tài)。

1.4 女性性功能狀況的評(píng)估

于治療前后，采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)[3]評(píng)估量表對(duì)患者性功能情況進(jìn)行評(píng)分。該量表有19個(gè)問題，分別隸屬于性高潮、性交痛、性欲望、性滿意度、主觀性喚起、陰道潤(rùn)滑性6個(gè)維度。每個(gè)維度最高分6分，F(xiàn)SFI總分36分，評(píng)分越高代表性功能狀況越好。

1.5 尿動(dòng)力學(xué)和尿失禁情況的評(píng)估

于治療前后，采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀檢測(cè)患者腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，ALPP)、功能性尿道長(zhǎng)度(functional urethral length，SFL)、最大尿道壓(maximal urethral pressure，MUP)、最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

于治療前后采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life，I-QOL)[4]進(jìn)行生活質(zhì)量自評(píng)，該量表共22個(gè)問題，分別隸屬于心理影響(9個(gè))、社會(huì)功能限制(5個(gè))、行為限制(8個(gè))3個(gè)維度。每個(gè)問題為1～5級(jí)，評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。I-QOL評(píng)分=(22個(gè)問題總分-22)/88×100，最高分100分。

1.6 DRA距離的測(cè)量

于治療前后測(cè)量DRA距離，患者取仰臥位，腳掌放平后彎曲雙膝成90°，通過觸診確認(rèn)左右側(cè)腹直肌內(nèi)邊緣與臍水平線的交點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離即為DRA距離，經(jīng)軟尺測(cè)量。

1.7 療效評(píng)價(jià)方法

治療后記錄72 h排尿情況。無尿失禁癥狀為治愈；72 h內(nèi)平均24 h漏尿次數(shù)降低30%～60%為有效；尿失禁無改善，72 h內(nèi)平均24 h漏尿次數(shù)降低少于30%為無效[5]。總有效率(%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后盆底肌功能狀態(tài)的比較

與治療前比較，治療后兩組前靜息階段、后靜息階段、10s混合肌階段和60 s慢肌階段的波幅、變異性和中值頻率均改善明顯(P<0.05)；快肌評(píng)估階段上升時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和變異性均明顯下降，最大值明顯上升(P<0.05；表1)。與對(duì)照組治療后比較，聯(lián)合組治療后前靜息階段波幅和中值頻率，快肌評(píng)估階段最大值、上升時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，10 s混合肌階段波幅和變異性，60 s慢肌階段波幅、變異性和后前10 s比值，以及后靜息階段波幅和中值頻率均有明顯改善(P<0.05；表1)。

表1 兩組治療前后盆底表面肌電評(píng)估(n=200)

2.2 兩組治療前后FSFI各維度評(píng)分比較

兩組治療前FSFI各維度評(píng)分比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后FSFI各維度評(píng)分較治療前明顯提升(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后提升幅度明顯大于對(duì)照組治療后(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后FSFI各維度評(píng)分比較(n=200) 單位：分

2.3 兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療前ALPP、SFL、MUP、Qmax比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后ALPP、SFL、MUP、Qmax較治療前明顯改善，且聯(lián)合組治療后改善程度明顯大于對(duì)照組治療后(P<0.05；表3)。

表3 兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、I-QOL評(píng)分和DRA距離的比較(n=200)

2.4 兩組治療前后I-QOL評(píng)分及DRA距離比較

兩組治療前I-QOL評(píng)分及DRA距離比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后I-QOL評(píng)分較治療前明顯提升，DRA距離較治療前明顯減少，且聯(lián)合組治療后改善程度大于對(duì)照組治療后(P<0.05；表3)。

2.5 兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組療效比較(n=200) 單位：例(%)

3 討 論

由于分娩導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)受損，加之妊娠期子宮增大導(dǎo)致盆底肌纖維牽拉過度，使得盆底組織呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，部分患者在咳嗽和大笑時(shí)出現(xiàn)不自覺漏尿現(xiàn)象，臨床將這種癥狀稱為SUI[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接近三分之一的產(chǎn)婦伴有產(chǎn)后SUI。DRA屬于盆底功能障礙性疾病，妊娠、巨大兒均可導(dǎo)致，對(duì)盆底功能的穩(wěn)定性有一定影響，且會(huì)造成髖部疼痛，從而加重或并發(fā)其他盆底功能障礙性疾病。大部分DRA患者于產(chǎn)后2個(gè)月后開始逐漸自然恢復(fù)，無需經(jīng)過專門治療，但約有30%DRA患者在產(chǎn)后12個(gè)月也未能得到自然恢復(fù)[7]，對(duì)患者產(chǎn)后生活質(zhì)量有較大影響。臨床上，DRA早期的治療一般采用低頻脈沖電刺激等物理治療手段進(jìn)行，而SUI早期治療主要以外科手術(shù)為主。但近年來，隨著人們對(duì)疾病認(rèn)知的加深，有研究提出，生物反饋、電刺激療法聯(lián)合家庭陰道啞鈴盆底肌鍛練有利于緩解產(chǎn)后輕中度SUI患者臨床癥狀[8-9]，在此結(jié)論支持下，非手術(shù)治療應(yīng)用也逐漸廣泛，但仍未有統(tǒng)一的治療方案。

本研究對(duì)盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療產(chǎn)后DRA合并SUI患者的臨床療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，治療后各階段聯(lián)合組盆底表面肌電相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組改善更為顯著，提示盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療可增強(qiáng)盆底肌肉放松能力、盆底快肌肌力、盆底快肌反應(yīng)速度、盆底慢肌肌力、盆底慢肌收縮穩(wěn)定性及盆底慢肌耐力，分析其原因可能是通過電流刺激肌肉，使盆底肌肉得到被動(dòng)訓(xùn)練有關(guān)[10]。在性功能方面，聯(lián)合組治療后FSFI各維度評(píng)分提升幅度明顯大于對(duì)照組，表明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療在緩解外陰痛與性交痛等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，更有利于改善患者性功能，提高患者性生活質(zhì)量[11]。經(jīng)治療后，聯(lián)合組尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)改善程度明顯大于對(duì)照組，I-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療有利于改善尿道括約肌功能，提高尿動(dòng)力，改善生活質(zhì)量，推測(cè)其與通過聯(lián)合電刺激治療后直接引起肌肉收縮，可調(diào)節(jié)和改善排尿狀態(tài)有關(guān)[12]。在比較DRA距離時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組DRA距離改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)治療后，聯(lián)合組癥狀改善更為顯著，分析其原因可能是通過聯(lián)合電刺激對(duì)肌群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練后，有助于脊柱恢復(fù)生理彎曲和骨盆傾斜度[13]。在治療有效率方面，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對(duì)照組，說明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療能夠提高治療有效率，臨床療效肯定?？梢?，盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療較只進(jìn)行盆底康復(fù)治療而言，在改善盆底肌功能、增加尿道括約肌穩(wěn)定性以及恢復(fù)DRA方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。但由于本研究對(duì)象選取較為理想，均為經(jīng)陰道分娩的患者，且年齡、新生兒體質(zhì)量等也有一定限制，所以存在一定局限性。在今后臨床研究中，可能需要針對(duì)其他類型患者展開研究，擬為臨床治療產(chǎn)后DRA合并SUI患者提供更多參考。

綜上所述，盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療應(yīng)用于產(chǎn)后DRA合并SUI患者，可以有效增強(qiáng)患者盆底肌功能和尿動(dòng)力，有利于患者DRA恢復(fù)以及性功能改善，從而提高患者生活質(zhì)量和治療有效率。