慢性硬膜下血腫雙孔與單孔鉆顱外引流術的治療效果對比

閆瑜波

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科醫生最常遇到的神經外科疾病之一。CSDH在老年人中較為為普遍，因此隨著人口老齡化，其有效的治療將變得越來越重要[1]。鉆孔引流術相比于傳統開顱血腫清除術更易于操作，且具有創口小、并發癥少，復發率低等優勢[2]。鉆孔引流術分為雙孔和單孔，不同研究報道對兩種手術治療效果存在一定爭議。Taussky等[3]研究認為雙孔鉆顱外引流術治療CSDH手術時間更短，復發率、并發癥發生率更低，且開孔數量是CSDH術后復發的獨立影響因素。張俊虎[4]研究認為單孔鉆顱外引流術患者手術時間更短、并發癥和治療效果更優。本研究分析澤州縣人民醫院CSDH患者手術治療情況，比較兩種手術應用治療效果差異，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月-2020年10月澤州縣人民醫院手術治療的CSDH患者65例，納入標準：均經顱腦CT或者顱腦MR檢查診斷為慢性硬膜下血腫。排除標準：顱內血管畸形、血液病或惡性腫瘤，合并嚴重心肝腎等器官功能障礙，臨床資料不全。根據術中顱骨鉆孔數量分為雙孔鉆顱外引流術組（35例）和單孔鉆顱外引流術組（30例）。雙孔鉆顱外引流術組年齡（68.55±7.62）歲；男20例，女15例；血腫量（62.33±10.51）ml。單孔鉆顱外引流術組年齡（66.97±8.33）歲；男19例，女11例；血腫量（64.12±12.33）ml。兩組年齡、性別、術前血腫量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用局部麻醉或全麻，單孔鉆顱外引流術組采用CT或磁共振確定血腫最厚處，做3～4 cm直切口，依次切開分離組織，選擇血腫最厚點鉆顱孔，使用電刀將硬膜及血腫外膜切開，引流管至血腫腔內，引流積血后，生理鹽水反復沖洗至清亮。雙孔鉆顱外引流術組在血腫前下方和后上方鉆顱孔，電刀將硬膜及血腫外膜切開切，各放置一引流管，引流后使用生理鹽水反復沖洗至清亮。

1.3 觀察指標及評價標準

收集所有患者住院時間、血腫量、手術時間，手術前后中國卒中量表（CSS）評分、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D），并發癥和復發情況。CSS評分納入意識、語言、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、面肌、水平凝視功能、手肌力8個項目，評分最高為45分，分數越高代表神經功能損傷越嚴重。術后并發癥主要包括顱內血腫、術后頭痛、術后感染、癲癇、顱內積氣等。CSDH復發：第1次鉆孔沖洗引流術后3個月內在原血腫部位再發血腫，并且將引起的癥狀和體征考慮在內，如偏癱、失語癥和意識下降等；根據術后3個月內隨訪時是否出現CSDH，將患者分為復發與未復發。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間手術時間和住院時間比較

雙孔鉆顱外引流術組手術時間為（62.33±10.59）min，住院時間為（7.52±1.66）d；單孔鉆顱外引流術組手術時間為（51.27±9.59）min，住院時間為（5.79±1.43）d；雙孔鉆顱外引流術組手術時間、住院時間長，差異均有統計學意義（t=4.386、4.462，P＜0.05）。

2.2 兩組術前、術后指標比較

兩組術前CSS評分、CRP、D-D比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后CSS評分、CRP、D-D比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；雙孔鉆顱外引流術術后CSS評分、D-D濃度低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；單孔鉆顱外引流術組內術后CSS評分、D-D濃度低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后CRP均低于本組術前，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術前、術后指標比較（±s）

表1 兩組術前、術后指標比較（±s）

組別 CSS評分（分）CRP（mg/L）術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值雙孔鉆顱外引流術（n=35） 32.47±9.58 13.62±3.27 2.247 ＜0.05 16.76±9.59 15.33±6.32 0.736 0.464單孔鉆顱外引流術（n=30） 33.68±10.52 14.11±2.46 2.157 ＜0.05 17.19±10.64 14.75±5.21 1.128 0.264 t值 0.485 0.673 0.171 0.399 P值 0.629 0.503 0.865 0.691

表1 （續）

2.3 兩組術后并發癥和復發情況

雙孔鉆顱外引流術組有并發癥11例，發生率31.43%，單孔鉆顱外引流術組并發癥3例，發生率10.00%，雙孔鉆顱外引流術組術后并發癥發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組各項并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。雙孔鉆顱外引流術組復發率20.00%，單孔鉆顱外引流術組復發率3.33%，雙孔鉆顱外引流術組復發率較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥和復發情況比較[例（%）]

3 討論

CSDH患者多為老年人群，且多有頭部外傷史[5]。手術治療適合于有神經系統癥狀的CSDH患者，現有的手術方法包括顱骨鉆孔、開顱和神經內鏡及血管介入等。顱骨鉆孔沖洗加引流是治療CSDH安全有效的方法，可快速清除血腫，降低顱內壓，解除腦疝，但不同的研究對顱骨鉆孔數量在CSDH治療效果方面存在一定爭議。劉曉斌等[6]研究認為改良雙孔引流治療CSDH有較好的治療效果。王天榮等[7]比較了雙孔引流和單孔引流對CSDH治療效果，發現單孔引流組并發癥、治愈效果更優，復發率無明顯差異。Han等[8]研究認為，單孔引流術后復發率顯著高于雙孔引流患者。本研究分析本院雙孔引流和單孔引流治療的CSDH患者，比較兩種手術治療效果、并發癥、復發率的差異，以期為CSDH的手術治療提供相關參考依據。

D-D來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，其升高意味著機體凝血和纖溶系統的雙重激活，是繼發性纖溶亢進的敏感指標，張春良等[9]通過檢測D-D，反映CSDH臨床治療效果。本研究發現，患者術后CSS評分、D-D均明顯低于術前，說明顱骨鉆孔治療均有一定的治療效果。以往研究表明，CSDH術后并發癥主要為癲癇、傷口感染、肺炎和腦出血，發生率為3%～28%，雙孔鉆顱與單孔鉆顱術后并發癥、死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）[10]。本研究發現單孔鉆顱組并發癥少于雙孔鉆顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），與Wan等[10]研究結果不符。理論上單孔鉆顱外引流治療創口較小、麻醉和手術時間短，相較于雙孔引流術后并發癥感染風險較小、醫療費用更低。但是實際上CSDH術后并發癥的發生可能與外科醫生手術技能、經驗水平及術后抗感染等因素均有關聯，因此導致不同研究結果之間存在一定差異。CSDH術后復發的機制目前尚未明確，以往文獻[11]報道，CSDH復發率為2.3%～38.7%，已報道的影響因素包括患者自身因素（年齡、性別、病史等）、病變相關因素（血腫位置、血腫量等）、手術方式（鉆孔引流、錐顱引流、血管介入等）、圍術期管理（顱內積氣、術后補液、引流時間等）和藥物治療因素[12-13]。Sale等[14]認為與單孔鉆顱相比，雙孔鉆顱可以更有效地清除血腫，降低復發率。本研究發現，單孔鉆顱外引流術患者手術時間較短，術后并發癥發生率和復發率明顯低于雙孔鉆顱外引流術患者，差異有統計學意義（P＜0.05），與王天榮等[7]結果相吻合，與Taussky等[3]研究結果有差異。血腫液中含有大量的血管活性細胞因子、炎癥介質和纖維蛋白因子，當術后引流液中纖溶因子濃度保持較高時，復發風險增加。手術治療CSDH的目標均為將血腫充分清除干凈，并沖洗血腫腔內纖維蛋白降解產物[15]。因此手術強調將血腫液盡量排出以防止術后復發[16]。使用單孔引流術手術時間短，引流速度慢，引流較為徹底，移位的腦組織亦可緩慢復位。雙孔引流術手術時間長，引流速度快，對引流速度控制欠佳，易發生顱內積氣，因此顱骨鉆孔數量的差異可能是引起復發和術后并發癥的重要因素。本研究樣本量較小，可能導致統計結果出現差異，且為回顧性分析，在樣本納入方面可能存在偏差，未進一步分析兩組間死亡率是否存在差異，以上不足之處有待后續擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，單孔、雙孔鉆顱外引流術治療CSDH均有良好的治療效果，且單孔鉆顱外引流術較雙孔鉆顱外引流術具有手術時間更短，創口小、復發率低、術后并發癥少等優點，可在臨床推廣應用。