三金通淋排石湯聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果

黃瑜 蔡潤東 李軍

腎結(jié)石為泌尿外科常見疾病之一，占泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率的35%～70%[1]。腎結(jié)石好發(fā)于青壯年男性群體，是發(fā)生于腎盂、腎盞與腎盂和輸尿管連接部位的結(jié)石，患者多以不同程度腰痛、尿急、尿頻、尿痛為主要臨床表現(xiàn)[2-3]。臨床治療腎結(jié)石方法較多，隨著近些年電子、光纖、激光等技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成為腎結(jié)石患者首選治療方法[4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)仍存在術(shù)后殘余結(jié)石無法短期排凈的問題[5]。如果殘余結(jié)石無法短期內(nèi)排凈則可能造成輸尿管再次堵塞，引發(fā)疼痛、感染等并發(fā)癥[6]。西醫(yī)針對此問題多讓患者飲水或下地活動來解決，但效果欠佳。有研究表示，結(jié)石術(shù)后輔助中藥湯劑不但可起到大量飲水促排石的效果，還可泄熱利水、通淋化石[7]。基于此，筆者設(shè)計了本研究探討三金通淋排石湯聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果，為腎結(jié)石的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市中醫(yī)院泌尿外科2020年5月-2021年5月收治的腎結(jié)石患者60例為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[8]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中石淋的診斷依據(jù)，（1）發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐，可伴有發(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷；（2）肉眼可見血尿，或小便有砂石排出；（3）尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞；（4）經(jīng)B超檢查或X線腹部平片、腎盂造影等可明確砂石部位。西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[9]《泌尿系結(jié)石診治指南解讀（一）》中診斷內(nèi)容：（1）明顯泌尿系結(jié)石臨床癥狀；（2）B超、尿路X線、靜脈尿路造影等檢查結(jié)果提示腎結(jié)石；（3）實(shí)驗(yàn)檢查排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥、完全性或不完全性腎小管性酸中毒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)臨床查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等明確確診為腎結(jié)石；擇期開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎盂結(jié)石、腎功能障礙、腎積水、高血壓等疾病；主要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病，無法耐受手術(shù)；合并精神病、溝通障礙、意識障礙等疾病；對本研究擬用藥物過敏或過敏性體質(zhì)；厭服中藥湯劑；處于妊娠期、哺乳期的婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡24～67歲，平均（43.77±5.25）歲；結(jié)石直徑 5～17 mm，平均（10.82±1.66）mm；結(jié)石部位：腎上盞11例，腎中盞13例，腎下盞6例。觀察組男19例，女11例；年齡26～65歲，平均（44.08±5.69）歲；結(jié)石直徑8～20 mm，平均（11.08±1.84）mm；結(jié)石部位：腎上盞10例，腎中盞12例，腎下盞8例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》倫理要求，患者知曉本研究方法，自愿參與且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

兩組均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，鈥激光治療機(jī)來自廣州市普東光電科技有限公司，型號：HZ-D，方法：術(shù)前1周行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入。患者全麻，取截石位，置入F9.8/8輸尿管硬鏡，取出留置的雙J管，輸尿管硬鏡順著斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管內(nèi)探查，探查結(jié)束退鏡留置斑馬導(dǎo)絲，記錄輸尿管擴(kuò)張鞘應(yīng)置入長度，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘，退出斑馬導(dǎo)絲與擴(kuò)張器，置入電子輸尿管軟鏡，探查結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石后經(jīng)操作通道插入200 μm鈥激光光纖，設(shè)定功率10 W，擊碎結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石直徑＜2 mm后通過套石籃、異物鉗、沖水引流等方式取石，術(shù)后留置F5雙J管2周，留置導(dǎo)尿3～5 d。對照組術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)，包括抗生素預(yù)防感染，囑咐患者每日飲水量應(yīng)＞2 500 ml，適量下床活動如步行、跳躍等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用三金通淋排石湯治療，組方：車前草配方顆粒1.5 g，雞內(nèi)金配方顆粒1 g，梔子配方顆粒1 g，滑石配方顆粒 0.5 g，金錢草配方顆粒 1 g，大黃配方顆粒 1 g，甘草配方顆粒0.5 g，萹蓄配方顆粒1 g，瞿麥配方顆粒0.5 g，燈芯草配方顆粒0.5 g，海金沙配方顆粒0.5 g，石韋配方顆粒 1 g，小通草配方顆粒 0.5 g，由本院中藥房提供并配置好單次劑量，早中晚各1次，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后2、4周結(jié)石殘余情況，術(shù)后首次排石時間、持續(xù)排石時間、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。（1）結(jié)石殘余情況：超聲、CT等影像學(xué)檢查提示結(jié)石陰影消失為排凈，殘石＞4 mm為殘留。（2）臨床療效：參考文獻(xiàn)[8]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中石淋的療效評定標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后4周進(jìn)行評價，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。治愈：結(jié)石排出，癥狀消失，X線片顯示結(jié)石陰影消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，X線片顯示結(jié)石縮小或部位下移；未愈：癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)石無變化。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括患側(cè)腰痛、感染、血尿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石殘余情況比較

兩組術(shù)后2周結(jié)石殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后4周觀察組結(jié)石殘留率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石殘余情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后首次排石時間、持續(xù)排石時間比較

觀察組術(shù)后首次排石時間早于對照組，持續(xù)排石時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后首次排石時間、持續(xù)排石時間比較[d，（±s）]

表2 兩組術(shù)后首次排石時間、持續(xù)排石時間比較[d，（±s）]

*與對照組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后首次排石時間 持續(xù)排石時間對照組（n=30） 1.46±0.33 15.25±2.09觀察組（n=30） 0.82±0.29* 12.71±1.44*

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，國外流行病學(xué)資料顯示，5%～10%的人在其一生中至少發(fā)生過1次泌尿系結(jié)石，我國泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，南方患病率高達(dá)5%～10%[10]。我國是世界范圍內(nèi)三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，近些年來發(fā)病率有升高趨勢。當(dāng)前臨床研究表明，結(jié)石的形成與年齡、性別、種族、工作、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)[11]。機(jī)體代謝異常、尿路感染、梗阻、異物、藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因[12]。西醫(yī)治療分為藥物治療與外科治療，藥物治療分為保守治療與排石、溶石治療，保守治療多采用抗感染、止痛、解痙類藥物；溶石治療適用于結(jié)石直徑＜0.6 cm且表面光滑與結(jié)石下無梗阻的情況。除純尿酸結(jié)石外，符合指征的腎結(jié)石患者均可采用外科治療，外科治療方法中傳統(tǒng)的開腹手術(shù)基本已不使用，僅部分需解剖重建患者適用，腹腔鏡取石雖具備優(yōu)勢，但基層醫(yī)院尚未完全普及。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是當(dāng)前處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石，特別是腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石的首選手段，是體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的有益補(bǔ)充[13]。然而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后仍存在不同程度殘石，若無法及時排出可能形成石街[14]。且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后直徑＞4 mm的結(jié)石可能在術(shù)后1年內(nèi)再次長大引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致再次手術(shù)。故輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后輔助其他有效手段促排石十分必要。

腎結(jié)石屬祖國醫(yī)學(xué)中“石淋”范疇，其主要病機(jī)在于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，灼燒津液，膀胱氣化無力，為熱所乘，久之成淋，尿中雜質(zhì)凝而成石，乃發(fā)病[15]。治療本病應(yīng)以通淋清熱、排石止痛為主。三金通淋排石湯中金錢草主通淋清熱、散瘀解毒；雞內(nèi)金主泄利；車前草、梔子、滑石涼血解毒、清熱瀉火、利尿通淋；大黃逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腸、涼血解毒；萹蓄、瞿麥、燈芯草、石韋、小通草利尿通淋；海金沙清利濕熱、通淋止痛；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥；諸藥合用共奏通淋清熱、排石利尿、緩急止痛之功。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4周觀察組結(jié)石殘留率低于對照組（P＜0.05），術(shù)后首次排石時間早于對照組，持續(xù)排石時間短于對照組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示三金通淋排石湯聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石效果顯著，可縮短術(shù)后首次排石時間與持續(xù)排石時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用與推廣。既往研究與本研究結(jié)果基本一致，證實(shí)了三金通淋排石湯聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石應(yīng)用效果[16]。三金通淋排石湯中金錢草現(xiàn)代藥理研究表明具有較強(qiáng)利尿效果，可促使尿量增加，促進(jìn)輸尿管蠕動頻率，從而達(dá)到排石目的[17]。海金沙提取物能夠顯著增加尿量排出與抑制草酸鈣結(jié)晶的產(chǎn)生，中斷結(jié)石形成途徑，降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險[18]。雞內(nèi)金提取物富含多種微量元素，可對結(jié)石生長節(jié)點(diǎn)、相關(guān)酶活性、堿性尿液產(chǎn)生影響達(dá)到抑制結(jié)石形成或達(dá)到溶石的目的[19]。石韋提取物能夠明顯促進(jìn)大鼠尿中草酸鈣結(jié)晶的排泄，減少結(jié)晶在腎臟內(nèi)堆積，減輕腎損傷，抑制腎結(jié)石的形成，此外還可減輕炎癥反應(yīng)[20]。本研究因單中心研究原因，所納入樣本量較小可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期可采用多中心研究方法，增加納入樣本量，增加客觀指標(biāo)如炎癥因子、腎功能等，進(jìn)一步驗(yàn)證三金通淋排石湯輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。

綜上所述，三金通淋排石湯聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石效果顯著，可縮短術(shù)后首次排石時間與持續(xù)排石時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用與推廣。