布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉聯合耳穴埋籽對混合痔患者術后疼痛及水腫的影響

李浩

痔瘡是臨床上的常見病、多發病，在20歲以上的成年人群中此疾病多發[1]。目前，對于痔瘡的治療方式有多種，但是手術治療是患者最為常見的選擇方式，經典和首選的手術為外剝內扎術[2]。但是術后肛門部位的疼痛及水腫成為困擾痔瘡術后患者的棘手問題，如果處理不當會加重排便困難、尿潴留等多種并發癥[3]。嚴重者會對傷口的愈合及手術質量帶來嚴重影響。臨床上可用于鎮痛的方式也多，如使用鎮痛藥物、手術中局部封閉、中藥內服外洗等，但單獨應用都有不同程度的問題，比如毒副作用較大、止痛效果不明顯、止痛時間不能持久等，因此還尚未出現一種公認的最佳止痛方案[4]。因此，本研究以中醫基礎理論為指導，將耳穴埋籽方式與鎮痛藥物（布比卡因+亞甲藍混合液）肛周封閉聯合用于混合痔術后患者中，利用埋籽的持續刺激作用，最大限度地發揮聯合應用的效果，以期為臨床應用提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年11月邳州市中醫院確診為混合痔并進行手術的102例患者。納入標準：均符合2006年版文獻[5]《痔臨床診治指南（2006版）》和文獻[6]《中醫病癥診斷療效標準》中有關混合痔的診斷標準；符合中醫和西醫中對混合痔的診斷標準；年齡≥18歲且≤65歲；均在同一麻醉方式狀態行外剝內扎術；對手術無禁忌；手術部位外形發育正常無畸形，無手術史；耳部外形正常。排除標準：慢性腹瀉及便秘；合并有惡性腫瘤；合并有代謝性疾病會對傷口的愈合造成影響；合并有其他肛門部病變如肛瘺、肛裂等；孕婦及哺乳期；耳部有明顯炎癥無法進行耳穴埋籽。以患者自愿選擇治療方式為原則，將其分為對照組與觀察組，每組51例。對照組中男29例，女22例；年齡18～64歲，平均（40.2±16.9）歲；Ⅱ度混合痔13例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔12例。觀察組中男28例，女23例；年齡18～65歲，平均（41.0±17.6）歲；Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔13例。兩組平均年齡、性別及疾病程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者資料均經本院醫學倫理學會同意且批準，患者對治療方式同意且簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組均在腰俞穴麻醉狀態下行外剝內扎術，會陰部常規消毒鋪巾，對肛門周圍局部及肛門口進行消毒，暴露內痔，從外痔外緣向肛管內作V型切口，剝離靜脈叢后提起游離外痔，鉗夾使得外痔切口處平整呈放射狀，縫合后雙重結扎，剪除部分殘端。術畢肛內置入凡士林油紗固定。對照組術后采用亞甲藍+滅菌注射用水混合液肛周封閉治療，沿切口皮下局部注射鎮痛藥物[1%亞甲藍（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020704，規格：2 ml∶20 mg）2.0 ml+ 滅菌注射用水 5.0 ml混合液]，抽取混合液后沿切口邊緣呈點狀進行注射，再往基底部位注射，深度為 2.0 mm，0.5 ml/次[7]。觀察組術后則采用布比卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 ml∶37.5 mg）+ 亞甲藍混合液（其中 0.5% 布比卡因5.0 ml+1%亞甲藍2.0 ml混合液）肛周封閉聯合耳穴埋籽治療，混合液肛周封閉注射方式與對照組操作步驟相同，耳穴埋籽為王不留行籽（亳州市弘寶堂商貿有限公司），主要穴位為直腸、肛門、交感、皮質下、腦、神門。患者臥位，核準穴位后對耳穴進行消毒，鑷子將粘有王不留行籽的膠布壓貼在相應穴位上，按壓貼于耳穴的王不留行籽，以患者出現酸、麻、脹、痛的感覺為治療的最佳，囑咐患者每日按揉雙側耳穴埋籽穴位3次，每次每個穴位按揉1 min，力量不宜過重，切勿將膠布弄濕，耳穴埋籽治療7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛程度：評價兩組術前，術后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度，以文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導原則》為依據，0分表示無疼痛；2分為輕度疼痛，對患者的日常生活不造成影響；4分為疼痛明顯，對日常生活造成影響，服用止痛藥物可緩解；6分為疼痛劇烈，嚴重影響日常生活，止痛藥物對疼痛緩解也不理想。（2）創面水腫程度：評價兩組術后 6、24 h，3、5、7 d 創面水腫程度，0 分表示創面無水腫；2分表示切口邊緣輕度水腫，但范圍≤1個點位；4分表示創面水腫明顯，范圍＞1個點位但≤2個點位；6分為創面水腫程度顯著，范圍＞2個點位，對創面引流造成影響。（3）不良反應：術后不良反應情況參照文獻[9]《實用外科學》進行評定，不良反應包括焦慮、心律失常、食欲減退、排便困難、睡眠障礙。焦慮自評量表（SAS）評分≥50分為焦慮癥狀；不想進餐或進餐量減少為食欲減退；排便頻率減少或者時間顯著延長為排便困難；入睡時間或者睡眠時間明顯縮短，或者較為容易驚醒為睡眠障礙；心電圖顯示心律有異常的為心律失常。

1.4 統計學處理

以SPSS 22.0統計學軟件將數據進行處理分析，計量資料以（±s）表示，采用組間t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

術前兩組疼痛程度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后 6、24 h，3、5、7 d 兩組疼痛程度均逐漸減輕，觀察組術后 6、24 h，3、5、7 d 疼痛程度評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術前 術后6 h 術后24 h 術后3 d 術后5 d 術后7 d對照組（n=51） 5.12±0.74 4.92±0.50 4.36±0.68 3.72±0.59 3.08±0.54 2.21±0.47觀察組（n=51） 5.13±0.71 4.01±0.47 3.28±0.42 2.68±0.20 2.14±0.37 1.37±0.21 t值 0.526 3.343 4.856 4.217 3.659 4.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組創面水腫程度比較

術后 6、24 h，3、5、7 d 兩組創面水腫程度逐漸得到好轉，評分逐漸降低，觀察組術后6、24 h，3、5、7 d 創面水腫程度評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創面水腫程度比較[分，（±s）]

表2 兩組創面水腫程度比較[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后24 h 術后3 d 術后5 d 術后7 d對照組（n=51） 4.20±0.56 3.90±0.50 3.24±0.29 2.78±0.32 2.26±0.40觀察組（n=51） 3.90±0.24 2.67±0.21 2.00±0.14 1.96±0.20 1.04±0.32 t值 2.246 3.265 2.269 3.145 3.358 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應比較

觀察組術后不良反應發生率為11.76%（6/51），低于對照組的35.29%（18/51），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯而產生部位團塊，又可以稱之為痔瘡、痔核、痔病等[10]。痔是肛腸科中比較常見的多發病和常見病，患者不分性別，任何年齡段均有可能發生，但是隨著年齡的增長痔的發病率呈現增加的趨勢，疾病高發的年齡段為45～65歲[11]。現代醫學中對于痔的形成原因有不同的意見，主要為靜脈叢曲張、肛墊下移、血管增生及肛管狹窄等學說[12]。痔可分為內痔、外痔和混合痔，混合痔是內痔靜脈叢和相應部位的外痔靜脈叢相互融合，臨床上主要表現為便血、脫出、肛門不適、疼痛。目前對于痔瘡的治療方式有一般治療、非手術治療和手術治療三種方式[13]，但是因為痔瘡發生后會對患者的日常生活造成嚴重的影響，且手術方式治療患者恢復的時間一般比較短，因此手術治療成為痔瘡發生后患者最主要的選擇治療手段。

雖然手術切除的療效較為顯著，但是缺點是手術的創面比較大，對齒狀線組織造成破壞，且術后殘留的痔體脫落時間超過7 d以上，愈合的時間比較長[14-15]。同時因為肛門部位的特殊生理結構及功能，傷口為開放性的傷口，因此術后隨之會伴隨有嚴重的疼痛、肛門水腫及其他不良反應。術后疼痛在祖國醫學中歸屬為“金瘡”“金傷”和“痛證”，《外科補藥》：“夫金瘡者，乃刀斧劍刃之所傷也，因此名曰金瘡”。《神農本草經》中也將術后疼痛稱之為“金瘡”。《內經》中則認為寒可致痛，病機以氣血為要。機體產生的疼痛主要機制是血瘀氣滯，血氣局部產生凝滯，不通則痛。現代醫學中對疼痛的解釋主要是外科手術對人體產生雙重損害作用，首先是外科的手術期間，組織的創傷所產生的持久傷害性刺激傳入，其次是手術后患者傷口愈合期，傷口的炎癥反應，這兩個方面傷害性刺激的傳入均可以使得疼痛傳遞通路產生敏感化，從而導致疼痛[16-17]。人體結構的耳為百脈聚集之處，耳廓上的區域內與全身的臟腑經絡相互連接，耳區循行的經脈與手足三陽經的關系最為密切[18]。耳穴埋籽療法是耳毫針、埋針治病的基礎上產生的一種簡易方法[19]。該方法可以起到持續刺激的作用，主要通過按壓埋籽刺激相關耳穴位，調整臟腑功能、疏通經絡、活血化瘀，使得患者機體氣血運行通暢，濡養經絡、肌膚、腠理，通則不痛，榮則不痛，從而達到止痛的目的，因此應用耳穴埋籽可以緩解術后的疼痛，疼痛程度逐漸減輕，進而水腫程度逐漸變好。布比卡因加亞甲藍混合液肛周封閉可以減輕患者術后的疼痛程度，亞甲藍與神經組織具有較強的親和力，能夠可逆性地損害神經末梢髓質，局部封閉后，緩解了肛門括約肌持續痙攣狀態，改善了局部的微循環，及時清除炎性致痛物質從而達到有效止痛作用[20]。將布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉和耳穴埋籽聯合用于混合痔術后患者中，觀察組術后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度評分和水腫程度評分均低于對照組（P＜0.05），術后不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者的疼痛減輕程度明顯優于對照組僅采用亞甲藍+滅菌注射用水混合液肛周封閉，因單純封閉鎮痛產生的止痛效果在4～6 h，且注射2～4 h會有灼熱樣的疼痛，而耳穴埋籽則可配合緩解疼痛[21]。患者的疼痛程度減輕后水腫程度自然隨之減弱，術后不良反應也隨之減少。

總之，以布比卡因+亞甲藍混合液肛周封閉聯合耳穴埋籽共同作用于混合痔術后患者中，大大減輕了患者肛門部位的疼痛程度，水腫程度隨著減輕，且不良反應發生情況少，是臨床上值得應用的混合痔術后聯合止痛方式。