全髖關節置換術和半髖關節置換術在老年股骨頸骨折治療中的效果對比＊

吳紅輝 廖懷章 孫煒 謝曄

老年人存在不同程度的骨質疏松，就算是很輕微的暴力，也會引發股骨頸骨折。目前，老年股骨頸骨折的發病率逐年上升[1]，那么如何正確地選擇治療方法，避免并發癥的發生，降低死亡率十分重要[2-3]。隨著醫學技術的不斷發展，人工髖關節置換術成了當前廣泛應用在老年股骨頸骨折的常用措施之一[4-5]，具有術后早期下地行走，日常活動能力增強等優勢，為此，需要對患者實施人工髖關節置換術[5]。人工髖關節置換術包括全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）和半髖關節置換術（hemiarthroplasty，HA），兩種治療方法各有優勢，本文根據這兩種手術方式進行探討，分析兩種手術效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對新邵縣中醫醫院2019年6月-2020年6月收治的130例股骨頸骨折患者進行研究，納入標準：65歲及以上股骨頸骨折患者；X線片診斷為GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者；1年或1年以上的完整隨訪資料；ASA評分1～3分。排除標準：合并嚴重內科疾病者；病理性股骨頸骨折（老年骨質疏松性骨折就是病理學骨折）；合并類風濕性關節炎或髖關節骨性關節炎；精神異常；神經肌肉問題（偏癱）等。按照手術方式分為全髖組（n=110）與半髖組（n=20）。全髖組最大年齡86歲，最小年齡66歲，平均（72.64±2.68）歲；男75例，女35例；合并癥：高血壓22例，冠心病27例，糖尿病25例，腎功能不全11例，慢性肺氣腫25例；Garden分型：GardenⅢ型65例，Ⅳ型45例；ASA評分（1.21±0.52）分。半髖組最大年齡85歲，最小年齡65歲，平均（73.15±2.74）歲；男15例，女5例；合并癥：高血壓4例，冠心病5例，糖尿病6例，腎功能不全1例，慢性肺氣腫4例；Garden分 型：GardenⅢ 型 13例，Ⅳ 型 7例；ASA評 分（1.23±0.49）分。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均知曉本次研究，簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

全髖組行全髖關節置換術，半髖組實施半髖關節置換術。待所有患者入院后，常規行手術前檢查，對合并內科疾病者，請麻醉科、內科醫生會診，促進患者體質符合手術和麻醉的要求。手術由同一位醫生執行，手術中預防性應用抗生素，取患者側臥位，手術采取腰麻進行，所有患者選擇后外側入路，切開皮膚、臀中肌前三分之一，切除髖關節前方的關節囊，將股骨頸充分暴露出來，取出骨折的股骨頭，用擺動鋸在股距上方1.5 cm處作股骨頸截骨處理，半髖組實施半髖關節置換術，擴髓股骨，將股骨柄假體置入其中，按照股骨頭直徑測量值，選擇合適的單極或雙極股骨頭假體；全髖組行全髖關節置換術，行髖臼磨銼，將臼軟骨去除，按外展45°，前傾15°位置入固定臼杯假體，股骨擴髓，將股骨柄假體置入。兩組手術完成后，試著活動髖關節，若無拖尾傾向，可置負壓引流管，并逐層關閉傷口。

手術后預防性應用1 d抗生素，將患肢外展于中心位，手術后24 h拔除引流管，術后當天或第1天下床活動扶拐行走。在患者臥床期間，需要精心護理，調整患者自身機體的水、鹽電解質平衡。積極預防褥瘡、深靜脈血栓形成，泌尿系統及手術傷口的感染等，指導患者早期患肢功能鍛煉。

對患者進行為期1年的隨訪，預約患者來本院復查，拍攝X線片，要求患者攜帶之前的所有X線片，對患者進行手術后功能評價及影像學測量。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術時間、手術出血量與住院時間。手術出血量=顯性失血量+隱形失血量。分析兩組泌尿系統感染情況。應用LaBelle法分析患者手術后的髖關節正位X線片，分析聚乙烯內襯蠕變情況。依據Harris標準進行人工髖關節置換術的療效評分評定，總分為100分，分別按照疼痛、功能、關節活動度和畸形四方面進行評價，分數越高，說明臨床療效越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，手術時間、手術出血量、住院時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生情況等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術出血量、住院時間比較

半髖組手術時間、住院時間短于全髖組，手術出血量少于全髖組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、手術出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、手術出血量、住院時間比較（±s）

組別 手術時間（min）手術出血量（ml）住院時間（d）全髖組（n=110） 48.62±9.16 492±18 6±1半髖組（n=20） 30.64±8.34 356±39 5±1 t值 8.179 3 24.978 4 4.113 7 P 值 0.000 0 0.000 0 0.000 1

2.2 兩組泌尿系統感染情況比較

全髖組發生1例泌尿系統感染（2.73%），低于半髖組的10.00%（2/20），差異有統計學意義（χ2=6.203 8，P=0.012 7）。

2.3 聚乙烯內襯蠕變情況比較

全髖組聚乙烯內襯蠕變2例，半髖組聚乙烯內襯蠕變1例，差異無統計學意義（χ2=0.760 0，P＞0.05）。

2.4 兩組Harris評分比較

兩組手術后、術后1年Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

表2 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

組別 手術后 術后1年全髖組（n=110） 73.54±4.18 86.72±6.81半髖組（n=20） 72.25±3.94 85.28±5.91 t值 1.280 2 0.886 2 P 值 0.202 8 0.377 1

3 討論

老年股骨頸骨折是臨床常見病癥，是指股骨頭到股骨頸基底部之間的骨折，多發生在60歲以上的老年人群中，髖部骨折中約占37%[6]，在全部骨折中所占比例為3.58%，有學者研究發現，股骨頸骨折與骨質疏松的關系較為緊密，而老年多存在骨質疏松（osteoporosis）[7]。年輕患者的股骨頸骨折大多是由于高能量創傷引起，比如交通意外和高空墜落等，為此，骨折端常移位較為明顯，存在不同程度的粉碎，周圍軟組織損傷合并其他損傷等[8]。

目前，我國已經進入了老齡化社會，患病人數呈現逐年增長的趨勢，而老年股骨頸骨折的治療目的就在于讓患者恢復到之前健康的活動狀態，為此，選擇合適的治療手段促進患者恢復是當前臨床亟待解決的問題[9]。當前治療股骨頸骨折的手術方法有兩種，復位內固定手術與人工關節置換術，內固定手術的創傷小，但是有骨折不愈合和股骨頭壞死等并發癥。以往治療中，骨折復位質量不良或骨折不穩定等情況出現骨折不愈合等手術后不利于影響患者的癥狀。1930年有學者應用三翼釘切開復位內固定手術（three-wing nail open reduction and internal fixation）治療，治療效果顯著，治愈率與之前比較大幅度提高[10]。由此可見，臨床除了手術無移位的不完全骨折行手術螺釘內固定治療外，其他癥狀的患者需要提早進行手術治療，隨著醫學技術的不斷發展，越來越多的先進的手術方式可以治療股骨頸骨折，替代了以往保守治療方法，減少了并發癥的發生，骨不連、股骨頭缺血壞死等發生率逐漸減少[11-12]。人工髖關節置換手術就是其中之一的手術方式，其能夠一次性解決內固定帶來的并發癥狀，患者的生存率得到了顯著提高，但是與此同時，也出現假體松動，假體周圍骨折等并發癥，再加上老年患者很多都合并慢性疾病，比如高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病等，對于患者的治療有很大的困難[13-14]。臨床中人工髖關節置換術包括全髖關節置換術與半髖關節置換術。實際上，半髖關節置換術已經有100多年的歷史，最早發生在1890年[15]，Gluck對象牙雕刻關節進行研究，而Delbet在1919年增強了研究，利用橡膠股骨頭置換治療股骨頸骨折，而1938年Smith-Petersen則應用鈷鉻鉬合金進行人工關節置換術中，取得較大進展。而全髖關節置換術是在1938年由Philip Wiles提出應用金屬-金屬的不銹鋼臼杯設計[16]，設計了金屬的全髖關節病進行世界首例全髖關節置換，在1950年引入到骨科中。1953年，Hbaouhs在醫院中應用骨水泥固定全髖關節假體[17]，隨后再Mkcee-Farrar假體置換，效果顯著。

對兩種手術方式的優勢進行分析，發現：人工關節置換術治療股骨頸骨折的優勢，會讓患者手術后早期下地行走，且不會出現股骨頭壞死或骨折不愈合等情況。由此可見，人工關節置換術是患者的理想選擇。半髖關節置換術的優點具有手術創傷小、手術時間短的特點[18]，但是對于移位股骨頸骨折患者有髖臼易磨損，會導致髖關節疼痛和功能受損，嚴重還需要再手術。有研究學者為解決髖臼易磨損的臨床難題，設計了雙極人工股骨頭，設計原理主要是借助股骨頭的雙動界面，減少頭-臼界面的髖臼磨損，進而減低由髖臼磨損引發的關節疼痛和功能障礙等并發癥。半髖關節置換術存在固定的并發癥[19]，而對于老年患者來說，眾多學者傾向患者應用全髖關節置換術治療，全髖關節置換術所增加的臼杯假體置換（acetabular cup replacement），理論上講，能有效避免半髖關節置換術出現髖臼磨損并發癥，對于改善患者的活動量和遠期療效價值顯著。隨著人均壽命的增加，股骨頸骨折的發病率顯著升高，對于醫療和社會來說都是一項重大的挑戰。半髖關節置換術操作簡單，但是手術或髖臼磨損會造成患者髖關節疼痛，嚴重還會出現翻修手術的可能，人工股骨頭假體包括單極和雙極，單極人工股骨頭置換術是假體和髖臼之間的關節，雙極人工股骨頭置換術在假體小頭與大頭內襯之間的第二個關節，對于單極和雙極的優勢，各學者之間也存在爭議，理論上雙極人工股骨頭能夠減輕髖臼表面壓力，進而減少髖關節疼痛和功能障礙，但是也有學者研究發現在此方面并無統計學意義，所以沒有必要選擇雙極人工股骨頭假體，比較下，發現全髖關節置換手術后的功能恢復好，髖臼磨損問題并不存在，但是手術時間長，出血量多，這也是全髖關節置換手術的缺點[20]。

老年股骨頸骨折患者采用髖關節置換手術治療的優勢在于：能夠有效減少并發癥的發生，也能夠避免骨折不愈合等情況出現。人工髖關節置換術對股骨頸骨折的治療有重大影響，能夠減少長時間臥床產生的肺部感染，還可以一次性消除股骨頭缺血壞死等癥狀，對于降低移位骨折的在手術率有積極的促進作用。人工髖關節置換術是關節外科中較大的重建手術，患者在手術后會發生多種局部和全身并發癥。目前，該手術方式在國內廣泛應用，但是說術后存在并發癥，比如髖部疼痛、異位骨化、神經損傷等，本文研究結果顯示，半髖組手術時間、住院時間短于全髖組，手術中出血量少于全髖組，差異有統計學意義（P＜0.05）；全髖組聚乙烯內襯蠕變2例，半髖組聚乙烯內襯蠕變1例，差異無統計學意義（χ2=0.760 0，P＞0.05）；全髖組泌尿系統感染率（2.73%）低于半髖組（10.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術后、術后1年Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可說明，THA與HA比較，感染率低，可促進患者早期康復。

綜上所述，HA與THA應用均廣泛，各有特點，全髖關節置換術使用壽命長，但其手術時間長、出血稍多、患者恢復可能減慢。半髖關節置換術具有其手術時間短，出血量少，風險相對減小，脫位機會相對減低的優勢，但由于假體直接磨損軟骨，若患者為嚴重骨質疏松者不適宜半髖，影響其使用壽命。臨床在對患者實施手術前，需要了解患者的實際情況，再確定手術方式。