循證護理實踐在改善妊娠期糖尿病孕婦血糖管理及妊娠結局中的應用

陳金秀 蔡惠棉 翁藝 黃新可 張方議 張雪嬌

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見合并癥之一，是指妊娠前糖代謝正常，妊娠后出現母體糖代謝異常首次發生的糖尿病[1]。按國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的診斷標準目前我國GDM的發病率高達17.5%左右[2-3]。近年來GDM有逐年增長的趨勢，據統計，2013年中國GDM發病率為5%～10%，年受累人數超過100萬[4]，嚴重影響母胎安全。為改善GDM孕婦妊娠質量，應給予科學、系統的護理干預。血糖監測是GDM管理的重要內容之一，提高孕婦血糖監測依從性，降低血糖漏測率，為判斷病情、合理治療提供依據。改善妊娠結局，是產科工作的重要課題。近年來，循證護理在臨床護理中推廣應用，基于臨床科學證據，為患者提供針對性護理干預，收到良好的效果。因此，廣州市增城區婦幼保健院產科于2019年1-12月在改善妊娠期糖尿病孕婦血糖管理中進行循證護理實踐，通過采取多種護理干預措施，在提高GDM孕婦血糖監測依從性改善妊娠結局方面取得了一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1-12月于本院產科住院的GDM孕婦200例作為研究對象，納入標準：（1）單活胎；（2）孕周≥28周；（3）在廣州市增城區婦幼保健院建卡，規律產檢；（4）確診為GDM，無其他嚴重并發癥、合并癥；（5）在廣州市增城區婦幼保健院產科住院，住院時間＞3 d。排除標準：（1）溝通有障礙；（2）中途退出；（3）有其他影響血糖的疾病。應用隨機數字表法分為對照組、觀察組，各100例。對照組中，初產婦44例，經產婦56例；年齡21～36歲，平均（26.6±3.3）歲；孕齡 28～40+2周，平均（37.5±3.1）周。觀察組中，初產婦47例，經產婦53例；年齡20～37歲，平均（27.2±2.3）歲；孕齡28+2～40+3周，平均（38.1±2.3）周。兩組年齡、孕周等一般資料比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，孕婦知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

對于確診為GDM的孕婦，按照醫囑采用強生（上海）醫療器械有限公司的血糖監測儀（型號：穩豪倍優型）來監測血糖，根據病情需要每天監測4～7次，監測結果記錄到血糖監測表中。血糖監測儀每月由廠家專業人員進行校正、檢修，并定期進行室內質控、室間質評。兩組孕婦入院后均接受妊娠期糖尿病患者的常規綜合治療措施。

對照組接受常規護理干預，包括入院指導、疾病健康教育、用藥指導、飲食指導、運動指導，嚴密觀察病情、監測胎兒宮內情況等。宣教方法包括口頭宣教、宣傳手冊、電子信息等形式。干預時間為入院后第1天至出院當天。

觀察組在常規護理的基礎上，針對孕婦的問題進行循證護理實踐，（1）成立循證護理小組：小組成員包括護士長、組長、各層級護士，由護士長、組長對小組成員進行系統培訓，包括循證護理相關知識，妊娠期糖尿病相關知識及文獻[5]《妊娠合并糖尿病診治指南》等。（2）發現、提出護理問題：根據護士在臨床工作中發現的問題，孕婦主訴及孕婦病情變化等，提出以下問題，①孕婦及家屬缺乏妊娠期糖尿病相關知識，尤其是對其危害性認識不足；②孕婦飲食不平衡，控制過于嚴格，出現饑餓性酮體；③孕婦運動方式不適宜，運動量不足；④孕婦對使用胰島素治療配合程度不高，導致血糖控制不佳；⑤孕婦因為對GDM缺乏正確認識導致產生不良情緒，如緊張、焦慮、不安等，加重病情；⑥孕婦病情控制不佳，容易出現母兒并發癥。（3）尋找循證支持：根據提出的護理問題，在國內外主要醫學文獻數據庫如萬方、知網、PubMed等查找相關文獻尋找循證支持，并進行分析、篩選，結合臨床經驗，制定適宜的護理方案。（4）循證護理實踐：根據循證證據，結合護士的臨床經驗，根據不同孕婦實施個性化護理方案，①向孕婦及家屬詳細講解妊娠期糖尿病的發病機制、臨床表現、治療要點、危害性等相關知識，引起重視，配合治療。②指導孕婦調整飲食，飲食多樣化，符合平衡飲食的需求。合理攝入碳水化合物、蛋白質、脂肪、膳食纖維、維生素及礦物質等，限制含糖高的食物，少量多餐，定時定量進餐，并適當加餐，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。胎兒生長發育所需全部來自母體，因此雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應避免能量限制過度，避免發生饑餓性酮癥，危及母胎安全。③告知孕婦運動療法可降低胰島素抵抗，降低血糖，控制體重。運動前先做全面的檢查，與醫生一起共同制定合適的運動方案。運動時可以根據身體情況選擇一種低至中等強度的有氧運動，通常選擇步行，一般餐后30 min開始運動，運動時間可自10 min逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇。④對于通過調整飲食、運動治療血糖控制不理想，需要使用胰島素控制血糖的孕婦，向孕婦及家屬詳細講解使用胰島素的必要性、重要性以及注意事項，取得配合，并告知孕婦如何識別低血糖反應及處理方法。⑤加強與孕婦溝通，了解孕婦不良情緒產生的原因，采取多種方法疏導孕婦心理，告知患者配合治療可有效控制并發癥的發生，使其樹立信心，消除孕婦緊張、焦慮、不安等不良情緒，保持心情舒暢。⑥遵醫囑監測血糖，有異常及時報告醫生，加強母胎監護，密切觀察胎心情況、病情變化，并指導孕婦自數胎動，休息時左側臥位，間斷吸氧，定期行B超、胎監檢查監測胎兒宮內發育情況，必要時及時終止妊娠。胎兒娩出后及時喂奶并監測血糖，預防低血糖的發生，發生低血糖時及時處理，避免出現嚴重并發癥。干預時間：由于入院當天患者需完善相關檢查，檢查項目較多，因此選擇在入院后第1天開始干預，干預時間為入院后第1天至出院當天。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血糖監測依從性，依從性=實際監測血糖總次數/應測血糖總次數×100%；血糖達標率，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白＜5.5%為達標，否則不達標，達標次數占總監測次數的比例為達標率。（2）母嬰分離率=出生后轉新生兒科治療的嬰兒例數/嬰兒總例數。（3）兩組空腹、餐后2 h血糖情況比較。（4）兩組剖宮產率及孕產婦、新生兒并發癥，孕產婦并發癥包括：妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、產后出血；新生兒并發癥包括：早產兒、新生兒窒息、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血糖監測依從性、血糖達標率比較

觀察組血糖監測依從性、血糖達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖監測依從性、血糖達標率（%）

2.2 兩組空腹、餐后2 h血糖情況比較

對照組、觀察組組內干預后空腹、餐后2 h血糖水平低于干預前（P＜0.05），干預前兩組空腹、餐后2 h血糖水平差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組空腹、餐后2 h血糖水平明顯低于對照組（P＜0.05），且沒有出現饑餓性酮體，見表2。

表2 兩組空腹、餐后2 h血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

表2 兩組空腹、餐后2 h血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

組別 空腹血糖餐后 2 h 血糖干預前 干預后 t值 P值 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=100） 6.12±1.05 5.62±1.16 2.413 0.034 7.84±2.21 7.28±1.34 2.768 0.005觀察組（n=100） 6.08±1.10 4.32±1.36 3.452 0.000 7.79±2.16 6.52±1.14 5.753 0.001 t值 1.276 3.214 0.875 3.390 P值 0.100 0.002 0.200 0.003

2.3 兩組剖宮產率、母嬰分離率及孕產婦、新生兒并發癥比較

兩組胎兒都順利娩出，觀察組剖宮產率、母嬰分離率及孕產婦、新生兒并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組剖宮產率、孕產婦并發癥比較[例（%）]

表4 兩組母嬰分離率、新生兒并發癥比較[例（%）]

3 討論

3.1 循證護理實踐使孕婦血糖控制更理想

近年來，隨著生活水平的不斷提高，GDM患者逐年增加。妊娠期糖尿病的發生原因主要是由于妊娠中晚期體內抗胰島素物質隨孕周數增加而明顯增多[6]。在妊娠期間孕激素、雌激素與胎盤泌乳素紊亂，胰島素抵抗引起糖耐量異常，若孕前即存在胰島素分泌受限情況，或孕期無法代償這一作用，則會出現GDM[7]。GDM孕婦血糖控制非常重要，妊娠期間產婦的血糖水平升高對母嬰可能造成包括增加母親妊娠并發癥等多種不良結局，嚴重母兒影響健康，以及增加產后母親和子代發生2型糖尿病及代謝綜合征的風險[8-11]。

循證護理是一種新型臨床護理模式，從實際出發，將臨床護理經驗與孕婦的愿望結合起來，為孕婦提供適宜的、有針對性的護理服務，通過改善孕婦的血糖控制水平，從而改善妊娠結局[12]。顏士薇[13]通過應用循證護理聯合個體化營養指導，發現通過改善GDM孕婦的飲食結構，使血糖控制在合理水平，能改善妊娠結局。本研究通過循證護理實踐，觀察組空腹、餐后2 h血糖控制得比對照組更理想，觀察組血糖監測依從性、血糖達標率均高于對照組（P＜0.05），說明通過循證護理進行個性化指導可使孕婦血糖水平控制更合理。

3.2 循證護理實踐可以改善GDM孕婦妊娠結局

妊娠期血糖水平的增高可能造成不良圍產結局。GDM對母兒的不良結局有：增加母親妊娠并發癥，難產，多種圍產兒并發癥如巨大兒、早產、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等。GDM不僅危及母嬰身體健康，還增加了母親的心理負擔和家庭的經濟負擔。GDM治療的關鍵是控制血糖，但對于孕婦這類特殊人群，在控制血糖的同時還需要兼顧孕婦及胎兒的營養需求，因此，要改善GDM孕婦的妊娠結局，必須控制好孕婦的血糖水平。積極的干預可有效改善母嬰結局。張宣東等[14]研究發現GDM孕婦血糖控制在合理水平可明顯降低母嬰并發癥的發生率，朱麗[15]則通過對妊娠期糖尿病患者采取多種護理干預方法控制血糖，改善了母嬰結局。孟慶春[16]研究發現，循證護理可以降低在妊娠期糖尿病孕產婦低血糖、感染發生率。本研究中觀察組剖宮產率、母嬰分離率及圍產期母兒并發癥低于對照組（P＜0.05），循證護理實踐提高了母兒安全，改善了妊娠結局。

綜上所述，通過循證護理實踐可明顯提高GDM孕婦血糖監測依從性，使GDM孕婦控制血糖相對穩定并處于接近正常水平，同時也降低了剖宮產率、母嬰分離率及圍產期母兒并發癥，有效改善妊娠結局，減輕經濟負擔，效果良好，應繼續在臨床上推廣。