基于PDCA的血糖管理對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后應激性高血糖的影響

林玉嬌 李春燕 張春蘭

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠脈斑塊損傷基礎上引起急性閉塞性血栓，患者臨床表現為缺血性胸痛，且持續時間較長，若不及時治療患者可能出現休克甚至死亡[1-2]。經皮冠狀動脈介入（PCI）術是臨床治療STEMI的有效手段，但部分患者在STEMI時期易發生糖代謝紊亂，引起術后應激性高血糖現象，導致術后患者易發生心源性猝死和心力衰竭等嚴重并發癥，嚴重威脅患者生命健康[3-4]。臨床實踐表明，在術后對患者進行血糖管理將患者血糖控制在正常范圍內能夠有效減少并發癥和降低病死率，改善預后[5]。控制血糖常通過強化胰島素治療實現，但用量和方法不當可能造成低血糖引起不良反應[6]。PDCA循環作為一種科學的標準化管理模式，能夠提高工作效率。基于此，本次研究對惠州市第六人民醫院收治患者的臨床資料進行回顧性分析，探討基于PDCA的血糖管理對STEMI患者PCI術后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月于本院行PCI治療的85例STEMI患者的臨床資料。納入標準：初次發生STEMI；發病至入院時間不超過12 h；行PCI灌注治療；年齡在60歲及以上；術后出現應激性血糖升高，隨機血糖高于11.1 mmol/L。排除標準：伴有嚴重的肝腎損傷和凝血功能異常；合并有腦血管疾病；合并有其他惡性腫瘤或其他系統嚴重疾病；合并有需要使用糖皮質激素治療的疾病。按照干預方式不同分為觀察組（45例）和對照組（40例）。觀察組年齡60～76歲，平均（67.83±7.42）歲；男25例，女20例；發病至入院時間3～12 h，平均（4.78±0.62）h；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例。對照組年齡60～75歲，平均（67.90±7.51）歲；男20例，女20例；發病至入院時間3～12 h，平均（4.89±0.66）h；心功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組術后給予常規血糖管理，包括營養支持、胰島素強化治療、血糖監測等以控制血糖水平，目標血糖水平應控制在3.9～11.1 mmol/L。觀察組術后給予基于PDCA的血糖管理，具體措施包括：（1）計劃階段（Plan）：分析患者血糖升高的原因并組織醫護人員，專科醫生1名、專科護士4名成立護理小組，開展會議確定高血糖控制目標，達成共識。（2）實施階段（Do）：①給予營養支持，以4 mg/（kg·min）向患者輸注腸內營養物質，盡可能同時輸入脂肪乳劑和葡萄糖。②血糖控制，目標血糖水平應控制在3.9～11.1 mmol/L，每1小時采用毛細血管法測量1次患者血糖水平，當連續3次監測血糖水平均在理想范圍內時可減少至每2小時測1次。密切監測是否有低血糖發生，若有應減少胰島素用量。（3）檢查階段（Check）：對每日體溫、血糖值等血糖監測記錄進行檢查，對于24 h內血糖控制理想的給予肯定，對于控制不佳的應找出原因并進行總結，對于出現嚴重高血糖和低血糖的應進行總結分析找出不足。（4）處理階段（Action）：將血糖控制理想的工作經驗和問題作為下一階段工作的依據，對不足的地方進行改進并細化，進入下一循環。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血糖控制情況：比較兩組血糖控制達標時間、胰島素用量，干預后第1周血糖平均值和出現低血糖例數。（2）心功能：比較兩組干預前和干預1周后心功能指標。應用彩色多普勒超聲心動儀檢測兩組患者左室射血分數（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）和心率（HR）指標。（3）并發癥：比較兩組術后并發癥（心律失常、發熱、局部出血及血小板減少）發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血糖控制情況比較

觀察組血糖控制達標時間早于對照組，胰島素用量少于對照組，第1周血糖平均值和低血糖發生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖控制情況比較

2.2 兩組心功能比較

干預前兩組LVEF、LVEDD和HR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預1周后，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD和HR均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組心功能比較（±s）

表2 兩組心功能比較（±s）

干預前 干預1周后 干預前 干預1周后 干預前 干預1周后觀察組（n=45） 47.13±5.29 55.28±4.06 61.18±4.82 55.29±3.36 97.39±9.16 77.56±6.24對照組（n=40） 47.25±5.33 50.58±3.86 61.22±4.95 59.97±4.02 97.75±9.34 87.74±7.30 t值 0.10 5.47 0.04 5.78 0.18 6.87 P值 0.92 0.00 0.97 0.00 0.86 0.03組別 LVEF（%）LVEDD（mm）HR（次/min）

2.3 兩組并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率為11.11%（5/45），低于對照組的30.00%（12/40）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

STEMI作為一種嚴重的急性心肌梗死類疾病，具有起病急、進展快、危險性高、病死率高等特點，積極采取有效的治療措施是降低患者病死率改善預后的關鍵所在[7-8]。PCI是臨床治療STEMI的有效手段，PCI手術治療能夠挽救患者瀕死的心肌并開通梗死血管，改善患者左心室功能，降低患者病死率[9-10]。但臨床實踐發現，部分患者在術后易出現應激性高血糖現象，易引起患者機體內代謝環境紊亂，免疫功能受損，使創口感染和愈合不良情況增加，引起不良預后[11]。因此，對于PCI術后出現應激性高血糖的患者應進行血糖管理將血糖控制在一定范圍內。PDCA循環管理能夠持續性改進管理質量，包括計劃、執行、檢查、處理四個階段，能夠使管理工作進入良性循環，提高臨床工作管理水平[12-13]。

本次研究對選取患者進行基于PDCA的血糖管理結果顯示，觀察組血糖控制達標時間早于對照組，胰島素用量少于對照組，第1周血糖平均值和低血糖發生率均低于對照組（P＜0.05）。表明給予PCI術后出現應激性高血糖的STEMI患者基于PDCA的血糖管理能夠將血糖水平有效控制在目標范圍內，這與既往研究結果基本一致[14]。可能是因為PDCA循環作為一種不間斷的、開放的質量管理模式，能夠有效地將上一階段總結經驗繼續納入下一階段，通過頻繁監測血糖水平找出引起血糖控制不良的因素從而有效地減少血糖控制過程中的風險因素。將血糖控制和持續監督相結合能夠及時反饋存在的問題，有利于進一步改進工作。進一步研究結果顯示，干預1周后，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD和HR均低于對照組（P＜0.05）。表明基于PDCA的血糖管理控制能夠有效促進患者心功能改善。可能是因為在高血糖水平環境下，患者炎性因子的合成和分泌均會增加，并激活凝血因子和氧自由基，加重心肌缺血缺氧程度和心功能損傷。此外，高血糖環境還可能引起細胞內離子失衡，使心肌細胞收縮和舒張功能下降，引起心功能不全現象[15]。而適度的血糖水平可對心肌細胞產生保護防御作用，利于組織修復。因此，將術后血糖控制在目標范圍能夠促進患者心功能改善。術后觀察組并發癥發生率為11.11%（5/45），低于對照組的30.00%（12/40），表明基于PDCA的血糖管理能夠更有效地減少術后并發癥，有利于改善預后。

綜上所述，給予STEMI PCI術后應激性高血糖患者基于PDCA的血糖管理能夠有效控制患者術后血糖水平，促進患者心功能改善并減少并發癥。