手指康復操應用于經橈動脈行冠狀動脈造影患者的效果

巫依屏 張金旋 陳叢明

冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）是將造影劑經股動脈或橈動脈處穿刺注入冠狀動脈（CA），左、右CA逐漸顯影，用以判斷CA有無明顯病變的過程。相對于經股動脈穿刺，經橈動脈穿刺行CAG（TRCAG）具有創傷小、恢復迅速、無須長期臥床休息及并發癥相對較少等優點，已經逐步成為首選方式[1]?；颊咝g后24 h內需使用加壓器壓迫橈動脈穿刺點進行加壓止血，使患者局部肢體末端血液、淋巴液回流明顯受阻，易引起手掌腫脹、麻木、疼痛等不適，影響患者身心健康。故術后的護理干預措施很重要。而常規護理模式主要監測生命體征，觀察穿刺處是否出血等，未采取相關干預措施改善局部循環受阻的情況，導致患者術后術側肢體腫脹、疼痛改善效果不佳。手指康復操可通過鍛煉掌指肌肉反復收縮，改善血液循環。因此，本研究嘗試對TRCAG患者圍手術期在常規護理基礎上進行手指康復操鍛煉，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2021年3月普寧市中醫醫院心內科、介入科收治的109例擇期行TRCAG的住院患者。納入標準：（1）Allen試驗結果為陽性；（2）有不明原因的胸痛、左心功能不全、心律失常，但無創性檢查不能確診[2]；（3）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后復發心絞痛；（4）未使用強效抗凝藥物。排除標準：（1）術后出現心肌梗死、迷走神經反射等嚴重并發癥；（2）造影劑過敏；（3）嚴重肝、腎功能不全；（4）合并出血性疾病。采用奇偶數字法分為奇數組（n=55）與偶數組（n=54）。奇數組，男29例，女26例；年齡56～75歲，平均（65.06±4.16）歲；PCI手術史24例。偶數組，男28例，女26例；年齡58～76歲，平均（66.75±3.88）歲；PCI手術史23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經過醫學倫理委員會審核，患者及其家屬簽署本研究的知情同意書。

1.2 方法

兩組均予以術前健康教育，介紹TRCAG的手術目的、方法及術前術后注意事項，完善相關術前準備并給予心理疏導。兩組均按常規TRCAG術后護理模式進行護理[3]。主要內容為給予24 h心電監護，監測血壓、心率、心律等變化，動態觀察穿刺部位有無皮下血腫、滲血，末梢循環狀況及肢體有無腫脹疼痛等；每2小時減壓一次，減少壓力的標準應以前臂無血腫、穿刺點無活動性滲血為原則，術后24 h及時摘除止血器；囑多次少量飲水，促進造影劑在體內的排泄進程。

偶數組在術前1～2 d內，另行說明手指康復操的目的及具體步驟，指導患者術后遵從醫囑，積極鍛煉?；颊咝g后回到病房30 min后，積極做手指操進行康復鍛煉，術后5 h首次減壓，首次減壓前每20分鐘做1次，減壓后每40分鐘做1次，每次5 min，直至術后24 h壓迫止血器壓力完全解除。患者進行手指康復操鍛煉時，動作應勻速輕柔，避免止血器松動脫落。同時，醫護人員需密切關注患者病情及局部皮膚的變化情況，若患者出現生命體征不穩、肢體疼痛或麻木則暫時停止鍛煉，若出現傷口出血、橈動脈痙攣則立即停止鍛煉[4]。手指康復操具體步驟如下，（1）握：五指伸展，掌心向上，然后握拳，如此交替10～15次；（2）按：用健側拇指、食指和中指揉按術側手指及手掌，從遠端到近端，循環10～15次；（3）抓：雙手五指并攏，健側手指及手掌從遠端向近端抓握術側手指及手掌，循環10～15次；（4）搓：健側手四指并攏，拇指從遠端向近端搓擦術側手指及手掌；（5）彈：用拇指指腹依次按壓其余四指指背，四指依次彈出伸直；（6）按摩穴位：點按合谷、外關、后溪等穴位，每個穴位按摩10次。

術后24 h去除止血器后隨訪觀察1周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手掌周徑：使用同規格軟尺測量患者術后手掌周徑，以各手指中節周徑之和為標準，分別于術前、術后 2 h、術后 6 h、術后 12 h 測量，觀察變化情況。（2）疼痛程度：術后12 h進行疼痛程度評定，選取最高分納入統計。根據McGill疼痛評分法評價患者疼痛程度，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受；4～6分：中度疼痛，疼痛較劇烈，尚能入睡；7～10分：重度疼痛，劇烈疼痛，無法睡眠[5]。（3）出血程度：術后6 h監測患者橈動脈出血情況，以最大出血面積直徑作為測量值，判斷出血程度。根據Christenson標準改良法評價TRCAG患者術后出血程度，無出血：穿刺點無滲血；無明顯出血：穿刺點滲血直徑＜2 cm，前臂未觸及血腫或血腫直徑≤2 cm；明顯出血：穿刺點滲血直徑＞2 cm，前臂血腫直徑＞2 cm或需再次加壓止血[6]。以上所有資料由3名護士經統一培訓后收集。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后手掌周徑比較

術前，兩組手掌周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后 2、6、12 h，兩組手掌周徑均長于同組術前，但偶數組手掌周徑均短于奇數組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后手掌周徑比較[cm，（±s）]

表1 兩組手術前后手掌周徑比較[cm，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后2 h比較，P＜0.05；△與本組術后6 h比較，P＜0.05。

組別 術前 術后2 h 術后6 h 術后12 h奇數組（n=55） 23.71±1.56 25.03±0.82* 25.34±0.81*# 24.59±1.13*#△偶數組（n=54） 23.98±1.36 24.11±1.56* 25.03±0.82*# 24.14±1.06*#△t值 -0.969 3.851 1.994 2.155 P值 0.335 0.000 0.049 0.033

2.2 兩組術后12 h疼痛程度比較

偶數組術后12 h疼痛程度輕于奇數組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后12 h疼痛程度比較（例）

2.3 兩組術后6 h出血程度比較

兩組術后6 h均無明顯出血，出血程度對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后6 h出血程度比較（例）

3 討論

TRCAG主要應用于診斷冠心病，評價CA功能性改變及病變程度、范圍，并與頑固的室性心律失常、擴張型心肌病、缺血性心肌病等疾病相鑒別，術后并發癥包括術側肢體腫脹、疼痛、滲血等[7]。TRCAG后最常見止血方式是使用止血器加壓止血。止血器壓迫手腕，影響指端靜脈、淋巴回流，導致局部肢體水腫加重，壓迫神經末梢組織導致穿刺處四周疼痛，長期伴隨患者，會嚴重影響其身心健康。目前的常規護理方式忽略了止血器引起的血液、淋巴回流受阻的問題，導致患者術后并發癥肢體腫脹、麻木、疼痛治療效果不佳[8]。因此，尋求重要方法來改善術側手部水腫及疼痛尤為重要。手指操采取了“握、按、抓、搓、彈、穴位按摩”六步，包括術側手指各關節的運動，通過關節活動促進肌肉規律收縮，改善局部血液循環及代謝狀態，減輕了對血管及周圍神經的壓迫，能改善術后患者水腫、疼痛程度。

本研究中，術后2、6、12 h，偶數組手掌周徑短于奇數組（P＜0.05），說明經手指康復操鍛煉后，患者術側手掌水腫程度降低。手指位于肢體末端，微循環豐富，血液循環較慢，易導致血液淤滯不流暢。TRCAG術后使用止血閥加壓止血，導致術側手指部位供血不足且靜脈回流受阻，肢端循環靜脈壓升高，濾過壓升高，毛細血管內水分進入組織間隙。術后反復鍛煉，肌肉規律收縮減小實際濾過壓，抑制水分在筋膜間隙聚集，促進血液回流，改善肢體水腫[9]。

偶數組術后疼痛程度輕于奇數組（P＜0.05），說明手指操康復鍛煉能降低TRCAG患者術后疼痛程度。TRCAG術后常規使用止血器在橈動脈穿刺處加壓止血，壓迫該處皮膚、血管及神經等組織，通過外周傷害感受器傳遞到大腦皮層，產生痛覺。隨著腕部受到機械壓迫時間延長，患側肢體水腫程度加重，對于橈神經、正中神經壓力增加。水腫程度加重會導致局部組織缺血缺氧嚴重，而神經感覺纖維對缺血缺氧敏感性強，患處及掌指關節疼痛、麻木感增加。偶數組通過手指操對掌指肌肉進行鍛煉，產生肌肉泵的作用，促進淋巴、血液循環，局部代謝速度加快，減輕水腫缺氧，可緩解生理性疼痛[10]。疼痛與患者情緒、認知及注意力等心理因素及主觀感覺有相關性[11-12]。在手指康復操鍛煉過程中，患者與醫護人員共同參與、積極學習、有效溝通，提升了患者對自身疾病的認知，舒緩焦慮緊張情緒，轉移對疼痛的注意力，可緩解心理性疼痛。

本研究結果顯示，兩組術后出血程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明偶數組通過手指康復操的鍛煉未增加患者穿刺處出血風險。同時表明患者在術后練習手指操時，避免大幅度動作，勻速緩和即可，既達到了鍛煉效果，也避免了止血器松動脫落發生意外。同時醫護人員注意患者病情變化及穿刺部位情況，患者出現不適癥狀后需要及時停止鍛煉。

綜上所述，TRCAG患者術后進行手指康復操鍛煉，可有效減輕術后術側手部腫脹、降低患者術側肢體疼痛，且不會增加穿刺處出血風險。