單肺通氣保護策略在肺葉切除術(shù)中的應用

林賢鉆

單肺通氣（OLV）是肺葉切除術(shù)中常用的通氣方法，是通過建立支氣管導管，只對非手術(shù)側(cè)肺進行通氣的方法，能起到隔離患側(cè)、防止分泌物流入健康肺側(cè)的作用。OLV雖能在胸科手術(shù)中起重要作用，但它也是造成肺部損傷的危險因素，它會導致患者進行胸科手術(shù)時發(fā)生肺部損傷的風險增高，術(shù)后也更容易出現(xiàn)其他肺部并發(fā)癥，嚴重影響患者預后，缺乏有效的策略性保護措施[1-2]。有研究表明，在進行肺部通氣時實施保護性通氣策略能有效改善肺功能，且能顯著減少肺損傷和術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。故本次研究對肺葉切除術(shù)患者實施單肺通氣保護策略，旨在探究其臨床治療效果，現(xiàn)取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院2019年4月-2020年10月收治的114例行肺葉切除術(shù)的患者作為研究對象。納入標準：（1）確診為肺內(nèi)惡性腫瘤或其他疾病需進行肺葉切除手術(shù)[5]；（2）需進行單肺通氣；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級[6]。排除標準：（1）有其他惡性腫瘤；（2）有嚴重心臟或其他重要器官功能疾??；（3）胸腔畸形。隨機將其分為A組（57例）和B組（57例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均進行肺葉切除術(shù)，麻醉誘導均采用0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī) 格：50 μg/ml）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20040300，規(guī)格：50 ml∶500 mg）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）。麻醉維持使用丙泊酚 2～4 mg/（kg·h），右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）用量控制在 0.4～0.6 μg/（kg·h），舒芬太尼用量控制在 0.3～0.4 μg/（kg·h）。手術(shù)時使用雙腔支氣管進行插管，其中B組術(shù)中采用常規(guī)單肺通氣：潮氣量設置為8～12 ml/kg，呼吸末正壓設置為1.5 kPa，呼吸比為1∶2。A組術(shù)中實施單肺通氣保護策略，采用小潮氣量通氣并合理控制呼吸末正壓，具體方法如下：調(diào)整潮氣量5～6 ml/kg，呼氣末正壓在 1.5 kPa，呼吸比為 1∶2。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺功能：比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）。（2）炎癥因子：比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥因子：采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，于離心機3 000 r/min分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法測定患者炎癥因子[腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）]水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（膿胸、肺不張、肺感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較

兩組術(shù)后3 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC均較術(shù)前有顯著下降（P＜0.05），術(shù)后 3 d，A 組 FVC、FEV1、FEV1/FVC均明顯高于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能比較（±s）

表2 兩組肺功能比較（±s）

組別 FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值A組（n=57） 2.57±0.21 2.07±0.14 14.956 ＜0.001 2.15±0.24 1.57±0.28 11.874 ＜0.001 83.66±9.68 75.85±8.64 4.544 ＜0.001 B組（n=57） 2.49±0.24 1.83±0.21 15.625 ＜0.001 2.07±0.34 1.32±0.21 14.169 ＜0.001 83.13±9.57 72.13±8.54 6.475 ＜0.001 t值 1.894 7.179 1.451 5.393 0.294 2.312 P值 0.061 ＜0.001 0.150 ＜0.001 0.769 0.023

2.2 兩組炎癥因子比較

兩組術(shù)后 3 d的 TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均較術(shù)前有顯著升高（P＜0.05），術(shù)后 3 d，A 組TNF-α、IL-6、IL-1β 水平明顯低于 B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較[pg/ml，（±s）]

表3 兩組炎癥因子比較[pg/ml，（±s）]

組別 TNF-αIL-6IL-1β術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值A 組（n=57） 4.96±1.32 9.84±1.47 18.648 ＜0.001 4.31±1.17 18.45±2.58 37.684 ＜0.001 4.13±1.95 22.45±3.57 34.001 ＜0.001 B 組（n=57） 4.87±1.34 10.51±1.45 21.567 ＜0.001 4.26±1.24 20.24±4.12 28.041 ＜0.001 4.27±1.94 24.95±4.12 34.285 ＜0.001 t值 0.361 2.450 0.221 2.780 0.129 3.462 P值 0.719 0.016 0.825 0.006 0.897 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較

A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)OLV在進行通氣時，其高潮氣量和高氣道壓會導致患者肺部彌漫性肺泡，進而導致患者毛細血管損傷，引起呼吸機相關性機械肺損傷，同時呼氣末正壓不足時可能會使肺萎縮，水平過高時又會導致肺泡過度擴張造成損傷，對患者肺功能造成嚴重影響，降低患者預后質(zhì)量。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較術(shù)前有顯著下降，但A組FVC、FEV1、FEV1/FVC均明顯高于B組（P＜0.05），這說明單肺通氣保護策略能顯著減少肺葉切除術(shù)患者肺損傷且對其肺功能具有保護作用。推測其原因是，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC常用來反映患者肺功能好壞，當患者肺功能受損時，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC均會有所降低，而在本次研究中進行單肺通氣保護策略時，潮氣量在合理范圍內(nèi)被盡可能調(diào)低，并合理控制呼氣末正壓和呼吸比[7]。使肺泡持續(xù)保持開放狀態(tài)，防止肺萎縮或反復擴張對肺造成損傷，同時還能促進肺表面活性物質(zhì)合成，保護肺功能，從而使A組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于B組[8-9]。

在胸外科手術(shù)進行OLV時，吸氧濃度過高會使肺泡產(chǎn)生吸收性肺不張，增加機體氧化應激反應，同時非肺通氣側(cè)在結(jié)束通氣后血液重新灌注時，會導致炎性因子激增，發(fā)生再灌注損傷[10]。肺損傷和炎癥反應又會導致患者易出現(xiàn)其他多種并發(fā)癥，嚴重影響患者預后，延長患者恢復時間。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β水平均較術(shù)前有顯著升高，但A組TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明顯低于B組（P＜0.05），且A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），這說明單肺通氣保護策略能明顯減少肺葉切除術(shù)患者炎癥因子水平，減少其肺損傷和并發(fā)癥發(fā)生。推測其主要原因是，TNF-α、IL-6、IL-1β水平常與機體炎癥反應的強度呈正相關，當機體收到創(chuàng)傷發(fā)生炎癥反應時，TNF-α、IL-6、IL-1β水平均會有明顯升高，而在本次研究中進行OLV時，調(diào)整潮氣量，小潮氣量可以改善術(shù)后氣體交換，減少肺部炎癥發(fā)生，改善肺部氧和功能。同時合理控制呼氣末正壓和呼吸比能維持肺泡處于開放狀態(tài)，避免肺萎縮或是肺不張情況發(fā)生。多種保護措施聯(lián)合，降低了患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平，減少炎癥反應造成的肺損傷，同時也降低其他并發(fā)癥發(fā)生概率[11-12]。

綜上所述，單肺通氣保護策略能明顯減少肺葉切除術(shù)患者肺損傷，降低患者炎癥反應，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，同時能有效保護患者肺功能，更有利于患者康復。