肥胖程度對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響

苗祖霈 張迎花 肖克令 司 瑾 張浩宇 李 靜

(首都醫科大學宣武醫院老年醫學綜合科，北京 100053)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)指的是冠狀動脈在病變的基礎上，發生血供急劇減少或中段，使相應的心肌嚴重而持久地發生急性心肌缺血性壞死，是一項嚴重影響國人身心健康的公共衛生問題。盡管近年來我國醫療條件和技術有所改善，急性STEMI的患病率和病死率仍呈現上升趨勢。數據[1]顯示，從2002年到2018年，我國城市急性STEMI患者的病死率從16.46%上升到了62.33%。如何進一步改善STEMI患者的預后一直是備受關注的熱點。

肥胖是一種多因素引起的慢性代謝性疾病，指體內脂肪堆積過多或分布異常，達到危害健康的程度。隨著人們生活水平的提高，人們的膳食結構也發生了改變，肥胖人口所占的比例隨之增加。《中國居民營養與慢性病狀況報告》[2]中提到，在我國，超重或肥胖人口所占的比例不斷增加，截止到2020年12月，我國成年居民的超重率和肥胖率分別達到了34.3%和16.4%。

傳統觀點認為，肥胖是很多慢性疾病發生的危險因素，對人類的健康有害。肥胖也是心血管疾病發生的重要危險因素之一[3-4]，2019年全球疾病負擔數據[5-6]顯示，11.98%的心血管病患者的死亡可歸因于超重和肥胖。然而，近幾年的研究[7-9]卻對肥胖與急性STEMI患者預后的關系得出了不一樣的結論。研究[7]顯示，肥胖患者的預后優于非肥胖者，即出現了肥胖悖論現象。研究[8]顯示，在進行了經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術的急性STEMI患者中，肥胖者的5年全因病死率顯著低于正常體質量者。我國的一項研究[9]也對行PCI后的急性STEMI患者進行了隨訪生存分析，發現肥胖者的2年全因病死率同樣顯著低于正常體質量者。然而，另一部分證據[10-11]則不支持肥胖悖論。Shahim等[10]的研究發現肥胖程度和急性STEMI患者的1年病死率無關，Neeland等[11]的研究則在STEMI患者中觀察到了3年隨訪全因病死率隨體質量指數(body mass index，BMI)的升高而出現的U型曲線，還有的研究[12]顯示隨訪2年內肥胖者的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)事件發生率高于正常體質量組。

本研究對首都醫科大學宣武醫院收治的急性STEMI患者進行分析，旨在探討肥胖與STEMI患者預后之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2013年10月至2018年12月于首都醫科大學宣武醫院住院治療的首次發作的STEMI患者作為研究對象。符合納入標準的患者一共有1 553例，其中男性1 187例，平均年齡為(60.0±0.35)歲，女性366例，平均年齡為(69.9±0.60)歲。STEMI診斷標準：(1)具有典型缺血性胸痛或其他非典型癥狀，發作持續時間>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心電圖至少2個相鄰的胸前導聯或至少2個Ⅱ、Ⅲ、aVF中的導致出現ST段抬高≥0.1 mV；(3)血清肌鈣蛋白增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)。依照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[13]，將入選的患者按BMI(kg/m2)分為4組，分別為：低體質量組(A組)：BMI<18.5；正常體質量組(B組)：18.5≤BMI<24；超重組(C組)：24.0≤BMI<28.0；肥胖組(D組)：BMI≥28.0。本研究經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

(1)基線資料：通過患者的住院病歷收集，包括性別、年齡、身高、體質量、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史等；實驗室檢查，入院24 h內收集患者的三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血肌酐、尿酸、葡萄糖等；病變情況，包括入院時的心率、收縮壓、Killip分級、癥狀是否典型、癥狀開始到入院的時間等。

(2)治療情況：所有患者入院后立即給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等STEMI常規藥物治療。根據醫生意見及患者意愿共同決定是否行PCI手術治療或其他治療。記錄患者的治療情況，包括住院天數、是否行PCI、是否溶栓、是否行再灌注，以及住院期間的用藥情況等。

(3)住院期間終點事件：記錄患者住院期間有無全因死亡事件發生。

1.3 隨訪

于2017年12月和2019年12月對患者通過電話詢問、就診病歷查看等方式進行隨訪，患者出院之日為隨訪起點，隨訪終點為出現全因死亡和主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括全因死亡、再發心肌梗死、血運重建、心力衰竭和腦卒中，記錄終點事件發生的具體日期。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 4組患者臨床資料的比較

基線資料方面，4組患者的男性比例、年齡分布、有家族史、高血壓史、高脂血癥史的患者所占比例，以及TG、LDL-C、血尿酸、血糖、白細胞計數和收縮壓水平相比，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，低體質量組和其他3組相比，男性患者所占比例更高，年齡更大。A、B、C、D組患者的男性占比分別為44.12%、73.81%、80.75%、74.69%，差異有統計學意義(P<0.001)；年齡分別為(72.91±1.92)歲、(64.95±0.54)歲、(61.93±0.45)歲和(58.19±0.75)歲，差異有統計學意義(P<0.001)。隨BMI的增加，患者的TG、LDL-C、血尿酸、血糖和收縮壓水平明顯升高，而家族史、高血壓史、高脂血癥史的比例則隨BMI的升高而先減少，后增加，正常體質量組家族史、高血壓史、高脂血癥史的比例最低，詳見表1。

表1 4組患者的基線特征比較

治療情況方面，4組患者的住院再灌注治療率、PCI率、冠狀動脈造影率、氯吡格雷或替格瑞洛使用率、β受體阻滯劑使用率和血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)使用率相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，隨著BMI的增加，患者住院接受冠狀動脈造影和再灌注治療的比例整體呈現上升趨勢，住院β受體阻滯劑和ACEI或ARB的使用率也整體呈上升趨勢。A、B、C、D組患者的再灌注治療率分別為47.06%、69.44%、74.38%、72.22%，差異有統計學意義(P=0.003)，詳見表2。

表2 4組患者住院期間接受治療情況比較

2.2 臨床事件及隨訪結果

住院期間患者死亡55例。低體質量組、正常體質量組、超重組和肥胖組的住院全因病死率分別為14.71%、3.97%、2.89%和3.09%，差異有統計學意義(P=0.003)。用Bonferroni法進行組間兩兩比較，低體質量組的住院全因病死率顯著高于超重組和肥胖組，其他組間兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

排除了住院期間死亡的55例患者后，共1 498例患者參與長期隨訪。隨訪時間中位數為39個月，其中因中途自愿退出和更改聯系方式等原因失訪75例，失訪率為5.0%，最終共1 423例納入生存分析。

2.3 RCS擬合Cox回歸模型評估

經RCS擬合Cox回歸模型評估，發現BMI的高低與隨訪全因死亡和發生MACCE事件的風險之間均呈U型非線性關系，均在BMI為25～30 kg/m2時達到最低風險。隨訪全因死亡和發生MACCE事件的風險在BMI<25 kg/m2時隨BMI的升高而降低，而在BMI>30 kg/m2后則隨BMI的升高而升高(圖1、2)。

圖1 BMI與隨訪全因死亡風險的關系

2.4 Kaplan-Meier生存曲線和Cox比例風險回歸模型分析

4組患者以全因死亡為終點的Kaplan-Meier曲線如圖3所示，經Log-rank檢驗，4組患者的累積生存率組間比較，差異有統計學意義(P=0.04)，低體質量組的累積生存率顯著低于正常體質量組、超重組和肥胖組。4組患者以發生MACCE事件為終點的Kaplan-Meier曲線如圖4所示，經Log-rank檢驗，4組患者的無MACCE事件累積生存率組間比較，差異無統計學意義(P=0.111)。

圖2 BMI與隨訪發生MACCE事件風險的關系

圖3 以死亡為終點4組患者的Kaplan-Meier曲線

圖4 以發生MACCE事件為終點4組患者的Kaplan-Meier曲線

分別以隨訪全因死亡和發生MACCE事件為因變量，以年齡、性別、BMI(按照分組，以正常體質量組為參照)、高血壓、糖尿病、吸煙、入院Killip分級、發病至冠心病重癥監護室(coronary care unit, CCU)的時間、住院期間是否再灌注為協變量，進行Cox比例風險回歸模型分析。年齡、糖尿病、Killip分級、是否再灌注是患者遠期全因死亡的影響因素(P<0.05)。年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Killip分級、是否再灌注為患者遠期發生MACCE事件的影響因素(P<0.05)，詳見表3。BMI不是STEMI患者遠期全因死亡和發生MACCE事件的獨立預測因素。

表3 隨訪死亡和發生MACCE事件影響因素的Cox多因素回歸分析

3 討論

本研究收集了首都醫科大學宣武醫院因首發STEMI入院治療的患者信息，并對患者進行了長期隨訪，發現超重組和肥胖組的住院病死率顯著低于低體質量組，BMI與隨訪期間全因死亡和MACCE的風險之間呈U型非線性關系，在BMI為25～30 kg/m2時達到最低風險。但在校正了年齡、性別、Killip分級等其他因素后，肥胖程度并不是患者遠期死亡或發生MACCE的獨立影響因素。

肥胖是心血管疾病的危險因素，是心血管病患者預后不良的標志。然而近年相關研究[14-15]卻發現，對于STEMI患者，無論是住院還是隨訪期間的預后，超重或肥胖者的病死率反而更低，即出現了“肥胖悖論”。Joyce等[15]的研究納入了8 725例患者，對其住院期間的預后進行了分析，結果顯示2級肥胖(35.0 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2)組的患者住院全因病死率在所有患者中最低。同樣，Joyce等[15]對1 604例行急診PCI的STEMI患者進行了5.2年的隨訪，結果顯示低體質量/正常體質量組、超重組、肥胖組的全因病死率分別為13.6%、9.1%、9.1%，同樣是超重和肥胖組的病死率顯著低于低體質量/正常體質量組。

本研究單因素分析結果顯示，STEMI患者的5年預期病死率在BMI為25～30 kg/m2時風險最低，與以往一些研究[13-15]結果相似。然而，多因素分析則顯示，高齡、糖尿病、Killip分級、再灌注治療是患者遠期死亡的獨立預測因素，高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Killip分級、再灌注治療是患者遠期MACCE的獨立預測因素，而BMI不是STEMI患者遠期預后的獨立預測因素。

本研究結果提示，肥胖對STEMI患者預后的影響可能與不同肥胖程度的患者在臨床特點和治療方案方面存在的差異有關。本研究中，超重和肥胖者比低體質量和正常體質量者更年輕，而Cox回歸分析的結果顯示，年齡是隨訪死亡和發生MACCE的危險因素，因此肥胖者預后較好可能與其年齡較小有關。Endo等[16]對日本患者的研究也發現，最低體質量組患者的年齡最大，其全因死亡風險也最高，這與本研究結果一致。同時，本研究中超重組和肥胖組的再灌注治療率更高，而進行了再灌注恰恰是隨訪死亡和發生MACCE的保護因素，因此可以進一步推測，超重和肥胖者較好的預后與其較高的再灌注治療率有關。Chatterjee等[17]的亞組分析研究也顯示，在未接受血運重建的亞組中，肥胖悖論并不明顯，肥胖者中較低的住院病死率可以由其較高的血運重建率來解釋。

本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究為單中心隊列研究；(2)低體質量者納入例數較少；(3)沒有記錄患者在隨訪期間體質量的變化，可能會對結果造成影響；(4)未能對除了BMI之外其他肥胖相關指標進行觀察(如腰圍、腰臀比、體表面積等)，這些指標可能反映了身體成分和脂肪分布的情況，在未來的研究中將非常重要。在未來的研究過程中，還需要進一步進行多中心研究，盡可能增加低體質量組患者的數量，并對除了BMI之外其他肥胖相關指標進行觀察。

不同肥胖程度的急性STEMI患者在臨床特點和治療方案方面存在差異[18]，但是肥胖程度對于患者的遠期預后沒有直接影響。