不同方法校正的肌肉質量與老年2型糖尿病軀體功能的相關性比較

修雙玲 孫麗娜 穆志靜 付俊玲 趙 蕾

(1.首都醫科大學宣武醫院內分泌科，北京 100053；2.首都醫科大學老年醫學系，北京 100053)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是老年人常見病，65歲以上老年人糖尿病患病率達25%[1]。肌少癥是與增齡相關的肌肉衰減，伴有肌肉質量及肌肉力量和/或肌肉功能的下降[2]。T2DM與肌少癥在老年人均為常見疾病，兩者關系密切[3]。研究[4]顯示，T2DM患者肌少癥的患病率較正常血糖人群增加55%，肌少癥被認為是T2DM的一種新的并發癥。肌少癥可以引起跌倒、骨質疏松、骨折、軀體活動受限甚至死亡的增加[5-6]。因此，在T2DM人群早期篩查診斷肌少癥意義重大。

肌少癥診斷最大問題在于對低骨骼肌肌肉質量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)的定義。目前，歐洲肌少癥工作組[7]、亞洲肌少癥工作組[8]均建議應用身高的平方對于肌肉質量進行校正，即ASM/身高2(ASM/height2，ASM/ht2)。美國國立衛生研究院基金會[9]推薦用體質量指數(body mass index，BMI)校正的肌肉質量，即ASM/BMI。但目前對于哪種校正方法更能預測軀體功能受限，如步速減慢等不良結局尚無定論。Tang等[10]顯示，ASM/BMI較ASM/ht2更能預測不良的臨床結局。研究[11]表明，脂肪會不依賴肌肉質量的影響軀體功能。老年人脂肪增加，尤其對于T2DM患者，超重肥胖的比例很高。以身高校正的肌肉質量未考慮到體質量及脂肪對肌少癥的影響。因此，ASM/BMI可能是更適于T2DM患者的肌肉質量校正方法。目前，國內外尚無在T2DM人群比較不同肌肉質量的校正方法對不良結局的預測。因此，本研究探索了不同方法校正的肌肉質量對老年T2DM患者軀體功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年12月-2019年9月首都醫科大學宣武醫院內分泌科住院的248例≥60歲的老年T2DM患者。248例患者，男性123例，女性125例。平均年齡(69.19±6.50)歲，平均BMI(25.56±3.49)kg/m2，平均糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)為(8.49±1.97)%。①納入標準：所有患者均符合1999年世界衛生組織[12]糖尿病診斷標準；②年齡≥60歲。

排除標準：①Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿病；②嚴重的肝、腎疾病：肝臟Child-Pugh評分10～15分為重度肝功能受損。肌酐清除率≤30 mL/min為重度腎功能不全。③糖尿病急性并發癥、腫瘤等；④無法行握力測定、步速測試或起立行走計時(timed go and up，TUG)測試；⑤合并心腦血管疾病影響握力和軀體功能的測定。本研究獲得首都醫科大學宣武醫院研究倫理委員會的批準(倫理審批號：臨研審2019002)，且所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 體格檢查及實驗室檢查

受試者的體格檢查由專人進行。測量身高和體質量，并計算BMI：體質量/身高2(kg/m2)。受試者空腹>8 h以上，采集肘靜脈血測定實驗室指標，包括空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、HbA1c、維生素D等化驗指標。

1.2.2 握力及軀體功能測定

采用JAMAR 握力計進行握力的評估。受試者取端坐位，雙腳自然置于地面，屈膝屈髖90°，屈肘90°，上臂與胸平貼，記錄兩臂握力值，左右各測量3次，取最大值記錄。

軀體功能測定：(1)步速：在平地上畫出一條12 m直線，在起點、3 m點、9 m點和終點標記。受試者從起點開始正常速度行走，從3 m點時開始計時，至9 m點時結束，測定3次，取最快的一次步速納入統計。(2)TUG測試[13]：受試者坐在沒有扶手(高45 cm)的椅子上，起身，以正常速度走3 m，轉身180°，回到椅子上，坐下。記錄從起身到再次靠在椅背上的時間(以s為單位)。受試者提前做一次TUG測試熟悉過程，第二次測試時進行計時。

1.2.3 肌肉質量

肌肉質量采用雙能X線吸收儀(LUNAR公司，美國)進行測定。ASM 為雙上肢骨骼肌質量加上雙下肢骨骼肌質量總和。分別用身高的平方及BMI對ASM進行校正，即ASM/ht2和ASM/BMI。四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)定義為ASM(kg)除以身高(m)的平方。按2019亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)[8]肌少癥診斷與治療共識，使用身高校正法，低ASMI界值為男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；使用BMI校正法，低ASM/BMI界值為男性<0.789 kg/BMI，女性<0.512 kg/BMI。肌少癥定義為低肌肉質量合并低握力(男性<28 kg，女性<18 kg)和/或低步速(<1.0 m/s)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者的基線特征

肌少癥患病率為9.27%(23/248，男性15例，女性8例)。男性低ASM/ht2，低ASM/BMI患者比例顯著高于女性(P<0.001)。男性低握力，低步速患者比例顯著低于女性(分別為P=0.003，P=0.002)。TUG≥10 s 患者男女性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 患者的基線臨床特征

2.2 臨床指標與軀體功能的相關分析

偏相關分析顯示年齡與步速、握力顯著負相關，與TUG時間顯著正相關(P<0.05)。ASM/BMI、Hb、維生素D與步速、握力顯著正相關，而與TUG時間負相關(P<0.05)。ASM/ht2僅與握力正相關，而與步速、TUG時間不相關(表2)。

表2 臨床指標與軀體功能的偏相關分析

2.3 ASM/ht2及ASM/BMI與軀體功能的多元Logistic回歸分析

以是否低步速、低握力、是否TUG≥10 s為因變量，以年齡、性別、是否低ASM/ht2、Hb、維生素D、HbA1c為自變量，進行多元Logistic回歸分析。低ASM/ht2為低握力的獨立危險因素(OR=2.71，95%CI: 1.05～7.01，P=0.039)；年齡為低步速、低握力、TUG≥10 s的獨立危險因素；Hb為步速、握力及軀體功能的保護因素(P<0.01)，詳見表3。

以是否低步速、低握力、是否TUG≥10 s為因變量，以年齡、性別、是否低ASM/BMI、Hb、維生素D、HbA1c為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示年齡為低步速、低握力、TUG≥10 s的獨立危險因素(P<0.001)；低ASM/BMI顯著增加低步速風險(P=0.007)，且為低握力，TUG≥10 s的獨立危險因素(P<0.05)。Hb為握力及軀體功能的保護因素(P<0.01)，詳見表4。

3 討論

本研究結果顯示在調整多重影響因素后，低ASM/BMI會顯著增加老年T2DM患者低握力及不良軀體功能的風險，包括低步速，TUG≥10 s。而低ASM/ht2在調整多重影響因素后，僅與低握力相關，與不良軀體功能無關。

按不同肌少癥標準，肌少癥的患病率差別較大。按照AWGS[8]標準，亞洲人群肌少癥的患病率為5.5%～25.7%，如果僅納入樣本量超過1 000例參與者的研究，患病率為7.3%～12.0%。本研究按肌少癥的患病率為9.27%。

目前對于肌少癥診斷不同標準的差異主要是ASM校正方法及診斷切點不同。對于肌肉質量的校正方法包括ASM/ht2和ASM/BMI。研究[14]顯示，ASM/BMI較非校正的ASM更能夠預測老年人的功能障礙與失能。研究[10]顯示，ASM/BMI較ASM/ht2更能預測不良的臨床結局，包括死亡、跌倒、急診就診率和住院等。考慮因為以身高校正的肌肉質量未考慮到體質量及脂肪對肌少癥的影響。研究[12-15]顯示，脂肪質量和軀體功能顯著相關。一項4年隨訪研究[15]顯示肥胖是老年女性生活能力下降的顯著預測因素。Visser等[16]結果研究顯示脂肪質量能顯著預測是老年人3年后失能的發生。另一項研究[17]顯示ASM/ht2與新發的功能障礙不相關，但當用身高和脂肪質量共同校正肌肉質量后，肌少癥能顯著預測未來功能障礙的發生。這些均提示肌少癥的定義應該考慮體質量和脂肪質量。對于肥胖或超重的患者，盡管肌肉及脂肪質量均較高，但相對于其體型和軀體功能，肌肉質量可能是不足的。因此，在定義肌肉質量時應考慮到身高和脂肪質量。本研究在老年T2DM患者中，調整多重影響因素后，ASM/BMI而不是ASM/ht2與不良的軀體功能顯著相關。但本研究為單中心、小樣本的橫斷面研究，且本研究的研究對象為血糖控制不佳和/或合并多種疾病的住院T2DM患者，因此研究結果不適用于整體人群。未來需要更大規模的前瞻性研究去探索不同肌肉質量校正方法對不良結局的預測。

另外，本研究結果顯示年齡是低握力和不良軀體功能的危險因素，而Hb為軀體功能的保護因素。營養不良在老年人中很常見，營養不良會顯著增加肌少癥的風險。Hb是常用的反映營養狀態的指標。前期研究[18]顯示低Hb與社區老年人肌少癥和衰弱的發生顯著相關。因此，老年人應該注意營養的合理攝入。

總之，本研究顯示低ASM/BMI而不是低ASM/ht2與老年T2DM患者的不良軀體功能顯著相關，提示ASM/BMI可能是更適合的T2DM患者的肌肉質量校正方法。