坤草芪蓮湯輔助治療消渴病并發(fā)尿微量蛋白的效果及對腎功能的影響

王全興 何志忠 紀(jì)春敏

糖尿病在中醫(yī)中稱為消渴病，患者尿中伴有微量蛋白則提示其有腎功能早期損害，如不治療，早期腎損傷可進(jìn)展為終末期腎病。臨床西藥治療的方向是在降血糖藥物、控制飲食的基礎(chǔ)上應(yīng)用馬來酸依那普利片（擴(kuò)血管藥物）延緩腎功能損害，但對于已存在損傷的腎臟組織無作用，導(dǎo)致患者的腎功能未有效恢復(fù)，以及長期應(yīng)用西藥可能會出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致藥效降低等情況[1]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴腎病的發(fā)生是因?yàn)樘悄虿∵w延日久、耗氣致陰陽兩傷，從而傷及脾腎，常見腎陰陽兩虛證，中醫(yī)治療可從溫腎助陽、益氣滋陰著手[2]。坤草芪蓮湯方劑中含有黃芪、坤草、半邊蓮等多味中藥，具有滋陰補(bǔ)陽、健脾補(bǔ)腎之效，其輔助治療消渴病并發(fā)尿微量蛋白可能會有助于改善腎功能[3]。基于此，本研究將探討坤草芪蓮湯輔助治療消渴病并發(fā)尿微量蛋白患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇泉州市中醫(yī)院2019年1月-2020年12月收治的94例消渴病并發(fā)尿微量蛋白患者，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]：有確切的糖尿病史，尿白蛋白排出率（UAE）在6個月內(nèi)連續(xù)2次>20 μg/min或>30 mg/24 h。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]：主癥尿液渾濁，小便頻數(shù)，倦怠乏力，咽干口燥；次癥多食易饑，面目浮腫，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細(xì)，為腎陰陽兩虛證。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）耐受本研究所用藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能障礙；（2）合并急性心腦血管疾病；（3）合并尿路系統(tǒng)感染；（4）原發(fā)性高血壓引起的尿蛋白增高。按簡單隨機(jī)抽樣法分為對照組和觀察組，各47例。對照組，男32例，女15例；年齡48～67歲，平均（58.26±6.93）歲；糖尿病病程5～8年，平均（6.62±1.04）年。觀察組，男30例，女17例；年齡46～67歲，平均（59.02±7.12）歲；糖尿病病程5～8年，平均（6.71±1.15）年。兩組上述一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 方法

給予降血糖、調(diào)血脂、抗凝等對癥治療，實(shí)行低脂、無糖、少量優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食方案，并進(jìn)行適量的運(yùn)動，可選擇步行、蹬車、慢跑等運(yùn)動方式。

對照組：接受常規(guī)治療。應(yīng)用馬來酸依那普利片（上海現(xiàn)代制藥；國藥準(zhǔn)字H31021938；10 mg/片），口服，10 mg/次，2次/d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用坤草芪蓮湯。方劑組成為甘草6 g，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、生地黃、桂枝、牛膝、山藥、茯苓、制附子各10 g，黃芪15 g，坤草、白花蛇舌草、半邊蓮、車前子、半枝蓮各20 g。并根據(jù)其證型變化適當(dāng)調(diào)整方劑組成。對于伴有舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者，加莪術(shù)、地龍各10 g，水蛭6 g；蛋白尿加重者，加益母草24 g，冬葵10 g；伴有氣虛多汗者，加麥冬15 g，黨參12 g；對于大便稀瀉者，加云苓30 g，炒白術(shù)15 g；伴有顯著水腫者，加豬苓20 g，車前草 15 g，諸藥合為1副。方劑煎煮方式，藥物在水中浸泡0.5 h后加600 ml水煎煮至藥液約剩400 ml，早晚各服1次，1劑 /d。

兩組均1周隨訪1次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)主要癥狀積分：觀察患者的尿液渾濁、小便頻數(shù)、倦怠乏力、咽干口燥，輕癥為2分，中癥為4分，重癥為6分；多食易饑、面目浮腫，輕癥為1分，中癥為2分，重癥為3分，計(jì)算癥狀積分[6]。（2）腎功能：于治療前后，采集患者的血液，應(yīng)用全自動生化分析儀（日立7060）測定血清肌酐（Scr）、血清胱抑素C（CysC）的變化。（3）24 h尿蛋白定量及24 h尿微蛋白排泄量：收集患者的24 h尿液，采用自動尿液分析儀（寶威BQ901）檢測24 h尿蛋白定量及24 h尿微蛋白排泄量的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀積分對比

治療前，觀察組、對照組的癥狀積分為（20.16±5.40）分、（21.43±4.87）分，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.197，P=0.234）。治療后，觀察組的癥狀積分為（9.26±2.21）分，低于對照組的（12.34±3.22）分，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.407，P<0.001）。

2.2 兩組治療前后腎功能對比

治療前，兩組Scr、CysC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的Scr、CysC水平均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腎功能對比（±s）

表1 兩組治療前后腎功能對比（±s）

組別 Scr（μmol/L）CysC（mg/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=47） 150.42±20.13 81.65±8.34 21.637 <0.001 12.45±3.50 3.96±1.07 15.903 <0.001觀察組（n=47） 150.93±22.45 73.95±8.10 22.112 <0.001 12.19±3.61 2.16±0.64 18.755 <0.001 t值 -0.116 4.541 0.354 9.898 P值 0.908 <0.001 0.724 <0.001

2.3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及24 h尿微蛋白排泄量對比

治療后，觀察組24 h尿蛋白定量與24 h尿微蛋白排泄量低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及24 h尿微蛋白排泄量對比（±s）

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及24 h尿微蛋白排泄量對比（±s）

組別 24 h尿蛋白定量（g）24 h尿微蛋白排泄量（mg）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=47） 2.65±0.49 1.48±0.27 14.337 <0.001 210.43±15.56 105.49±16.93 31.287 <0.001觀察組（n=47） 2.58±0.53 1.12±0.21 17.557 <0.001 208.31±15.69 84.07±10.34 45.328 <0.001 t值 0.665 7.215 0.658 7.402 P值 0.508 <0.001 0.512 <0.001

3 討論

消渴腎病即為糖尿病腎病，現(xiàn)臨床無治愈消渴腎病的藥物，西醫(yī)治療主要的方向是通過藥物延緩腎損傷進(jìn)展，因腎病的西醫(yī)機(jī)制是由于血管緊張素（Ang）Ⅱ水平過高引起的腎小球基底膜受損，基底膜通透性升高，使得血液中的蛋白質(zhì)經(jīng)尿液排泄出，故西醫(yī)的藥物選擇應(yīng)用馬來酸依那普利片，通過降低血清AngⅡ水平，減輕腎小球基底膜的損傷，對于減少尿中蛋白質(zhì)的排泄有一定效果，但其僅能延緩進(jìn)一步損傷，對已發(fā)生損傷的腎組織無修復(fù)作用，導(dǎo)致治療效果不理想，腎功能改善欠佳[7]。中醫(yī)認(rèn)為伴尿微量蛋白的發(fā)生是因消渴病病情遷延引起患者腎虛，腎之陰陽不足而失氣化，使精微物質(zhì)下泄，隨著病情進(jìn)展，可見尿濁、水腫，常見證型為腎陰陽兩虛，故治療以溫補(bǔ)腎陽、滋陰益氣。坤草芪蓮湯中含有坤草、半邊蓮等多味中藥，可補(bǔ)腎滋陰、行氣助陽，其輔助治療消渴病伴尿微量蛋白，可能會進(jìn)一步提高臨床效果。

本研究中，治療后，觀察組的癥狀積分、Scr、CysC、24 h尿蛋白定量與24 h尿微蛋白排泄量均低于對照組（P<0.05），表明坤草芪蓮湯有助于改善消渴病并發(fā)尿微量蛋白患者的腎功能，減少尿蛋白的排泄，緩解疾病癥狀，療效佳。正常生理情況下，白蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管附近被重吸收，而消渴腎病患者因長期處于高血糖、高代謝狀態(tài)，腎臟出現(xiàn)纖維化，涉及膜細(xì)胞、足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過膜表面的電荷屏障受到損害，導(dǎo)致白蛋白濾出，而尿蛋白及尿肌酐不能被完全吸收而排除，從而出現(xiàn)尿蛋白，其發(fā)生與腎臟的血流動力學(xué)紊亂、糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激失衡、脂代謝紊亂均相關(guān)。

坤草芪蓮湯方劑中的黃芪味甘性溫，歸脾、腎經(jīng)，為君藥，有升陽補(bǔ)氣、固表益胃、利水消腫之效；坤草、半枝蓮作為臣藥，可化瘀利尿、消除水腫；佐以山茱萸、生地黃，補(bǔ)益肝腎、收斂腎精、益氣養(yǎng)陰，諸藥合用，共奏利尿清熱、滋陰補(bǔ)陽、溫補(bǔ)脾腎、收斂固澀之效。其中黃芪富含皂苷、多糖成分，可抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）等炎性因子的表達(dá)，改善腎臟微炎癥狀態(tài)[8]。同時，黃芪中含有的硒可與超氧化物歧化酶（SOD）結(jié)合，增加對自由基的清除，提高機(jī)體抗脂質(zhì)氧化作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體的氧化應(yīng)激平衡。另外總黃酮也可清除機(jī)體自由基，減少自由基對腎小球基底膜的電荷屏障的損害，降低白蛋白的濾出，同時黃芪還有促進(jìn)水鈉代謝、利尿作用，并能調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、NO平衡，改善腎臟血液循環(huán)。黃芪多糖可增加SOD、過氧化氫酶（CAT）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）活力，增加機(jī)體抗氧化的能力。也有研究顯示黃芪多糖能通過增加糖尿病大鼠對胰島素的敏感性，從而改善血糖，延緩腎臟病變[9]。方劑中的地黃可清熱養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津。地黃提取液有改善胰島β細(xì)胞的功能，降低胰島素抵抗，有助于改善消渴病患者的糖脂代謝紊亂。地黃含有的多糖、梓醇可通過抑制結(jié)締組織生長因子（CTGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-1及Ang Ⅱ的表達(dá)，減少細(xì)胞外基質(zhì)的堆積，緩解腎間質(zhì)纖維化，有助于保持足細(xì)胞的完整性，改善腎臟高濾過及高壓狀態(tài)，從而減少白蛋白的排泄。蘇衍進(jìn)[10]應(yīng)用水陸地黃膠囊調(diào)節(jié)糖尿病腎病大鼠的糖脂代謝，減輕炎癥，延緩腎纖維化，支持本研究。山藥的山藥多糖可增加GSH-Px、SOD的活性，減輕氧化損傷[11-12]。多種藥物協(xié)同作用，減輕腎損傷，緩解臨床癥狀，提高療效。

綜上所述，坤草芪蓮湯有助于改善消渴病患者的腎功能，減少尿中蛋白的含量，改善癥狀，提高療效。