CTA檢查判斷冠脈管腔狹窄程度受斑塊性質影響的研究

申太忠 謝靈爭 李寶 王淑荔 楊歡

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）簡稱冠心病，是臨床上危害人類健康的心血管疾病之一，早期發現、診斷及治療能夠有效地降低其危險性，對冠心病的早期診斷和狹窄程度的評估越來越重要[1-3]。冠狀動脈CT血管造影（CACTA），簡稱冠脈CTA，在CAHD的臨床診斷中的價值被越來越多的臨床研究所證實[4-5]。也有研究結果發現，冠脈CTA評估冠狀動脈不同性質斑塊對管腔狹窄程度判定有一定影響[6-7]。本研究選取103例CAHD患者作為研究對象，以冠脈造影作為金標準，分析冠狀動脈CTA圖像判定管腔狹窄程度與斑塊性質的相關性，旨在為該病的無創影像診斷提供更充分的準確、可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年1月航空總醫院收治的103例CAHD患者的臨床資料。納入標準：（1）臨床診斷（影像學、病理學）為CAHD；（2）雙側或單側冠狀動脈狹窄（包括輕、中、重度）及冠狀動脈斑塊；（3）行冠脈CTA也行冠脈造影檢查；（4）冠脈CTA圖像Ⅰ級圖像。排除標準：（1）CAHD合并其他器質性疾病或造血、免疫、凝血功能異常；（2）CAHD合并高血壓、糖尿病、高脂血癥。上述納入與排除標準均按文獻[8]《冠心病防治指南》和文獻[9]《穩定性冠心病診斷與治療指南》相關標準擬定。男71例，女32例，年齡45～75歲，平均（61.42±5.76）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，所有參與患者均被提前告知并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 103例患者在冠脈CTA檢查前均將心率控制在<65次/min（心率≥65次/min時可口服美托洛爾控制直至達到<65次/min時參試），均用Toshiba Aquilion ONE 320檢查，掃描時靜脈推注對比劑80 ml，推注速度為4.0 ml/s，靜脈推注后45 s左右啟動成像掃描，然后指導患者取合適體位進行檢測，獲取圖像成功后將其傳送至計算機工作站，待檢測結束后由兩名中級職稱以上放射科醫師對圖像進行評估和完成多面重建。

1.2.2 重建方法 采用回顧性心電門控技術完成重建，選擇最佳時相（R-R間期）的軸位掃描圖像，重建后將其傳至工作站處理，然后分別從容積再現技術（VRT）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等全方位對冠狀動脈情況進行觀察。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 冠狀動脈管腔狹窄發生部位 采用文獻[10]中美國心臟協會修訂的冠狀動脈15分段方法（1975年WHO推薦），由兩名有相關診斷經驗的高年資醫師對冠狀動脈樹的主要節段（15個節段）圖像質量進行評價。

1.3.2 冠脈管腔狹窄程度 輕度狹窄：管徑狹窄<50.0%，中度狹窄：50.0%≤管徑狹窄<75.0%，重度狹窄：75.0%≤管徑狹窄<99.0%，閉塞：管徑狹窄≥99.0%。血管狹窄程度=（狹窄端近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄端近心端正常血管直徑×100%[11]。

1.3.3 冠狀動脈斑塊 根據文獻[12]中美國心臟病學會的指導原則按所獲CT值大小分成：低密度斑塊-脂質或纖維斑塊，高密度斑塊-鈣化斑塊，混合斑塊（上述兩種斑塊混合）三種，其中低密度斑塊：CT值≤60 HU，混合斑塊：60 HU

1.3.4 金標準 最終以冠狀動脈造影（CAG）為金標準，分析、總結CAHD斑塊性質與管腔狹窄程度及準確率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 103例CAHD患者狹窄程度比較

103例CAHD患者中，冠脈CTA共檢出冠狀動脈狹窄245節段，輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄和閉塞組各95、81、69節段，各占38.78%（95/245）、33.06%（81/245） 和 28.16%（69/245）。冠脈第6段（前降支近段）與其他段相比狹窄程度占比最高（54.69%），見表1。

表1 103例CAHD患者狹窄程度比較

2.2 不同冠脈管腔狹窄程度斑塊性質檢出情況

在冠脈CTA檢出的245處狹窄節段中，冠狀動脈造影（CAG）共檢測出鈣化斑塊90個、混合斑塊89個、低密度斑塊66個，檢出率分別為36.73%（90/245）、36.33%（89/245）、26.94%（66/245），見表2。

表2 不同冠脈管腔狹窄程度斑塊性質檢出情況（個）

2.3 冠脈CTA對不同冠脈斑塊性質造成的冠脈管腔狹窄判斷準確率比較

以冠脈造影（CAG）為金標準，CTA檢出鈣化斑塊的準確率為60.00%（54/90），混合斑塊的準確率為74.16%（66/89），低密度斑塊的92.42%（59/66），提示冠脈CTA檢出低密度斑塊的準確率高于混合斑塊和鈣化斑塊，而混合斑塊檢出準確率則高于鈣化斑塊（χ2=5.375、12.146、7.051，P<0.05），見表 3。

表3 不同性質斑塊造成冠脈管腔狹窄程度準確率比較（%）

3 討論

據統計，近年來國內外相關研究證實，冠心病（CAHD）患者的冠狀動脈管腔狹窄程度與斑塊性質之間有顯著的相關性[13-14]。本研究通過冠脈CTA檢測的方式將103例患者分組（按管腔狹窄），從容積再現技術（VRT）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等全方位對冠狀動脈情況進行觀察，以冠狀動脈造影（CAG）為金標準，分析、總結CAHD斑塊性質與管腔狹窄程度的關系及準確率，發現冠狀動脈不同性質斑塊并對管腔狹窄程度進行有效判定，為臨床診斷冠心病提供依據。

本研究中103例CAHD患者中共有輕度、中度、重度狹窄和閉塞等不同程度的冠狀動脈狹窄共245段，不同狹窄組中以冠脈第6段（左前降支近段）占比最高（54.69%），提示CAHD患者的冠狀動脈管腔狹窄并不是單一在某個部位發病，而是在各個支干上均有發病的可能性，且發病程度也存在差異，以近中段LAD6段為最多，與王秀波等[15]研究一致。

本研究中103例CAHD患者中，冠脈CTA共檢出冠狀動脈狹窄245節段，輕度狹窄組95節段，占38.78%，中度狹窄81節段，占33.06%，重度狹窄69節段，占28.16%；CAG檢出鈣化斑塊、混合斑塊、低密度斑塊各90、89、66個，檢出率分別36.73%、36.33%、26.94%。冠狀動脈輕度狹窄組中發生最多的為混合斑塊，而冠狀動脈中度狹窄和重度狹窄、閉塞組中以高密度（鈣化）斑塊為主，這與喻紅等[16]的研究結果相似。

本次研究結果表明冠脈CTA判斷低密度斑塊的準確率明顯高于混合斑塊和鈣化斑塊，而混合斑塊的準確率則高于鈣化斑塊，鈣化斑塊的準確率最低，不同冠脈斑塊性質下的冠脈管腔狹窄程度判斷準確性不同。據文獻[17]報道，CTA與DSA在狹窄程度上的評估不明顯的統一性，且隨著鈣化程度變大，冠脈CTA診斷冠狀動脈狹窄正確性與DSA結果的對比出現的差異值越來越高。潘春燕等[18]的研究結果中表明，CTA在評估嚴重性鈣化時常常高估冠狀動脈狹窄程度。本研究經驗表明，由于鈣化的Blooming效應及視覺原因，鈣化斑塊容易將輕度狹窄的判斷成中度甚至重度，故在臨床診治中應引起重視。

綜上所述，在冠脈CTA判斷管腔狹窄程度上，對于冠脈斑塊性質以往更多關注鈣化斑塊對它的影響，在諸多的研究中也證實鈣化斑塊對其會高估，高估程度以本人主觀為主。目前也有發現脂質斑塊會存在低估狹窄程度可能，之所以低估是因為脂質斑塊表現有正性重構[19]。由此，冠脈CTA判斷管腔狹窄程度時需要結合斑塊的性質，才能夠做出較為準確的判斷。