敘事護理對霍奇金淋巴瘤患者癌癥復發恐懼與心理狀態的影響

陳麗珽

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）是一種來源于B細胞的惡性血液系統腫瘤，其病因目前仍未明確[1]。盡管目前多數腫瘤的發病率有下降趨勢，但是霍奇金淋巴瘤的發病率則在持續增加。多數HL患者經積極初始治療后可疑獲得治愈，但臨床上仍有5%～10%的患者療效差，控制困難，并且10%～30%的HL患者在完全緩解后出現腫瘤區域復發或遠處受累[2]。癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence，FCR）指癌癥患者因擔心腫瘤復發及其進展而產生的一種內心的恐懼、焦慮體驗感[3]。目前FCR主要聚焦于乳腺癌和婦科腫瘤，在淋巴瘤中研究較少。少數報道的資料表明，淋巴瘤FCR發生率為44.4%～61.3%，需要給予一定的關注[4-5]。敘事療法是一種備受關注的后現代心理治療模式，它改變了傳統上以醫護為主導，以患者為問題核心的治療觀念，透過“故事敘說、問題外化、由薄到厚”等方法，以患者自述為手段，醫護人員通過傾聽患者講述自己的故事，從而發現患者故事中存在的問題，給予積極干預，引導患者重建樂觀、具有正向意義的生命故事[6]。國內已有學者采用敘事療法來改善鼻咽癌患者FCR水平，但目前尚無學者探討敘事療法對HL患者的FCR的干預效果[7]。本研究對福建醫科大學附屬第二醫院近年來開展的敘事療法干預淋巴瘤患者的FCR等進行總結，現研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月本院96例HL患者作為研究對象。納入標準：（1）經病理診斷為初治霍奇金淋巴瘤患者；（2）能夠遵醫囑完成所有規范的化療方案；（3）年齡18～60歲；（4）具有一定閱讀能力，可以完成問卷調查。排除標準：（1）既往有認知障礙及精神疾病史；（2）復發性、難治性HL；（3）合并其他惡性腫瘤病史。采用隨機數字表法隨機將其分為對照組（46例）和觀察組（50例）。其中觀察組，男28例，女22例；年齡24～58歲，平均（42.06±4.95）歲；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ～Ⅳ期19例；病程6～48個月，平均（14.54±2.24）個月；治療方案：ABVD方案43例，BEACOPP方案7例。對照組，男23例，女23例；年齡22～55歲，平均（41.86±3.12）歲；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期16例；病程5～47個月，平均（14.98±2.64）個月；治療方案：ABVD方案40例，BEACOPP方案6例。兩組年齡、性別、腫瘤分期、病程、治療方案比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者入組前知曉研究的目的和意義，并簽署知情同意書，自愿參加本研究，且本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，按血液內科淋巴瘤護理常規進行護理，具體包括化療健康知識宣教、營養宣教、服藥教育和心理疏導等。所有患者均給予淋巴瘤相關知識宣教，介紹全身化療期間可能出現不良反應及預防、處理措施，給予患者健康的飲食指導，保證充足的營養供應；囑咐患者遵醫囑服藥，按時隨訪，如有不適，隨時向主治醫師咨詢并接受專業指導與治療。

1.2.2 觀察組 在對照組常規護理的基礎上，采用敘事護理模式，對患者進行訪談、聊天，并指導患者書寫日記，記錄自己的抗癌經歷和體會。所有患者每周期化療至少保證1次訪談，即每3周訪談1次，共5～6次，訪談與日記書寫時間40～50 min/次。每次訪談結束后，由研究者及時收回患者的聊天記錄和日記。具體操作技巧：（1）訪談地點一般選在本科示教室，訪談時要求單人單間，并保持房間安靜，保護患者隱私；（2）訪談時，研究人員和患者面對面而坐，訪談時有目光交流，并給予陪伴、尊重、支持，幫助患者將內心的心理問題和訴求外化。同時做好記錄并適時給予患者鼓勵；（3）由研究人員記錄患者的故事，并記錄患者的內心情感體驗。抗癌日記是由患者完成，在研究者指導下書寫，內容以當前的內心體驗為主，日記內容、字數不限，寫完交由研究者保管；（4）根據患者的聊天記錄和日記，尋找患者的問題，幫助患者重整自我，針對患者的心理特點給予同理及心理支持，并指導患者進行放松訓練，轉移注意力，培養患者樂觀的心理體驗，鼓勵患者家屬參與患者的抗癌管理，提高患者的社會支持度。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 FCR水平 采用疾病進展恐懼簡化量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）調查兩組患者的FCR水平。該量表包括了12個條目重要條目，每個條目采用Likert-5級評分法，1分表示“沒有”，5分表示“總是有”，總分最低12分，最高60分，分數越高表示恐懼程度越高。量表總分>34分表示患者存在明顯心理功能失調[8]。FoP-Q-SF具有較好的內部一致性（Cronbach’s α=0.87）。分別于護理前和護理后3個月測量FCR。

1.3.2 心理狀態（焦慮和抑郁評分） 采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測量患者的心理狀態[9]。該量表包括焦慮和抑郁2個亞量表，每個亞量表包括7個條目，分別用于評價焦慮和抑郁。采用Likert4級評分，每個條目分別為0～3分，最高分21分，其中0～7分屬無癥狀；8～10分屬可疑存在；11～21分屬肯定。該量表Cronbach’s α系數分別為0.83和0.82，證明該量表具有良好的信度和效度[10]。分別于護理前和護理后3個月測量患者心理狀態。

1.3.3 護理滿意度 采用本院血液內科自制問卷評估護理滿意度，量表分護理人員的責任心、護理技術水平、服務態度、溝通技巧、職業道德5個方面，每個方面0～20分，總分為100分，不滿意：<60分；滿意：60～80分；非常滿意：>80分。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組FCR水平比較

護理前，兩組FoP-Q-SF評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后3個月，兩組FoP-QSF評分均有所下降，但觀察組FoP-Q-SF評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組FCR水平比較[分，（±s）]

表1 兩組FCR水平比較[分，（±s）]

組別 護理前 護理后3個月觀察組（n=50） 36.3±4.5 32.3±3.5對照組（n=46） 36.5±4.2 34.5±3.9 t值 0.225 2.913 P值 0.822 0.004

2.2 兩組心理狀態比較

護理前，兩組焦慮和抑郁評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后3個月，兩組焦慮和抑郁均明顯改善，且觀察組焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心理狀態比較[分，（±s）]

表2 兩組心理狀態比較[分，（±s）]

組別 焦慮評分抑郁評分護理前 護理后3個月 護理前 護理后3個月觀察組（n=50） 9.3±1.3 7.6±1.1 9.6±1.4 7.4±1.1對照組（n=46） 9.4±1.5 8.2±1.3 9.3±1.6 7.9±0.9 t值 0.35 2.448 0.98 2.425 P值 0.727 0.016 0.33 0.017

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度為92.00%（46/50），高于對照組的78.26%（36/46），差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

據統計數據顯示，淋巴瘤是最常見的十大惡性腫瘤之一，其發病率位居第八，且有上升趨勢[11]。每年我國新發淋巴瘤患者約8.4萬人，而死亡人數高達4.7萬[12]。化療是HL最主要的治療方法，并且對許多初治患者有效，其治愈率高到75%～85%[13]。雖然多數初治患者對ABVD方案或BEACOPP方案藥物敏感，但仍有15%～20%的患者治療后發現耐藥，進而導致腫瘤控制失敗，腫瘤發生復發或轉移。因此，不少患者在治療期間容易產生恐懼、不安、焦慮等負面心理，患者表現為對腫瘤復發、轉移的強烈恐懼感，即FCR[14]。國內張璋等[12]的資料顯示，淋巴瘤患者普遍存在FCR，需要給予積極的干預。

從定義上看，FCR是恐懼疾病進展研究領域的一個特例，它代表患者面對惡性腫瘤時所表現出來的與現實疾病相關聯的恐懼心理。雖然該FCR的心理特點與抑郁癥、焦慮癥有所關聯，但在認知、行為、情感等方面存在一定差別，因此，FCR與精神學中的焦慮癥有所差別，但存在相關性[14]。國外一項研究表明，一線化療的非霍奇金淋巴瘤幸存者的FCR發生率高達44.4%，而基線焦慮癥和生活質量低與FCR水平有關[5]。

敘事護理是一種人性化的新型護理干預方法，通過共情交流，可了解患者的心理狀態和訴求，從而實施個體化護理干預，達到事半功倍的干預效果。在本文中，筆者探討了敘事護理對HL患者的FCR和心理水平等的影響。從FCR角度，護理后3個月觀察組FoP-Q-SF評分低于對照組（P<0.05），敘事護理明顯改善了患者的癌癥復發恐懼感。而另一方面，觀察組焦慮和抑郁評分均低于對照組（P<0.05），本研究通過對HL患者實施敘事護理，發現該干預措施可以有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善了患者的心理狀態。既往的研究表明，焦慮情緒、抑郁情緒可能加重患者的FCR[12，14]。張璋等[12]認為，有效的護理干預，可以明顯改善HL患者的身體狀態，改善患者心理功能，從而提升患者生活質量。本研究證實，觀察組護理總滿意度高于對照組（P<0.05），敘事護理可以提高患者的護理滿意度。

綜上所述，敘事護理可以有效改善HL患者的FCR水平和心理狀態，提高患者護理滿意度，值得推廣應用。