造口治療師主導的多學科協作模式在慢性傷口中的應用

韓 妹，陳 演

（1.文昌市人民醫院護理部；2.文昌市人民醫院運動醫學科，海南文昌 571321）

慢性傷口多因傷口感染、異物殘留等因素誘發，傷口愈合時間超過兩周[1]。常見的慢性傷口有壓力性損傷、糖尿病足、下肢動靜脈潰瘍、術后感染遷延不愈傷口等。國內每年由糖尿病所致的慢性傷口患者超4 000 萬例，每年總醫療支出超過10億[2]。慢性傷口若未得到有效治療，可能導致嚴重感染，甚至加重原發慢性病的惡化[3-4]。慢性傷口的治療具有難度大、病程長、醫療成本高的特點，給社會和家庭造成沉重負擔。多學科協作（MDT）是將2個以上相關學科組成固定工作團隊，通過多學科間相互協作，發揮各自優勢，為患者提供綜合治療方案，以提高醫療服務質量。MDT模式將患者作為診療核心，以學科專家組為依托，有助于實現患者規范化、個體化診療[5]。造口治療師是指接受專業培訓，并從事造口護理、傷口護理、失禁護理的臨床專科護士，有全面的專業知識及傷口護理經驗。本研究旨在探討造口治療師主導的MDT用于治療慢性傷口的臨床效果，為優化慢性傷口治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年2月文昌市人民醫院收治的24例慢性傷口患者作為觀察組，另選取2020年6月至12月文昌市人民醫院收治的32例慢性傷口患者作為對照組進行回顧性分析。觀察組患者中男性14例，女性10例；年齡27～94歲，平均年齡（65.84±10.39）歲；傷 口 面 積10～43 cm2，平 均傷口面 積（30.45±10.97）cm2；傷口深度0.2～1.0 cm，平均傷口深度（0.52±0.23）cm；傷口類型：手術切口6例，壓力性損傷8例，皮膚感染傷口7例，痛風石傷口2例，燙傷1例。對照組患者中男性18例，女性14例；年齡29～90歲，平均年齡（64.33±11.05）歲；傷口面積12～45 cm2，平均傷口面積（31.05±11.62）cm2；傷口深度0.3～1.2 cm，平均傷口深度（0.54±0.21）cm；傷口類型：手術切口7例，壓力性損傷12例，皮膚感染傷口7例，痛風石傷口4例，燙傷2例。兩組患者性別、年齡、傷口類型、傷口面積和深度等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經文昌市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知悉研究內容并簽署知情同意書。診斷標準：參照《慢性傷口診療指導意見（2011版）》[6]中慢性傷口的診斷標準，至少1處慢性傷口，經正規治療未愈超過2周。納入標準：①年齡≥18歲；②意識清楚，能正常溝通交流。排除標準：①肝腎功能衰竭或有嚴重心肺基礎疾病者；②腫瘤傷口患者；③合并有血管閉塞、骨髓炎、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血者；④精神意識障礙者；⑤使用抗凝藥物或者免疫抑制劑者；⑥病歷資料不全者。

1.2 治療方法 觀察組：MDT構建。MDT包括造口治療師1名、骨科醫生1名、內分泌科醫生1名、臨床營養師1名、臨床藥師1名、疼痛科醫師1名。要求MDT成員學歷大專以上，并經過統一培訓。成員職責。造口治療師職責：評估患者全身癥狀和創面處理，依據患者病情提出初步診療方案，并根據病情邀請相關專科醫生參與會診，對各科會診意見進行整理，完善綜合治療方案。骨科醫生職責：處理創面擴創。臨床營養師職責：對患者營養狀況進行評估，根據營養攝入公式計算營養攝入量，按蛋白質15%+脂肪30%+糖類55%比例提出營養補給方案。內分泌科醫生職責：對患者免疫系統狀態進行評估，根據患者合并癥情況推薦治療藥物。臨床藥師職責：指導藥物的使用，依據藥敏試驗結果指導患者進行敏感抗生素的使用。疼痛科醫師職責：對患者進行疼痛的評估和處理，并根據疼痛程度給予對癥處理，指導患者個體化用藥。實施方法：造口治療師在評估患者傷口難度及護理需求后，建立個性化信息檔案庫，記錄換藥信息。對于復雜慢性傷口或傷口性質不明的患者，造口治療師還應組織多學科會診討論，整理并記錄會診結果，在各學科醫生充分討論后，提出詳細專科治療方案及傷口護理方案。造口治療師每周對患者傷口及全身情況進行1～2次評估，反饋意見、及時調整診療方案。對照組：實施常規傷口處理，由造口治療師進行傷口評估及處理，對于疑難傷口或基礎疾病較復雜患者，由主管醫生與相關專科醫生會診，或直接轉診。兩組患者均接受4周管理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者出院時的療效。痊愈：創面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實；顯效：創面縮小≥75%，肉芽組織新鮮；有效：25%≤創面縮小＜75%，肉芽組織新鮮；無效：創面縮小＜25%，且肉芽生長很少[7]。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）例數/總例數×100%。分別以痊愈、顯效、有效及無效患者例數進行等級資料比較，評估整體療效。②比較兩組患者傷口愈合情況。記錄兩組患者肉芽組織100%覆蓋時間、傷口愈合時間及住院時間。③比較兩組患者換藥前后視覺模擬評分（VAS）。采用VAS評分評估兩組患者換藥前后疼痛水平，評分越高表示疼痛越劇烈[8]。由研究人員向患者說明計分方法，然后由患者獨立填寫標記，根據患者在標尺中的標記結果記錄疼痛評分，評估疼痛程度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院時療效比較 兩組患者總有效率分別為95.83%和87.50%，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者整體療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院時療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較 觀察組患者肉芽組織100%覆蓋時間、傷口愈合時間及住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者傷口愈合情況比較（d，x）

2.3 兩組患者換藥前后VAS評分比較 換藥前兩組患者VAS評分水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。換藥后兩組患者VAS評分顯著低于換藥前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者換藥前后VAS評分比較（分，x）

3 討論

慢性傷口病情遷延，不僅增加醫療成本，還會延長創面愈合時間，降低美觀度，影響患者生活質量。慢性傷口病因復雜，治療難度較大。因而除創面常規處理外，積極治療原發病、加強營養管理及護理干預指導等對促進慢性傷口的愈合也至關重要[9]。常規的傷口處理模式由造口治療師進行傷口評估及處理，各專科醫生會診處理本專科的問題，該模式未將患者作為一個“整體”進行分析，未考慮各因素之間的相互影響，各專科之間缺乏協作溝通，提出的治療方案具有一定的局限性。既往有學者報道1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者治療體會，由造口治療師參與的MDT管理模式遵循循證醫學理念，不僅能促進傷口清創，還通過專科疼痛、血糖管理、營養支持等綜合治療，顯著優化了壓力性損傷創面患者的愈合[10]。以造口治療師為主導的MDT模式整合了患者入院到出院的全過程管理，由造口治療師經過全面評估后，將所有問題整理并列出會診清單，協調及安排各專科醫生會診共同討論并制訂詳細的專科治療方案及傷口護理方案，能顯著減輕換藥和其他干預過程中的疼痛，促進傷口的早期愈合[11-12]。本研究結果也顯示，觀察組患者傷口恢復整體效果優于對照組，換藥后VAS評分顯著低于對照組，肉芽組織100%覆蓋時間短于對照組，提示MDT模式有助于提高傷口恢復效果，這對于縮短肉芽組織覆蓋創面時間具有重要價值，進而加速患者康復，縮短康復時間。本研究結果也證實，觀察組患者傷口愈合時間和住院時間短于對照組，說明造口治療師主導的MDT方案有助于縮短患者康復進程。但兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義，可能與本研究樣本量小有關，今后可擴大樣本量作進一步研究。

縮短傷口恢復時間，提高傷口恢復質量符合以患者為中心的醫療服務理念，是臨床評估傷口恢復效果的重要方法[13]。孫紅等[14]的報道發現，多學科團隊工作模式顯著提高了傷口管理效果，處理傷口的工作量雖有所增加，但醫、護、患三方滿意度也相應提高了18.2%、31.2%及22.0%，說明MDT模式的開展實施提高了醫療服務水平，有助于加快慢性傷口管理的專業化進程，提高專業化水平，使醫、護、患三方均受益。以造口治療師為主導的MDT模式是以患者為中心，在最短的時間內聚集相關專業的醫護人員，能整合各種醫療資源，加強各科室的協作，統一理念，明確責任，實施統一治療方案，保證患者得到全面、安全、有效的治療及護理，改善了患者就醫體驗，更易讓患者接受[15]。同時該方案提高傷口管理效率，避免了不必要的醫療資源浪費和時間消耗，使有限的人力資源得到最大的發揮[16]。

綜上所述，以造口治療師主導的MDT模式可促進傷口的愈合，減輕換藥的疼痛，提高療效，縮短康復時間，值得臨床應用。