腹腔鏡脾切除術對創傷性脾破裂患者門靜脈血栓形成及血清YKL-40 的影響

黃 明

（南昌大學第一附屬醫院高新醫院急診科，江西 南昌 330000）

脾臟是人體重要免疫器官和淋巴器官，具有濾血功能[1]。創傷性脾破裂（traumatic splee rupture）的死亡率超過60%[2]，臨床多采用脾切除術進行治療，但傳統手術風險較大，創傷大，預后較差[3]。腹腔鏡脾切除術（LS）是近年來臨床上一種新興手術方法，具有創傷小、康復快且手術效果好的優點。此外，其還可降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進，改善肝功能[4]，因此用于治療脾功能亢進、脾破裂出血、嚴重肝硬化和靜脈曲張的重癥患者效果明顯。門靜脈血栓形成（PVT）是門靜脈主干、腸系膜靜脈、下靜脈的閉塞性血栓形成，與血液流變學、凝血功能及血小板有關，常見于脾切除術后[5]。YKL-40 參與炎癥、細胞遷移、組織重塑、纖維化和腫瘤發生等病理生理過程。研究顯示[6，7]，YKL-40 抑制劑或抗體可能是治療脾腫大的有效靶點。然而，YKL-40 在創傷性脾破裂患者中的表達及其臨床意義仍有待探討。盡管目前已有報道證實腹腔鏡下脾摘除術治療創傷性脾破裂的療效優于傳統手術，但是尚無涉及PVT 及血清YKL-40 的報道。基于此，本研究旨在觀察不同術式對創傷性脾破裂患者PVT 及血清YKL-40 水平的影響，以期為更深入研究提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第一附屬醫院高新醫院2019 年1 月-2021 年1 月收治的83 例創傷性脾破裂患者為研究對象。納入標準：①有明確的腹部外傷，均為外傷性脾破裂擬行脾切除術治療者；②年齡18～60 歲，符合脾切除適應證；③患者血流動力學及生命體征穩定，可耐受長時間手術，并經CT、B超；診斷性腹腔穿刺確診。排除標準：①心肺功能不全或嚴重內科疾病患者；②存在腹膜炎體征者，病史資料不全患者；③依從性差或合并精神疾病、認知障礙等難以配合完成研究者；④腹腔內巨大良性及惡性腫塊；⑤合并腹內其他臟器嚴重損傷；⑥存在凝血功能障礙、腹部手術史、嚴重低血壓者。根據患者手術方式分為對照組（47 例）與研究組（36 例）。研究組男28 例，女8 例；年齡18～54 歲，平均年齡（33.27±8.88）歲；損傷分級[8]：Ⅲ級9 例，Ⅱ級17 例，Ⅰ級10 例；受傷原因：鈍器打擊5 例，高處墜落4例；交通事故11 例，擠壓傷2 例，運動碰撞7 例，銳器刺傷4 例，其他原因3 例。對照組男37 例，女10例；年齡20～58 歲，平均年齡（32.14±9.36）歲；損傷分級：Ⅲ級14 例，Ⅱ級22 例，Ⅰ級11 例；受傷原因：鈍器打擊6 例，高處墜落4 例，交通事故14 例，擠壓傷4 例，運動碰撞9 例，銳器刺傷6 例，其他原因4例。兩組性別、年齡、損傷分級及受傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后立即完成相關檢查，確診后及時評估患者病情，建立靜脈通道、備血、胃腸減壓、擴容補液并積極準備手術，必要時需輸血治療，手術均在氣管插管全麻下進行。

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡下脾切除術進行治療，方法如下：入室后進行麻醉，取平臥位，向右傾斜30°，麻醉效果滿意后取30°頭低足高手術體位，兩腿分開。首先在患者臍部上緣10 mm 處作觀察孔，右腋前線肋緣下5 mm 處作第二輔助作孔，左側腋中線10 mm 或12 mm 處作主操作孔，劍突下5 mm 處作第一輔助操作孔。然后腹腔內注入8 mmHg CO2，置入鏡頭、穿刺器、手術操作器械，探查腹腔情況，檢查是否合并其他臟器損傷，如有積血使用血液回輸器收集。采用無損傷抓鉗托起脾臟，使脾下極顯露，然后對脾結腸韌帶及部分下極血管進行離斷，避免后續操作牽拉出血。繼續分離脾膈韌帶及其與側腹壁之間的粘連，托起脾下極后分離脾腎韌帶。處理脾蒂，逐支分離脾動靜脈的二級分支，再分別用合成夾或鈦夾雙重夾閉后離斷。切除的脾臟放入標本袋中切成碎片并取出。所有切口均在從腹部切除破碎的脾臟后縫合。

1.2.2 對照組 采用常規開腹脾切除術進行治療，方法如下：術前準備與麻醉同研究組，左上腹肋緣下開口，長度約15 cm，然后從該切口逐層分離，直至暴露脾臟，清除腹腔積血，探查腹腔內其他臟器位置、大小、質地等是否正常，觀察其是否受損或出血，將胃拉向右側，用超聲刀切斷脾胃韌帶，結扎脾動脈，將脾膈韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂切斷，移除脾臟，沖洗腹腔，確認無出血點后清點器械及紗布等，無誤后逐層縫合傷口，術畢。術后均進行常規檢測及霧化吸入，以免發生肺部并發癥。

1.3 觀察指標 ①手術指標：包括手術時間、脾動脈結扎時間、自體血使用量、術中出血量、發熱時間、禁食時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥物使用率（除鎮痛泵外追加鎮痛藥物的患者）及術后引流量；②免疫功能：分別于術前和術后2 周比較兩組患者血液IgG、IgM、IgA 水平，檢測方法采用免疫透射比濁法；③術后并發癥發生率：術后隨訪6 個月，比較兩組腸粘連、切口感染、腹腔感染、腹腔積液等并發癥發生率；④血小板計數：術后連續監測血小板30 d，比較兩組術前和術后1、7、14、21 和30 d 時血小板含量；⑤門靜脈血栓發生率：于術前和術后1、7、14、21 和30 d 時采用彩色超聲檢查監測門靜脈系統血栓發生狀況，如血小板≥500×109/L，急查門靜脈系統彩超。對可疑血栓形成的患者及時行增強CT 檢查進一步明確診斷；⑥血清YKL-40 水平：分別于術前和術后2 周采集清晨外周血5 ml 檢測YKL-40 水平，嚴格按照ELISA 試劑盒說明書進行操作。所有血液指標均需采集血液并低溫低速離心處理，后吸取血清凍存于超低溫冰箱內，待所有標本收集完后再統一測定。

1.4 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 20.0 處理數據，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗或方差分析；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組手術時間、脾動脈結扎時間、術中出血量、發熱時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥物使用率及術后引流量均低于對照組，自體血使用量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較[±s，n（%）]

表1 兩組手術指標比較[±s，n（%）]

2.2 兩組免疫功能比較 兩組術后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 術后隨訪6 個月，對照組發癥發生率為17.02%，高于研究組的8.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組血小板計數比較 兩組患者術后各時間點血小板計數與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后7、14、21 和30 d 對照組血小板計數高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板計數比較（±s，×109/L）

表3 兩組血小板計數比較（±s，×109/L）

2.5 兩組門靜脈血栓發生率比較 術后30 d，對照組門靜脈血栓發生率為8 例（17.21%），高于研究組的2 例（5.56%），差異有統計學意義（χ2=6.398，P＜0.05）。

2.6 兩組血清YKL-40 水平比較 術前對照組和研究組血清YKL-40 水平分別為（182.23±25.36）ng/ml和（181.59±21.67）ng/ml，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2 周，對照組和研究組血清YKL-40 含量分別降至（92.68±19.68）ng/ml 和（75.89±15.42）ng/ml，與同組術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂不僅發病率高，而且極易因大出血導致患者死亡[9]，由于脾臟組織較脆，一旦破裂通常難以修復，因此搶救需及時有效地止血并摘除脾臟，從而挽救患者生命[10，11]。外傷性脾破裂患者手術方式通常為開腹脾切除術，臨床應用時間較長，療效尚可，但開腹手術存在創傷大、康復慢等缺點[12，13]，腹腔鏡下脾切除術是近年來臨床上提出的一種新型手術方法，具有療效好、創傷小等優點[14-17]，因此選擇該手術的患者及醫生越來越多，臨床應用也越來越廣泛。

本研究顯示，研究組應用腹腔鏡手術治療后手術時間、脾動脈結扎時間、術中出血量、發熱時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥物使用率及術后引流量均低于傳統開腹手術，自體血使用量高于傳統開腹手術（P＜0.05）。相關研究也證實[18，19]，腹腔鏡手術治療外傷性脾破裂患者手術效果優于傳統開腹手術，這可能是因為腹腔鏡手術不需要較大的切口，因此可以省去開腹和關腹縫合的時間，手術時間縮短，創傷和出血也會隨之減少，手術應激和對其他腹內臟器的影響都大大減少。腹腔鏡手術后患者可在較短時間排氣并下床活動和進食，因此鎮痛藥物使用率、術后引流量、發熱時間等指標也得到改善，術后創口較小，恢復速度快，因此住院時間也縮短。此外，傳統開腹手術雖然視野廣，能更好地識別其他腹內損傷，但在辨別脾門血管方面精確度不如腹腔鏡，因此術中血管及胰尾極損傷的風險會升高，增加出血量，延緩康復進程，延長住院時間。腹腔鏡手術可很好的避免這一缺陷，腹腔鏡下可清晰顯示腹內情況，結合電腦和高清攝像頭，可將腹內細微結構清楚的放大于顯示屏上，利于觀察和辨別，而開腹手術中靠醫生肉眼直視無法完成。此外，在腹腔鏡下手術可有效避免出血，減少污染，有利于回收自體血并加以利用，減少炎癥反應和過敏反應。本研究顯示，兩組患者術后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術前，且研究組高于對照組（P＜0.05），說明患者在進行手術后免疫功能都得到了一定程度的恢復，但是研究組免疫球蛋白含量更高，說明免疫功能恢復得更好，這可能是因為腹腔鏡手術對血管損傷小，機體應激小，創傷小，因此脾臟得到更好的保護，其免疫功能也更快恢復。

本研究發現，對照組并發癥發生率高于研究組（P＜0.05），這可能是因為開腹手術后失血多、創傷大、引流量大、康復慢，進而導致的并發癥發生率增加。本研究顯示，兩組患者術后各時間點血小板計數均有變化，術后7、14、21 和30 d 對照組血小板計數高于研究組（P＜0.05），術后30 d 對照組門靜脈血栓發生率高于研究組（P＜0.05），術后2 周兩組血清YKL-40 水平均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。YKL-40 是18-糖基水解酶家族中的一員，其具體生物功能仍不甚清楚，但是其在人類疾病組織重塑過程中有重要作用。YKL-40 是肝纖維化的血清生物標志物，可用于識別HBV 相關性肝纖維化，脾切除后會導致血小板含量增加，黏附性增強，進而使得血液呈高凝狀態，增加血栓形成風險。手術、創傷、腹壁損傷及血流緩慢等都是導致血栓形成的高危因素，開腹手術創傷更大，失血多，易損傷腹壁及血管，進而增加血栓形成風險。這可能是研究組YKL-40 水平更低的原因，側面證實該組患者脾損傷程度更低，恢復較好。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術治療創傷性脾破裂具有創傷小、出血量少、預后效果好及安全性高等特點，可積極改善患者免疫和凝血功能，減少門靜脈血栓形成，降低血清YKL-40 含量，臨床可結合脾破裂程度及有無其他損傷等情況優先選擇腹腔鏡手術。