經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎病變中的應(yīng)用

程景山

（天津第一醫(yī)院骨科，天津 300143）

經(jīng)皮椎間孔鏡（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)是臨床常用微創(chuàng)手段，可從患者身側(cè)或側(cè)后方入路，通過微小切口或穿刺通道，在椎間孔安全三角區(qū)及椎間盤纖維環(huán)之外完成外科手術(shù)。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、局麻、癥狀改善明顯、術(shù)后恢復(fù)快等應(yīng)用優(yōu)勢，是現(xiàn)階段同類手術(shù)中效果最為理想的微創(chuàng)方案[1]。楊氏脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)（Yeung endoscopic spine system，YESS）是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，可通過椎間孔安全三角進(jìn)入椎間盤，完成椎間盤內(nèi)減壓，多適用于包容性椎間盤突出等病癥；對于中央椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄等均具有較大局限性[2]。隨著近年來光學(xué)設(shè)備及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）的出現(xiàn)有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)YESS 技術(shù)的應(yīng)用局限性，該技術(shù)可通過椎間孔直接進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔內(nèi)完成松解及減壓操作，擴(kuò)展了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適用范圍，為其在腰椎病變中的臨床應(yīng)用提供了有利基礎(chǔ)。本文現(xiàn)對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎病變中的應(yīng)用研究做一綜述，旨在為該技術(shù)的應(yīng)用提供參考。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的解剖基礎(chǔ)

研究顯示[3]，約10%的腰腿痛癥狀均是由椎間孔韌帶卡壓神經(jīng)根所致，而腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)則主要是由于外側(cè)椎間孔直徑（foraminal transverse diameter，F(xiàn)TD）減小引起。Yusof M 等[4]研究指出，椎間盤垂直徑減小與椎間孔垂直徑的減小存在密切相關(guān)，且椎間孔橫徑小于神經(jīng)根直徑，神經(jīng)根面積過大將導(dǎo)致其在出口處受壓，進(jìn)而引起腰椎病變癥狀。相較于其他椎間隙而言，L5/S1解剖位置較為特殊，其椎間孔小、高度低、橫突大、髂嵴高，易造成定位視野遮擋；不僅增加了穿刺難度，且對其擴(kuò)椎間孔操作造成了一定影響，可導(dǎo)致神經(jīng)受損及意外出血等情況。Kambin 等學(xué)者于1987 年提出了“經(jīng)椎間孔入路”與“Kambin 三角”理論，即腰椎間盤后外側(cè)存在的安全三角區(qū)域，其內(nèi)無重要血管、神經(jīng)，有利于穿刺及椎間盤摘除等手術(shù)操作，可在沒有神經(jīng)損傷的情況下接近病變區(qū)域，為椎間孔鏡技術(shù)的實施提供了重要理論基礎(chǔ)。但Simon J 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，通過CT 動脈造影檢測，L1～4節(jié)段的256 個椎體中，有129 個椎體的Kambin 三角內(nèi)存在動脈，其檢出率高達(dá)50.4%。因此，該研究認(rèn)為椎間孔下方入路進(jìn)行穿刺注射操作將導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險的增加。蘇志海等[6]的研究報道指出，在12 具腰椎標(biāo)本的120 個椎間孔中均可發(fā)現(xiàn)腰椎椎間靜脈，最大外徑達(dá)4.16 mm，平均外徑（2.13±0.58）mm。因此，在Kambin 三角中進(jìn)行手術(shù)操作時，需提前結(jié)扎該靜脈，避免靜脈破裂。

2 經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證

2.1 腰椎間盤突出癥 經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)最初被用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的治療，即經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）。與傳統(tǒng)開放式椎間盤切除技術(shù)（open microdiscectomy，OM）相比，PTED 擁有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、疤痕小等優(yōu)勢。PTED 的適應(yīng)證主要為腰椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛，包括復(fù)發(fā)性椎間盤突出及突出椎間盤碎塊導(dǎo)致的椎間孔狹窄等，禁忌證則主要為峽部裂性腰椎滑脫及嚴(yán)重的先天性腰椎管狹窄。金丹杰等[7]對PTED 與椎板開窗椎間盤切除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D）治療腰椎間盤突出癥的臨床效果進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者療效無差異，但PTED 手術(shù)切口更小，且術(shù)后住院時間短、預(yù)后恢復(fù)速度快；提示PTED 可在保證治療效果的基礎(chǔ)上，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。分析原因為PTED 可于局麻下進(jìn)行，不僅手術(shù)創(chuàng)口小，且麻醉對其體征影響相對較小，在高齡或機(jī)體條件欠佳的患者中具有較高適用性及安全性。此外，PELD 對常規(guī)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出患者也具有良好療效。王加旭等[8]報道顯示，PTED 能有效治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，其癥狀緩解及功能改善良好。由此可見，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切，且微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，具有較高的應(yīng)用價值。

2.2 腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指骨性椎管狹窄及椎管內(nèi)軟組織增大壓迫神經(jīng)根、脊髓及馬尾神經(jīng)引起的臨床綜合征，多伴有神經(jīng)源性跛行、神經(jīng)根痛等癥狀表現(xiàn)，通過手術(shù)椎管減壓可達(dá)到緩解效果[9]。近年來，隨著手術(shù)方法、光學(xué)設(shè)備及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸由椎間盤突出擴(kuò)散至LSS 等疾病，且效果顯著。趙一民等[10]對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LSS 的早期療效及手術(shù)技巧進(jìn)行了分析，報道顯示，術(shù)后LSS 患者的腰痛及腿痛癥狀獲得大幅緩解，且功能障礙明顯改善，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LSS 的早期療效顯著，可促使神經(jīng)根在側(cè)隱窩處得到及時徹底的減壓與松解，對其癥狀改善及預(yù)后效果的提升具有重要意義。此外，陳志文等[11]對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療LSS 的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與MIS-TLIF 臨床療效相似，但經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，應(yīng)用價值較高。由此可見，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)在腰椎管狹窄癥的外科治療中具有顯著應(yīng)用價值，可在保證減壓效果的同時，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間。

2.3 椎間盤源性腰痛 椎間盤源性腰痛是臨床常見病，是由于椎間盤內(nèi)疼痛感受器受到刺激而引發(fā)的慢性腰痛癥狀；其發(fā)病多與椎間盤退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥、椎間盤炎等因素有關(guān)，但該病無根性癥狀，且不存在神經(jīng)根受壓或椎體節(jié)段移位等放射學(xué)證據(jù)[12]。椎間盤源性腰痛通常治療困難，現(xiàn)多以經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)等治療方案為主，通過射頻消融清除病變椎間盤內(nèi)的髓核及肉芽組織，同時滅活長纖維環(huán)內(nèi)竇椎神經(jīng)，最后灌洗清除炎性物質(zhì)，并促使纖維環(huán)回縮成形，以此達(dá)到治療目的[13]。朱紅鶴等[14]對椎間盤源性腰痛側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡治療的臨床效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡治療椎間盤源性腰痛效果確切，且并發(fā)癥小。而龐廣興等[15]基于椎間盤造影纖維環(huán)破口“靶點”導(dǎo)向椎間孔鏡手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的效果進(jìn)行探究，其研究認(rèn)為，以椎間盤造影纖維環(huán)破口為“靶點”行椎間孔鏡下纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術(shù)，治療椎間盤源性腰痛安全、有效。因此，將經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用于椎間盤源性腰痛的臨床治療中，可提升其手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，具有較高的有效性及可行性。

2.4 椎間隙感染 椎間隙感染是由溶血性金黃色葡萄球菌感染引起的化膿性脊椎炎疾病，多伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛加劇及明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，現(xiàn)以椎板切除減壓術(shù)及病灶清除術(shù)治療為主，但其組織解剖結(jié)構(gòu)通常較深，為其手術(shù)操作帶來較大難度[16，17]。目前，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用該類疾病的治療。何耀洪等[18]對經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡下病灶清除治療腰椎椎間隙感染的應(yīng)用療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，該方案治療效果確切，可清除致病菌，改善患者的腰腿痛癥狀，且創(chuàng)傷小、康復(fù)快。此外，李海濤等[19]對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎術(shù)后并發(fā)椎間隙感染的應(yīng)用進(jìn)行了分析，研究指出，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎術(shù)后并發(fā)椎間隙感染療效可靠，且患者滿意度高，應(yīng)用價值顯著。總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可提升相關(guān)手術(shù)對椎間隙感染病灶的清除效果，且療效可靠，術(shù)后恢復(fù)快。

2.5 其他 隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的廣泛開展，其臨床應(yīng)用已逐漸涉及到椎間盤囊腫、腰椎不穩(wěn)、椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病領(lǐng)域，且獲得了理想效果。毛路等[20]報道顯示，椎間盤囊腫是導(dǎo)致患者二次手術(shù)的重要原因之一，通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可徹底清除其病灶，取得滿意療效。閆志剛等[21]對椎間孔鏡聯(lián)合棘突間融合術(shù)治療老年人腰椎管狹窄癥伴不穩(wěn)的臨床療效進(jìn)行了觀察，其研究認(rèn)為椎間孔鏡聯(lián)合棘突間融合術(shù)的療效理想，可減輕患者的術(shù)后疼痛，同時提高其腰椎功能，改善椎間盤后緣高度與椎間孔高度，降低術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，據(jù)周葳等[22]研究顯示，數(shù)字減影血管造影機(jī)引導(dǎo)下實施經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤可獲得顯著療效，其定位準(zhǔn)確、成功率高、并發(fā)癥少，可有效緩解患者的腰背部疼痛癥狀，同時改善其生存質(zhì)量。通過以上研究可知，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在多種腰椎病變的治療中均具有顯著作用，值得應(yīng)用。

3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢及局限性

3.1 應(yīng)用優(yōu)勢 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為以下幾點：①可經(jīng)側(cè)方或后方入路直達(dá)病變位置，避免了常規(guī)后路手術(shù)對患者后方韌帶及肌肉的損傷，較大程度保證了腰椎的穩(wěn)定性，可減少醫(yī)源性節(jié)段性不穩(wěn)定或脊椎滑脫的發(fā)生，其并發(fā)癥少，且有利于術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[23，24]；②此類手術(shù)多為局部麻醉，不僅減少了麻醉藥物對患者造成的不良影響，且利于術(shù)中患者反應(yīng)的觀察，可避免神經(jīng)根損傷，靈活性強(qiáng)，術(shù)后即可緩解原有疼痛，術(shù)中安全性高[25，26]；③手術(shù)切口小（約7 mm），部分疾病無需行內(nèi)固定，可減少患者的切口疼痛程度，同時降低術(shù)后感染風(fēng)險，出血少、恢復(fù)快，手術(shù)耐受性好，患者滿意程度高，對老年群體具有較高的適用性[27]；④療效與常規(guī)手術(shù)一致，可保證疾病治療的臨床效果，對患者腰椎癥狀的緩解具有積極作用，有效可行[28]。

3.2 局限性

3.2.1 適應(yīng)證的局限性 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的實施需經(jīng)過細(xì)小的工作通道，在此條件下，可到達(dá)的病變靶點及操作空間通常較為有限，并不適用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連等疾病[29]。同時，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)需于術(shù)中進(jìn)行患者溝通，對于精神病及智力認(rèn)知障礙等患者無法通用[30]。

3.2.2 學(xué)習(xí)曲線陡峭 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對術(shù)者解剖知識、穿刺技術(shù)、手眼協(xié)調(diào)能力等方面均具有較高要求，鏡下圖像與傳統(tǒng)手術(shù)的差異需要從新理解，其學(xué)習(xí)曲線陡峭[31]。Yang J 等[32]研究指出，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的初學(xué)者在獨立完成35 例手術(shù)后，其技術(shù)方才初步趨于穩(wěn)定，而神經(jīng)根及硬膜囊損傷、摘除不徹底、復(fù)發(fā)率高等均是初學(xué)者的常見問題。董健文等[33]報道顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡下操作學(xué)習(xí)曲線較長，學(xué)者需經(jīng)過60～80 例獨立手術(shù)方可達(dá)到平臺期，而穿刺、止血及減壓技術(shù)的掌握均是影響其學(xué)習(xí)曲線的重要因素。

3.2.3 X 線輻射問題 為了保證穿刺的準(zhǔn)確性及手術(shù)安全性，術(shù)中需多次用到X 線透視，其射線暴露時間的延長，對醫(yī)患雙方均具有一定危害[34]。對此，史航等[35]學(xué)者研制出一種新型精準(zhǔn)穿刺定位器，通過三軸式調(diào)節(jié)提高穿刺精度，從而減少透視次數(shù)，縮短射線暴露時間。此外，張明博[36]對單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了觀察，其研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患在整個治療過程中均處于零輻射，且手術(shù)效果良好。但此研究僅為個案，缺乏與X 線引導(dǎo)手術(shù)方案的對比。因此，超聲引導(dǎo)是否能完全替代X 線引導(dǎo)尚需臨床的進(jìn)一步證實。

3.2.4 并發(fā)癥 神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)2%～17%，多與穿刺或擴(kuò)張操作引起的刺傷、擠壓牽扯等原因有關(guān)[37，38]。同時，椎間盤內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物及術(shù)中熱凝副產(chǎn)物也是導(dǎo)致神經(jīng)根受損的重要因素。此外，術(shù)中切除不完全或硬膜撕裂等均可引起復(fù)發(fā)，而工作通道放置、神經(jīng)根牽拉、環(huán)鋸以及射頻止血等操作處理的不當(dāng)，均可導(dǎo)致下肢放射性肢感覺異常[39-41]。目前，以上部分問題已獲得了相應(yīng)改善，但仍需通過嫻熟的技術(shù)操作、扎實解剖知識及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格控制進(jìn)行有效預(yù)防。

4 總結(jié)與展望

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎病變的臨床治療中，對腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛及椎間隙感染等均具有理想的治療效果，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡方案具有創(chuàng)口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等應(yīng)用優(yōu)勢，其應(yīng)用價值更為顯著。隨著相關(guān)設(shè)備及操作技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎病變的臨床應(yīng)用中獲得了飛速發(fā)展，其臨床療效、技術(shù)理論及適用范圍均取得了顯著改善。而現(xiàn)階段，不斷擴(kuò)大其適應(yīng)證、降低并發(fā)癥風(fēng)險，同時保留椎間盤的運(yùn)動功能及修復(fù)再生能力，是促進(jìn)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不斷改善的重要方向，尚需臨床的進(jìn)一步探索與研究。