經鼻高流量氧療在重癥肌無力危象機械通氣患者撤機后的應用效果*

徐運升 張高

重癥肌無力危象（myasthenic crisis，MC）指重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態，是臨床急重癥，氣管插管行有創機械通氣是積極有效的搶救措施[1]。經鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術，對輕中度低氧性呼吸衰竭患者具有積極的治療效果，減少拔管后呼吸衰竭的發生和降低再插管率[2-5]，近些年來在臨床得到廣泛應用。但對在重癥肌無力危象機械通氣患者撤機后應用HFNC相關文獻較少，因此，為評估HFNC在重癥肌無力危象呼吸衰竭機械通氣撤離中應用的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年8月廣州中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科收治的重癥肌無力危象機械通氣患者56例。診斷標準，重癥肌無力診斷標準：在具有典型臨床特征（波動性肌無力，以骨骼肌、眼肌、面肌為主）的基礎上，滿足以下三點中的任意一點即可做出診斷，包括新斯的明試驗、電生理學特征及乙酰膽堿受體抗體檢測，同時需排除其他疾病[1]。重癥肌無力危象診斷標準：MG患者病情快速惡化，血氧飽和度和/或動脈血氣分析發現異常，經常規氧療和/或無創通氣不能改善，需要氣管插管有創機械通氣[1]。重癥肌無力危象脫機標準：參照文獻[6]《機械通氣臨床應用指南（2006）》，由臨床醫生判定達到拔管指征，則可達到脫機標準，具體如下，（1）導致MG危象的病因好轉或祛 除；（2） 氧 合 指 標：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg；呼氣終末正壓（PEEP）≤5～8 cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；（3）血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化，臨床上沒有明顯的低血壓[不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺 ＜5～10 μg/（kg·min）]；（4）有自主呼吸能力。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）精神正常，神志清晰；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在氣管切開史；（2）先天性氣道畸形；（3）有嚴重的心、肝、腎及其他系統功能損害；（4）精神病患者；（5）無法配合本研究。采用隨機數字表法分為兩組。治療組28例，男20例，女8例，年齡18～58歲，平均（40.34±9.20）歲，病程0.5～13年，平均（8.05±4.86）年；對照組28例，男22例，女6例，年齡20～62歲，平均（42.61±8.14）歲，病程1.5～12年，平均（9.04±3.04）年。經統計，兩組性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均給予靜脈注射免疫球蛋白和/或血漿置換、膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物，呼吸機輔助通氣、嚴格的氣道管理、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡、補充營養及熱量及其他對癥支持治療后，通過自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）且具有充分的咳嗽，符合撤機拔管指征。

對照組：經鼻導管或面罩給氧，氧流量設定為2～15 L/min，治療過程中根據患者的舒適度、臨床表現、血氧飽和度、血氣分析結果來調整給氧裝置及氧流量。

治療組：經鼻高流量氧療儀（費雪派克醫療保健有限公司，型號：Airvo2），濃度初設為30%～60%，流量設為 30～60 L/min，溫度設為31 ℃～37 ℃，治療過程中根據患者的舒適度、臨床表現、血氧飽和度、血氣分析結果來及時調整各項參數。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）患者脫機后生命體征：拔管脫機后1、12、24 h 呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR） 和 血 壓（blood pressure，BP）；（2） 患者脫機后血氣分析結果：拔管脫機后1、12、24 h的動脈血氣pH值，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）， 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），氧 合 指 數（oxygenation index，PaO2/FiO2）；（3） 呼吸困難視覺模擬量表（VAS）：由一條10 cm長的水平線構成，通過測量量表中無呼吸困難一端和患者標記點之間的距離來表示得分，評分為0～10分，得分越低，代表呼吸困難程度越輕；（4）舒適度評分：采用自制量表從生理和心理兩方面進行評估，各項滿分均為10分，評分越高代表舒適度越高；（5）焦慮評分：采用焦慮自評量表（SAS）評估，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布數據以均數±標準差（±s）描述，非正態分布數據用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]描述。計量資料組間比較采用t檢驗（正態分布）或Mann-Whitney U檢驗（非正態分布），計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組脫機后生命體征比較

兩組脫機后1 h RR、HR和BP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組脫機后12、24 h的RR、HR和BP及對照組脫機后12、24 h的RR均低于脫機后1 h，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組脫機后12、24 h的RR、HR和BP均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組脫機后生命體征比較（±s）

表1 兩組脫機后生命體征比較（±s）

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 RR（次/min） HR（次/min） BP（mmHg）治療組（n=28） 脫機后1 h 22.5±2.8 85.3±7.4 145.2±10.4脫機后 12 h 19.6±1.4*△ 81.5±6.6*△ 135.0±8.7*△脫機后 24 h 18.0±1.9#△ 80.5±5.7#△ 130.6±5.8#△對照組（n=28） 脫機后1 h 23.4±1.6 86.2±6.0 142.4±12.6脫機后12 h 21.9±0.8△ 87.3±5.5 140.5±10.1脫機后24 h 21.0±1.4△ 89.0±5.8 139.1±7.4

2.2 兩組脫機后血氣分析指標比較

兩組脫機后 1、12、24 h pH 值比較，以及兩組脫機后 1 h PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組脫機后12、24 h的 PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2均優于脫機后 1 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組各時間PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2組內差異無統計學意義（P＞0.05）。脫機后 12、24 h，治療組的 PaO2、PaO2/FiO2較對照組高，而PaCO2較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組脫機后血氣分析指標比較（±s）

表2 兩組脫機后血氣分析指標比較（±s）

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2（mmHg）治療組（n=28） 脫機后 1 h 7.39±0.04 85.4±3.0 37.5±3.2 404.3±5.2脫機后 12 h 7.42±0.02 87.9±5.6*△ 36.1±0.8*△ 411.2±4.0*△脫機后 24 h 7.40±0.03 93.0±6.4#△ 32.2±2.1#△ 422.5±4.6#△對照組（n=28） 脫機后 1 h 7.38±0.01 86.1±4.0 36.4±3.0 406.1±5.8脫機后 12 h 7.40±0.02 85.4±2.5 38.0±3.5 408.0±4.2脫機后 24 h 7.42±0.05 85.3±5.1 40.3±2.8 402.3±3.4

2.3 兩組脫機后各項評分比較

兩組脫機后1 h VAS評分、舒適度評分、焦慮評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組脫機后12、24 h VAS評分、舒適度評分、焦慮評分優于脫機后1 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；脫機后12、24 h，治療組的VAS評分、焦慮評分較對照組低，舒適度評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脫機后各項評分比較[分，（±s）]

表3 兩組脫機后各項評分比較[分，（±s）]

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 VAS評分 舒適度評分 焦慮評分治療組（n=28） 脫機后 1 h 5.2±0.3 12.3±0.5 68.4±5.8脫機后 12 h 4.6±0.1*△ 14.0±0.2*△ 60.5±4.1*△脫機后 24 h 2.3±0.4#△ 16.4±0.3#△ 55.0±2.9#△治療組（n=28） 脫機后 1 h 5.3±0.6 12.0±0.8 68.0±3.2脫機后 12 h 5.0±0.2△ 13.4±0.1△ 64.2±4.0△脫機后 24 h 4.6±0.1△ 14.5±0.3△ 60.3±1.4△

3 討論

ICU患者經過機械通氣改善病情后拔除氣管插管，其病情得到顯著改善，死亡率大大降低，但更重要的是脫機后如何序貫治療，降低再插管率，這也是目前重癥醫學研究當中的重點和熱點。目前臨床上常用的無創氧療手段主要是普通鼻導管、面罩給氧、無創正壓通氣及高流量氧療。鼻導管及面罩給氧，其加溫、濕化能力不足、提供氧濃度有限且不穩定，流量較高時易損傷氣道黏膜，故而無法滿足呼吸衰竭患者的病情需求，限制了其臨床應用。而無創正壓通氣療效確切，可以輔助患者突破氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞，但其舒適度差，存在易漏氣、誤吸、胃腸脹氣、面部受壓部位壞死等合并癥[7-8]，患者經常難以堅持，依從性較差，影響治療效果。

經鼻高流量濕化儀能提供恒定流量、氧濃度，以及充分溫化濕化的氣體，作為一種新的氧療方式近幾年在臨床上廣泛使用，其舒適度高，進入肺內的氧氣溫度接近人體體溫，充分濕化可以稀釋氣道內痰液、維持纖毛功能、清除引流分泌物[9-10]，同時固定的流量可以維持氣道內壓力，保證肺泡換氣、通氣功能，從生理學、物理學均有助于保護氣道。另一方面，高流速的氣體可以沖刷殘留于鼻咽腔及其余解剖無效腔的CO2，減少CO2潴留，提高肺換氣效率，增加肺泡通氣量[11-13]。流速產生的氣道正壓相當于持續氣道正壓通氣（CPAP），可以抵抗內源性PEEP，改善肺部內氣體分布不均，防止肺泡和氣道塌陷，促進肺復張，有助于患者氧合。更重要的是，HFNC其操作性簡單，耐受性好，不影響患者的咳痰及進食，故患者脫機后呼吸衰竭得到改善。

重癥肌無力是一種由于神經-肌肉接頭傳導功能障礙的自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體介導，大多數患者表現為眼外肌麻痹及骨骼肌受累，當病情突然加重時累及呼吸肌，出現呼吸衰竭，需要無創或氣管插管呼吸機輔助通氣，嚴重威脅生命時則屬于重癥肌無力危象。由于MC患者中樞呼吸動力不足、呼吸肌無力、吞咽困難，當出現危象時機械通氣可糾正其低氧血癥，改善其呼吸困難，防止繼發性腦損害。在治療肌無力原發病、改善通氣的同時，應予以加強氣道管理，定時翻身、拍背、排痰、抗感染、呼吸功能鍛煉，逐步調整呼吸機模式，實現早日拔管撤機。當MC患者脫機后推薦盡早使用無創呼吸機輔助呼吸肌，防止形成高碳酸血癥，避免二次插管，縮短住院時間。相關研究顯示，采用無創機械通氣治療重癥肌無力危象患者，治療后的2、48 h的動脈血氣、心率及呼吸頻率得到顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）[14]。

目前尚無針對經鼻高流量氧療治療MC患者的研究，本研究比較了常規氧療和HFNC治療對重癥肌無力危象患者的效果，結果顯示HFNC組機械通氣撤離 12、24 h后的 RR、HR、BP、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均優于常規氧療組，呼吸困難VAS評分、焦慮評分均低于常規氧療組，舒適度評分高于常規氧療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明高流量氧療能改善重癥肌無力脫機后患者的呼吸狀況。與脫機后1 h對比，脫機后12、24 h的上述指標均較前改善，說明對于MC脫機患者高流量氧療獲益與時間相關，故而推薦盡早使用高流量氧療。

綜上所述，經鼻高流量氧療可顯著改善MC患者脫機后患者呼吸狀況和氧合情況，提高患者的舒適度，改善其焦慮心理，其效果優于經鼻導管或面罩給氧效果，值得臨床工作者推廣。但本研究的納入患者例數及相關驗證理化指標偏少，期待開展更大樣本的研究來進一步驗證。