單側雙通道內鏡技術治療中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥的效果*

鄭澤平 龐清江 王波定 劉江濤

脊柱內鏡下椎間盤切除術是目前腰椎間盤突出癥患者的常見微創手術方法，同傳統的腰椎后路椎板間擴大開窗減壓術（IEDL）相比，它所帶來的手術創傷更小，骨性結構保留多，術后恢復時間少[1-2]。但經皮椎間孔鏡技術也同樣存在著許多缺陷，其使用單通道技術，視野狹小而缺乏立體感、工作通道固定而難以移動[3-5]。隨著脊柱內鏡在臨床應用范圍的擴大，使用椎間孔鏡技術治療游離型椎間盤突出癥時的缺點逐漸暴露[6-7]。Heo等學者在2017年首創單邊雙通道內鏡（UBE）技術的概念，同時將此項技術應用在腰椎微創手術中[8-10]。UBE技術相較經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術（PELD），經由單邊2個小切口分別完成觀察通道、操作通道的構建，此項技術可獲得清晰的視野，同時手術器械要求簡單，可靈活操作，達到近似開放手術的效果。中國科學院大學寧波華美醫院自2020年2月開始應用UBE技術治療中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥，本研究對此組病例進行回顧性分析并評估術后臨床療效，旨在分析UBE下腰椎間盤髓核摘除術用于中高度脫垂游離型LDH治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年2月-2021年2月本院診斷為腰椎間盤突出癥中高度脫垂游離型后，由同一脊柱外科醫生進行單邊雙通道內鏡下腰椎間盤髓核摘除術的患者進行回顧性分析。納入標準：（1）單節段腰椎間盤突出癥引起的神經癥狀（神經根性疼痛、感覺改變、運動無力）；（2）癥狀與術前MRI相對應；（3）保守治療至少4周未成功；（4）無脊柱手術史；（5）年齡18～75歲。排除標準：（1）MRI確認腰椎管狹窄的存在；（2）動力位X線片證實存在病變節段不穩；（3）復發性椎間盤突出；（4）存在感染等相關因素。根據術前MRI表現將椎間盤突出癥脫垂游離型分為頭側游離型和尾側游離型。根據游離程度，將頭側或尾側椎體平均分為三等分，分別標記為1區、2區、3區，椎間隙水平標記為0區，見圖1。根據脫出的椎間盤所在水平確定分型，將0區分為原位突出；1區為輕度脫垂游離型；2區為中度脫垂游離型；3區為高度脫垂游離型。本研究納入頭側或尾側游離的2區或3區脫垂游離型椎間盤突出。

圖1 脫垂游離型椎間盤突出癥分型方法

最后納入此項試驗的患者總計50例，女、男各19、31例；年齡42～75歲，平均（52.6±13.8）歲。24例為高度脫垂游離LDH，26例為中度脫垂游離型LDH；病變節段方面，22例為L4～5，28例為L5～S1。所有手術由同一名醫生完成。此項研究得到本院倫理審查委員會的準可，研究對象與其家屬在術前簽訂了《知情同意書》。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下俯臥位接受手術，雙上肢外展上舉放置，墊高軀干部兩側，腹部懸空。對手術床進行調整，使患者腰椎保持水平位。C臂機透視下獲取標準的腰椎正、側位像并以此確認責任椎間隙。以責任椎間隙髓核所在位置為中心，在其上方和下方分別做兩個1 cm的縱向皮膚切口標記。工作通道位于髓核脫出游離側，若髓核向下脫垂，則頭端為觀察通道，尾端為工作通道。若髓核向上脫垂，則可選擇頭端為工作通道，尾端為觀察通道。觀察通道和工作通道分別用于置入關節鏡和手術減壓器械。術區消毒鋪巾后貼上防水膜，因術中持續的生理鹽水灌注易導致下方鋪巾浸濕，易導致切口感染。沿標記切開至筋膜層后使用擴張器鈍性分離建立觀察通道及工作通道，在觀察通道內置入關節鏡并連接灌注系統，通過生理鹽水實施不間斷的灌注，同時使視野保持清晰。工作通道一般位于髓核脫出游離側，方便椎板減壓。常規脊柱手術器械和關節鏡器械通過工作通道插入。等離子射頻刀對軟組織止血保持視野清晰后應用槍鉗咬除或動力磨鉆磨除目標椎間隙上位椎板下緣或下位椎板上緣部分骨質，直至黃韌帶上、下緣充分顯露。將黃韌帶充分解剖顯露后，將黃韌帶向髓核脫垂側剝離，咬除黃韌帶，完成椎管內工作空間建立。術中可由助手經工作通道應用L型神經拉鉤輕輕牽開神經根及硬膜囊，充分顯露脫垂游離椎間盤并將其摘除。在確認已充分減壓后完成手術，撤出器械并縫合傷口。減壓充分標志：硬膜囊波動恢復正常，同時外膜血管充盈；神經根及硬膜囊的路徑與形態皆恢復正常；出口神經根、行走神經根與硬膜囊的全程減壓；顯示明確充分的硬膜囊與神經根周圍間隙；未見明顯出血。

在手術進行時，應確保生理鹽水灌注的持續性，并保持管中壓力約為30 mmHg，持續的生理鹽水灌注可防止硬膜外壓力過高，過高的硬膜外壓力會導致顱內壓升高。術中可用等離子射頻刀對出血點進行止血，但需避開神經組織。對于術中難以徹底止血的患者，術后可通過工作入口放置血液引流管，以防止術后血腫的形成。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間。術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪評估VAS評分與Oswestry功能障礙指數（ODI）。VAS評分范圍為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。ODI滿分為100分，0分代表正常，愈趨于100分，表示患者功能障礙愈顯著。末次隨訪時，借助改良Macnab療效評定標準評估臨床效果，該評價方法按等級可分為：優，患者術后恢復原來工作，無明顯癥狀，不影響日常生活；良，患者術后可從事輕體力工作，偶爾有疼痛發作；可，患者術后無法參加工作，癥狀較前減輕但是仍有疼痛發作；差，患者術后仍有神經根受壓的相關臨床癥狀，需二次手術?？傆行?優+良。

1.4 統計學處理

各項統計分析皆借助軟件SPSS 19.0（美國SPSS公司）完成，計數資料以率（%）表示；基線資料和VAS和ODI評分以（±s）表示，采用單因素重復測量資料方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者的手術皆成功，手術時間46～89 min，平均（66.2±8.1）min；術中出血 ＜50 ml；術后住院時間2～10 d，平均（3.5±2.6）d；隨訪時間平均（8.0±2.4）個月。每例患者皆于術后2周接受MRI檢查。術后MRI均顯示良好的減壓狀態?；颊咝g前腰痛VAS評分（5.7±1.2）分，術后1、3個月和末次隨訪時VAS評分與術前相比大幅下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術前ODI評分為（54.8±7.2）分，術后1、3個月和末次隨訪時ODI評分與術前相比均大幅下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。改良Macnab療效評定結果為優、良、可、差依次為32、15、2與1例，總有效率為94%。1例典型頭側脫出游離型LDH患者術前、UBE腰椎間盤髓核摘除術術后影像及術中操作照片見圖2。

表1 50例患者術前及術后VAS評分及ODI值比較[分，（±s）]

表1 50例患者術前及術后VAS評分及ODI值比較[分，（±s）]

*與術前相比，P＜0.05。

時間 VAS評分 ODI術前 5.7±1.2 54.8±7.2術后1個月 3.1±1.4* 47.6±5.3*術后3個月 2.7±1.6* 28.9±2.6*末次隨訪 1.4±0.9* 12.6±2.1*F值 42.8 533.6 P值 ＜0.005 ＜0.005

圖2 UBE腰椎間盤髓核摘除術術后影像及術中操作照片

3 討論

腰椎間盤突出癥脫垂游離型指椎間盤脫出的髓核組織突破后縱韌帶游離于硬膜外或髓核離開椎間盤水平但未突破硬膜，于硬膜下向頭側或尾側游離于椎體下緣或上緣。脫垂游離型腰椎間盤突出往往具有更加明顯的腰背部疼痛及下肢放射痛等臨床癥狀，且藥物保守治療往往無效或緩解不明顯，手術治療是該類型患者的大部分選擇[11]。本研究建立了一類新的分型方法，根據術前MRI表現將椎間盤突出癥脫垂游離型分為頭側游離型和尾側游離型。根據游離程度，將頭側或尾側椎體平均分為三等分，分別標記為1區、2區、3區，椎間隙水平標記為0區。根據脫出的椎間盤所在水平確定分型，0區為原位突出；1區為輕度脫垂游離型；2區為中度脫垂游離型；3區為高度脫垂游離型。0區與1區的原位突出及輕度脫垂游離型LDH患者，往往可以采用單通道PELD手術，既能保證臨床療效的同時也能徹底摘除突出髓核。而2區與3區的中高度脫垂游離型患者，采取傳統的單通道PELD，椎間盤髓核碎片通常無法摘除干凈。單通道下內鏡視野較差，往往無法向上向下高度遷移。而腰椎間盤突出癥患者經常發生髓核的脫垂游離，在突出髓核經由后縱韌帶向前硬膜外間隙轉移時，有35%～72%的病例會發生移行[12-13]。突出的椎間盤髓核可以移行到椎體的中段，并可以進一步分離成多個碎片。因此，在中高度移位的椎間盤手術中存在著椎間盤碎片丟失游離、減壓不徹底、椎間盤殘留的風險。而高度脫垂游離的椎間盤碎片的取出經常需要大面積的骨切除，包括椎板、關節間隙，甚至關節突小關節，這可能導致術后脊柱不穩定。受限于器械，缺乏廣闊的視野，許多外科醫生認為使用內鏡手術無法完全取出高度脫垂游離的椎間盤碎片[14]。因此大多數外科醫生會建議進行常規的后路開放手術。然而若選擇后路開發手術，同時意味著手術創傷的增大，住院天數的增加及術后出血量的提高，這也是許多患者在面對手術時所擔心考慮的事情。而本研究表明，相較于開放手術，單側雙通道內鏡技術在面對中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥時取得了良好的臨床效果，出血減少，住院天數減少，術后疼痛減輕。同時它也提供了更寬的視野和更高的放大倍數。在器械上，可以使用普通的關節鏡和脊柱器械，不需要特殊的內鏡器械。通過使用兩個入口，允許手術器械和關節鏡彼此獨立地自由移動、操作，而不會造成器械擁擠。此外，這項技術提供了足夠的骨骼和軟組織工作的技術靈活性，可與傳統手術相媲美，即“外科手術顯微內鏡化”。放大的清晰視野，活動范圍明顯增加的手術器械，使得單邊雙通道內鏡技術可向頭端、尾端及對側各方向、全方位顯露探查椎管內結構，從而方便對高度脫垂游離的椎間盤髓核實施充分清除。

在本次研究中，共使用單邊雙通道內鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術治療了50例患者，其中24例為高度脫垂游離LDH患者，26例為中度脫垂游離型LDH患者。所有患者在術中均充分摘除了脫出游離的髓核組織，取得了良好的臨床治療效果。術后隨訪VAS、ODI評分與術前相比皆大幅下降，同時因此項技術不會較大傷及骨性結構，患者術后康復恢復快，可實現早期下床，大量患者術后隨訪顯示已可以正常工作生活。最后一次隨訪患者時，改良Macnab標準評估結果顯示，優、良的例數各為32、15例，總有效占比達94%。

單側雙通道內鏡技術中使用的內鏡直徑較小且觀察通道無管道限制，鏡頭可對角度與位置做出隨時調整，最大程度靠近術野，對椎間盤突出髓核的徹底摘除，以及神經根的探查、松解有利[15]。雙通道技術構建出上下2個經皮通道，兩通道間均不存在管道限制，可避免擠壓椎旁肌，降低術后疼痛。持續的生理鹽水灌洗對出血的減少有著積極作用，同時可使手術視野保持良好，且術時工作通道可借助普通手術器械開展操作，與單通道的特殊器械相比，具高效性，同時花費少。Choi等[16]通過隨訪炎性指標變化及術后MRI系統比較了單邊雙通道內鏡、通道顯微鏡、側路椎間孔鏡和椎板間入路椎間孔鏡四種術式治療腰椎間盤突出癥的創傷大小。研究結果顯示，與顯微鏡手術組相比，單邊雙通道內鏡組具有創傷小、住院時間短及術后腰背部疼痛輕的特點，但較側路和椎板間入路PELD手術方式創傷更大。同時在采用UBE治療脫出游離型LDH方面應注意：（1）術前完善影像學資料，明確游離髓核定位以便術中建立通道時顯露更加精準。（2）持續的生理鹽水灌注可以控制出血并降低感染的風險，而通過持續的生理鹽水灌注輕微壓迫硬膜可以降低硬膜撕裂的風險。（3）髓核摘除后需徹底探查椎管，以防髓核殘留粘連，影響術后療效。

綜上所述，對中高度脫垂游離型LDH患者采取手術治療時，單邊雙通道內鏡下腰椎間盤髓核摘除術相較于單通道技術其操作視野更加開闊，器械要求簡單，髓核摘除徹底，臨床效果理想，在臨床中具推行價值。