自制T管負壓吸引清石系統在膽道鏡下膽道結石取石術中的應用效果*

吳培生 蔣居毅 葉開華 羅永香 周佳鵬 張秀梅

膽道結石屬于肝膽外科十分高發的疾病[1-2]。我國目前膽道結石的患者數量較多，部分研究結果顯示我國人群中該類疾病的發病率已經超過4%，高于西方發達國家的水平[3-4]。這可能同我國人群的生活方式、飲食及作息習慣等相對于30多年前出現了極大幅度的變化具有十分直接的關聯。特別是高膽固醇，高油脂食品在我國人群食物構成中的比例增加，導致膽道結石的發病率逐步增高。膽道結石的治療方法在傳統上一般采取開放式手術的治療策略，但是該種方法的人體損傷較大，術后恢復困難，在治療效果方面往往不是十分理想。但是在傳統上，開放式手術的使用也是在保守治療無效或者患者病情持續惡化的情況下，所必須采取的手段。若干年以來，開放式手術的效果并沒有發生實質性的提升，該種術式的缺陷也成為患者及醫師所詬病的焦點。在近些年以來，微創外科技術出現十分明顯的進步，針對膽道結石的首選治療方法也逐步發展為以微創為主的取石操作，特別是內鏡手術技術的發展，使通過內鏡完成取石操作成為了目前膽道結石的首選治療方法[5]。微創操作技術對患者的創傷程度明顯降低，也成為今后外科手術的主要發展方向之一。常規的微創手術采用硬質膽道鏡配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，結石碎化后采用常規液體灌注沖出，其效果得到較為普遍的認可，但是同樣存在耗時較長、膽道內壓力高等問題[6]。本研究對傳統的灌注方法進行改進，采用自制T管負壓吸引清石系統與硬質膽道鏡進行配合，在一定程度上改善了手術效果及患者的手術體驗，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取欽州市第一人民醫院2020年7月-2021年9月接診的膽道結石患者100例。納入標準：被確診為膽道結石接受入院手術治療，癥狀明顯且患者狀態較為穩定，接受保膽微創擇期手術治療；可依據研究所給出的分組、治療及檢查方案，保證依從性，并提供完整的個人數據。排除標準：伴發其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、先天性臟器畸形等，對結果造成影響；對研究中所使用藥物過敏或存在所使用治療方法的禁忌證；嚴重肝萎縮需切肝才能治愈；肝功能明顯異常伴有大量腹水或凝血功能異常有明顯出血傾向。根據隨機數字的方法將其分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核并批準，患者及家屬均在手術治療前簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受經皮經肝硬質膽道鏡術配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，結石經18F鞘管排出，具體操作過程參考文獻[7]。

對照組：采用無吸引輔助的經皮經肝硬質膽道鏡術治療。術前準備：對于炎癥較重或有梗阻性化膿性膽管炎的病例，先采用局部麻醉，超聲定位引導穿刺膽管，到達目標膽管后回抽見膽汁，置入導絲，置入引流導管引流膽汁，待炎癥控制約2周后再行經皮經肝硬質膽道鏡膽道探查。取石術：全身麻醉或硬膜外麻醉后在B超引導下穿刺膽管，置入導絲，或沿原有導管置入導絲到達膽管，沿導絲置入擴張器擴張竇道，自8F～18F系列擴張器逐漸擴張竇道，置入相應大小鞘管，使鞘管的另一端留在膽管外，建立一個外界與目標擴張肝膽管直通的人工竇道。使用硬質膽道鏡接沖洗液（輸血管滴注，滴注壓力50 cmH2O）通過鞘管進入肝內膽管及膽總管行膽道探查和取石。較小的肝膽管結石可以利用沖洗液體形成的渦流沖出或者網籃套取；大的肝膽管結石碎石后取出。對于有膽道狹窄的予高頻電刀行狹窄切開后置入支撐管引流。

觀察組采用自制T管負壓吸引清石系統經皮經肝膽道鏡碎石取石術：術前準備及其他步驟均同對照組，擴張器擴張竇道，自8F～18F系列擴張器逐漸擴張竇道，置入自行設計的（18F）微通道碎石清石鞘管（“T”型塑料軟鞘）代替原有的擴皮鞘管達目標肝膽道，使鞘管的另一端留在膽管外，建立一個外界與目標擴張肝膽管直通的人工竇道，側管接負壓吸引裝置（吸引管上做一約0.3 cm開口作壓力調節口），調節負壓吸引0.01～0.02 MPa，鞘內壓力為-10～+10 cmH2O （鞘內壓力通過按壓吸引管上的壓力調節開口來控制）。使用硬質膽道鏡通道接生理鹽水（輸血管滴注，滴注壓力50 cmH2O）通過鞘管進入肝內膽管及膽總管行膽道結石邊碎邊吸，清除碎石。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組圍術期指標，包括手術時間、手術出血量、術后住院時間。（2）結石清除情況：比較兩組結石未清除率（手術完成即刻利用膽道造影對結石的清除情況進行分析）。（3）并發癥：比較兩組術后并發癥，包括體溫增高、傷口感染、腹水、嘔吐、敗血癥。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，全部數據均利用K-S法進行正態性檢驗，呈正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組的手術時間、術后住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

手術出血量（ml）組別 手術時間（min）術后住院時間（d）對照組（n=50） 85.68±30.94 46.28±5.38 8.60±1.72觀察組（n=50） 69.53±21.98 43.29±3.77 6.76±0.98 t值 3.009 3.218 6.572 P值 0.003 0.002 ＜0.001

2.2 兩組結石清除情況比較

觀察組結石未清除率為0（0/50），低于對照組的 12.00%（6/50）（ χ2=4.433，P＜0.05）。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

膽道結石是臨床工作中較為常見的疾病類型，一般多由人體的膽汁淤積，膽道內寄生蟲感染，肝臟內感染等誘發因素造成。而我國人群中的膽道結石發病率及患病率也呈現逐漸增高的變化趨勢，由于該種疾病所造成的人群健康負擔及社會經濟負擔，也同樣出現逐步增高的變化。在客觀上，醫院的肝膽外科已經將膽道結石患者作為患者人群的主要構成部分。膽道結石的分布也主要彌散在肝內膽管，肝葉及肝段之中[8]。肝內膽管的解剖結構相對復雜，且個體的差異性較大，罹患膽道結石的患者一般也具有較長的病程而病情復雜，所以在取石操作中的難度一般較大[9]。傳統上采用開腹手術的方法進行膽道結石的治療，但該種方法的缺陷十分明顯，開腹手術的患者個體創傷程度較高，失血量大，術后恢復相對困難，但是在傳統上沒有替代方法的情況下，開腹手術也成為該類患者的唯一選擇。但是在微創技術逐步成熟的背景下，目前借助膽道鏡完成取石操作已成為十分主流的技術。本研究中兩組患者均接受了硬質膽道鏡配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，該種方法具有創傷程度低，碎石效果確切等明顯的優勢，膽道鏡下手術可以提供良好的操作視野，提升了取石效率，減少了操作過程中的損傷風險[10-11]。在對照組的操作方法中，完成碎石后利用常規液體灌注沖出碎石，這是為了進一步改善取石效果而采用的步驟。

觀察組則采用了自制的T管負壓吸引清石系統進行取石操作。負壓能增加渦流的循環速度，使鞘管口呈輕度負壓狀態，易于吸附結石及異物，同時該種方法可以在直視下尋找并吸出結石，從膽道鏡進水通道進水，保持膽管內清晰有利于膽道鏡的觀察[12]。用手控制負壓，操作方便，負壓大小控制容易，直視下對準結石，達到準確定位的目的。釋放負壓吸取結石，較小結石自膽道鏡與鞘管間隙吸出，較大結石僅需退膽道鏡至鞘管側管處即可，結石自鞘管的負壓側管吸出，不需反復進出膽道鏡，節約時間，該技術的臨床應用使得對膽管內細小及泥沙樣結石的徹底清除變得方便易行，達到徹底清除結石的目的[13-15]。

研究結果可見，觀察組的手術時間、術后住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組（P＜0.05）。自制T管負壓吸引清石系統可以及時將碎石片及石粉吸出，較大塊的結石也可以向外吸引，保證了醫師的手術視野清晰，間接地縮短的手術耗時[16-17]。取石操作的出血主要因為膽管壁炎癥、結石磨擦損傷及碎石時氣壓彈道碎石桿/取石鉗對膽管壁的誤/損傷所致，觀察組的操作方法使碎石在體內的停留時間縮短，同時因碎石及膿液等被渦流卷起并及時清除，使術野持續清晰，降低了對周圍組織產生創傷的風險，因此也有效地減少了出血量[18]。接受取石手術后患者出現體溫升高，感染等問題的根源主要在于手術過程中灌注壓力導致結石中的細菌及內毒素出現反流，而手術過程中較高的膽道壓力又是直接因素[19]。觀察組的操作方法更加有利于患者的膽道保持低壓灌注的狀態，降低或者避免細菌毒素進入到血液系統中，所以觀察組在術后的體溫升高、傷口感染及敗血癥等術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），同時觀察組結石未清除率為0（0/50），低于對照組的12.00%（6/50）（P＜0.05）。

綜上，在膽道鏡下的膽道結石取石手術操作過程中，采用自制T管負壓吸引清石系統有利于縮短手術時間和住院時間，減少失血量，提升結石清除率，減少手術后并發癥的風險。