醫院戰略管理的理論與實踐探討

□ 馬黎MA Li 譚明明TAN Ming-ming 張國兵ZHANG Guo-bing 付凌萌FU Ling-meng 錢莎莎QIAN Sha-sha

戰略是機構開發核心競爭力、獲取競爭優勢的綜合、協調的約定和行動[1]。從戰略的制定到戰略的實施，實現無縫鏈接是戰略管理的重要內容，對于制定組織未來的發展方向、明確組織價值觀具有重要意義。浙江省人民醫院作為國家現代醫院管理制度試點單位，根據國家政策導向和患者實際需求，提出“把醫院建設成為百姓信賴、員工自豪、業界推崇的國內一流、具有國際影響力的臨床研究型醫院”愿景，以“仁愛、卓越、奉獻、創新”作為醫院的核心價值觀，在醫院黨委引領下，通過全員共識，凝練出“建學科高峰、強人才厚度、增學科體量”的醫院戰略目標[2]。“以患者為中心，以員工為核心”的“兩心文化”作為戰略的內部驅動力，以基于“平衡計分卡(balanced score card，BSC)和層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)”的績效考核作為戰略驅動力[3]，以“同理心引領、數字化賦能”的持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)模式作為戰略實施路徑，實現醫院可持續、高質量發展，(圖1)。

醫院戰略管理實踐

戰略管理通過參與組織之間的競爭，提升一線的技術水平和服務品質，拓展管理者的認知邊界和治理水平，使組織在發展的各個階段保持競爭優勢[4]。美國戰略管理學家哈佛大學的邁克爾·波特教授，通過價值鏈分析來發掘組織的競爭優勢，通過顧客與組織交互分析來明確產品服務的市場定位[5]。兩個分析維度組合后可以制定四種戰略模型(圖2)：差異化戰略、低成本戰略、聚焦低成本戰略、聚焦差異化戰略。

充分了解患者和醫院員工的需求后，低成本戰略是提供最具效用比的診療服務，在診療服務價格不變的情況下，控制診療服務成本，利用低成本優勢獲得更高的邊際利潤，從而增加總利潤。差異化提升效益可以通過為患者提供個性化的服務，以改善患者對醫療服務的體驗，提高患者和社會公眾對醫療機構和服務的認可度。整體化選擇是通用型市場的產品或服務，聚焦化選擇的是利基型市場的產品或服務。利基市場根據不同維度，可以劃分為空間細分市場(如省份、縣市)、顧客細分市場(如二孩家庭、三代同堂家庭)、產品細分市場(如純電動汽車、混合動力汽車)、服務細分市場(如網約車、旅游包車)。因為利基市場是一個細分的市場，所以實施聚焦化戰略較整體化戰略會面對更大風險，需要滿足三個準入條件：(1)所進入的利基市場必須有一定規模且有成長的趨勢，在未來有盈利的可能性；(2)所進入的利基市場，組織所提供的產品或服務是該領域的領導者之一，且有議價能力和產業壁壘優勢；(3)所進入的利基市場，基于波特五力模型[6]組織有制定長期規劃且逐年校正。

圖1 浙江省人民醫院的戰略管理框架

隨著公立醫院改革的不斷深入、全民的健康意識不斷增強，醫院業務和管理水平的持續提升，使得醫療行業形成了有序的良性競爭格局。公立醫院的核心競爭力是可持續的實現社會健康增值的能力，通過對醫院主要的業務和管理流程開展價值鏈分析[7]，明確自身的競爭優勢和市場定位從而精準制定醫院發展戰略是實現良性競爭多方共贏的關鍵。醫院的價值鏈分析可以分為主要的診療服務和支持的運營管理兩個模塊(圖3)。主要的診療服務主要包括問診、診斷、治療、照護、康復、隨訪等環節，主要從提質增量的角度進行分析。浙江省人民醫院于2017年通過引入基于圖像識別技術的人工智能開展肺結節的輔助篩查，大幅度降低放射科人工閱片診斷勞動強度的同時進一步提升了影像診斷的準確率和及時性，有效提升了自身的核心競爭力。支持的運營管理主要包括人力、財務、物資、科研、教學、采供等環節，主要從降本增效的角度進行分析。上海新華醫院與2015年開展醫院價值鏈管理，基于作業成本動因、執行性成本動因和結構性成本動因三個層面開展了優化門診服務流程、提升DRGs病種組效益、重構運營績效管理體系等方面的管理活動，有效降低人力和財務成本的同時，提高了診療服務效率和病種收益，加速醫院戰略轉型。

圖2 醫院戰略實踐模型

圖3 醫院的價值鏈管理模型

1.整體差異化戰略

1.1 理論層面。整體差異化戰略，是指面對顧客個體需求和偏好差異很大的市場時，提供個性化的能滿足核心需求的產品或服務的戰略。通過用戶群體畫像后，可以采用四種途徑實現整體差異化戰略：(1)對顧客的個性化需求進行親和，提供能吸引多數顧客的特質；(2)提供產品的增值與提升服務的體驗；(3)基于同理心，開展產品與服務的可持續迭代；(4)打造外部品牌與凝練內部文化(圖4)。

1.2 實踐層面。成熟行業存在“進入壁壘”“先動者優勢”兩個特質，并形成“規模效應”，在醫療行業更為明顯。如果后來者的診療技術和服務能力沒有數量級的突破，患者還是更愿意選擇已有的“品牌醫院”。醫療安全文化是醫院開展所有診療服務的共識，以醫療十八項核心制度為基礎，結合醫患雙方對健康增值的共同需求，醫院制定了“兩心四翼”醫療安全品牌與文化建設戰略[8]，自上而下地推進醫療安全的落地，由內而外地塑造醫療安全的特質。通過全員的共同參與，從醫院的愿景和使命出發，制定了“以患者為中心、以員工為核心”的“兩心文化”系列措施。從醫療業務涉及的多方體驗構思，制定了“多媒體醫患溝通”“武林大媽”工作室、整合式手術安全巡查、第三方醫療責任險的“四翼”系列措施。通過績效考核提升品牌戰略的執行效率，通過公眾號等自媒體和門戶網站等官媒的對于“兩心四翼”戰略成效的品宣，提升醫院的知名度進而形成品牌效應[9]。

圖4 整體差異化戰略的實踐路線

2.整體低成本戰略

2.1 理論層面。整體低成本戰略，是指面對價格敏感的眾多無差別顧客的市場時，提供相似產品或服務時的成本低于眾多競爭對手的戰略。實現整體低成本戰略有兩種方式可供參考：(1)價值鏈活動中的成本效益管理[10]；(2)優化重組的價值鏈系統以消除或規避一些產生成本的活動(圖5)。

圖5 整體低成本戰略的實踐路線

2.2 實踐層面。疾病診斷相關組(diagnosis related groups，DRG)是一種科學的病例組合分類工具，其主要特點是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據，依據臨床相似性、資源消耗相似性，將住院患者劃分為若干DRG組，并按組制定支付標準[11]。浙江省于2020年全國率先開始全省統一的DRG支付改革，實現相似疾病各家醫院的醫保支付金額完全相同，并且根據前一年費用動態調整次年支付費用，實現醫保費用精準調控與支付。面對這樣的無差別顧客和市場，醫院組織病案室、醫保辦、醫務部等多部門的DRG管理專班，常態化開展工作。通過與臨床科室的深入探討，優化診療方案進一步推進規范化診療。協同多科室多部門，實現診療服務流程的精益化改造。通過對醫院信息系統改造和醫療數據挖掘，建立DRG分析管控模型[12]，實現DRG支付下成本綜合管控。就費用占比較大和使用頻度波動較大的項目進行循證分析，針對性的修訂診療規范與改進臨床路徑，明確檢查、檢驗的開具指征，減少不必要的治療與照護，降低藥品、耗材費用占比，有效降低病種的均次費用[13]，提升病種的成本邊際效益，進一步提升患者的吸引力。

3.聚焦低成本戰略

3.1 理論層面。聚焦低成本戰略，是指聚焦于利基市場的明確的高度同質化的產品或服務，相對于競爭對手用更低的成本努力滿足專有顧客群體的戰略。實現聚焦低成本戰略有兩種方式可供參考：(1)通過精簡產品線，提高單品產量，提升核心產品價值；(2)通過優化供應鏈，提高上下游協作能力，有效降低中間環節成本(圖6)。

3.2 實踐層面。單病種管理是一種標準化的、以一類疾病或手術為單位而進行的全程醫療服務質量與費用的綜合管理模式。以患者入院到出院的時間為橫軸，以查房、診斷、檢查、用藥、治療、手術、護理、宣教、飲食等診療照護為縱軸，制定標準化的診療護理規范，采用臨床路徑的操作方式，實現有序有效的標準化診療服務，提高診療服務質量的同時有效控制了費用[14]，是一種跨學科的，綜合的整體醫療護理工作模式。單病種管理是規范臨床診療行為、加強醫療質量管理、提高醫療服務水平、選擇醫院強勢優勢病種的重要實現路徑。2018年國家衛生健康委推出的《三級公立醫院績效考核》標準中，每年會提供10個單病種的平均住院日、死亡率、均次費用的全國的中位數值和滿分值，要求各個醫院對標并逐年持續下降。2020年國家衛健委印發了《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》，從質量控制、資源消耗兩個維度對51個單病種的診療過程中的關鍵環節制定了質量監測信息項，便于各家醫院開展單病種的管理與質控。通過引入單病種管理優化核心業務項目成本，上海市某三甲醫院的髖關節置換術住院患者術前住院日、平均住院日、藥品費用、其他費用顯著下降，抗菌藥合理使用水平提升[15]，直接或間接降低醫療資源的浪費。通過引入臨床決策支持系統(clinical decision support system，CDSS)優化診療服務鏈，河北省人民醫院強化了進行急性心肌梗死單病種的管理，實現全流程的精準數據采集與質控，醫療質控點相關指標執行率顯著提高，診療服務效能提升，好轉/治愈病人顯著增加[16]，直接或間接的降低了診療過程中的各個中間環節的資源浪費。

圖6 聚焦低成本戰略實踐路線

4.聚焦差異化戰略

4.1 理論層面。聚焦差異化戰略，是指面對利基市場顧客的高度集中且明確的需求和偏好，提供超預期或高品質的產品或服務的戰略。通過用戶群體畫像后，可以采用兩種途徑實現聚焦差異化戰略：(1)調查、研究、發掘潛在的顧客需求并構建細分市場；(2)提供顯著高于同一利基市場競爭對手的產品或服務(圖7)。

圖7 聚焦差異化戰略的實踐路線

4.2 實踐層面。差異化的本質是在產品和服務的特性上努力做到與眾不同，滿足顧客的特殊需求。差異化主要體現在顧客的獲得感上，因此通過服務改善活動，提供的差異化的診療服務應該能讓患者清晰、及時、生動地了解醫院的診療服務特色，固化患者心目中的醫療品牌。就醫療機構而言，結合自己的技術能力、服務水平、患者群體，打造“目的地學科”，培育“一招鮮技術”，保證診療安全和質量的前提下，持續開展“服務改善”活動，盡可能地滿足患方“個性化需求”。醫療改善以“一體化產房”為例。以家庭為中心的一體化產房模式是一種為產婦提供待產、分娩、產后、康復的全程方案，以創造家庭環境為手段，以滿足產婦需求、調整產婦心理為宗旨，以促進胎兒順產為目的[17]。通過一體化產房的服務改善模式，充分滿足了產婦及家屬的住院生產期間的隱私、舒適、陪伴的分娩需求。管理改善以“智慧醫保結算”為例。醫保“智慧醫保結算”的總體思路是用電子表單取代紙質表單，通過前置的“機器跑、信息跑、數據跑”代替患者跑，減少患者跑腿次數[18]。通過搭建信息橋梁，打破信息壁壘，實現各個軟件之間的互聯互通。通過移動端APP和醫保管控模塊遷移，將 出國帶藥、轉外就醫、提前配藥的原跑腿次數由5次、6次、4次整合精簡成1次。大幅度節省了醫方審批時間的同時也極大地方便了患者就醫。

醫院戰略管理的未來展望

1.人文驅動的醫院服務內涵深華。人文精神貫穿醫學始終，人是診療服務最本質的意義。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”正如特魯多醫生的墓志銘所言，醫學更多的時候帶有人文主義的一種溝通，通過同理心的思考，采用語言和診療為患者帶去慰藉和幫助。隨著醫療行業的競爭的加劇和整個社會的物欲膨脹，使得醫院的戰略管理往往更傾向與快速滿足健康增值的迫切需求，而忽略了長期的醫學人文的需求。隨著基本的醫療保障水平的提升，患方和醫方應當共同思考、探索醫學人文的落地模式，在滿足人民群眾日益增長的健康增值需求的前提下，如何讓診療服務的過程更加有溫度，讓診療服務的結果更加有價值。可以利用德爾菲法和層次分析法[19]，構建涵蓋患方和醫方的醫院人文的指標體系，以客觀量化的推動醫院可持續發展。

2.技術賦能的醫院診療效能提升。得益于互聯網的兩次革命，實現了電腦互聯到人人互聯的變革，大數據的獲取變得簡單且高效。得益于計算機科學和信息科學的持續進步，實現了從專有計算到通用計算機的普及，基于硬件的算力和基于軟件的算法實現了量級的迭代。在大數據的支持下，在充足算力和先進算法的共同推進下，讓人工智能、物聯網、5G、區塊鏈從實驗室走向了實際的應用。既往醫院的戰略管理的價值鏈分析中，更多關注的如何低成本地通過醫方直接驅動，來實現核心診療服務的市場占比提升和競爭優勢擴大。隨著新技術的紅利逐步釋放，可以考慮從患方、政府、資方、友商結合醫方的多方共進模式，推進醫院的戰略管理。如利用5G技術構建了萬物互聯的基礎，在遠程會診、遠程手術和遠程檢查操作等臨床應用場景進行了初步探索，帶來了全新的體驗[20]。通過對臨床大數據進行開發和驗證，利用人工智能技術，實現真實世界風險預測模型的靈活實時建立和校正，以及自動化實時決策支持系統的應用[21]。