以醫學視角解讀《民法典》中“醫療水平”之內涵

□ 張眾ZHANG Zhong 鮑海紅BAO Hai-hong

在《民法典》醫療損害責任章節中兩度出現“醫療水平”，即第1221條“醫務人員過錯的界定”及第1224條“醫療機構免責情形”中。然而國家對“醫療水平”這一概念并未進行詳細解釋[1]，這使醫療機構在規避醫療法律風險方面缺少規范性指引。同時，法學界對它的解讀也未形成共識[2]，這勢必影響對醫療過錯的正確判斷。有學者指出，應理清“醫療水平”概念的本來面目，即它原本是醫學科學領域常用的、多用來表示醫療技術水準的一個專有名詞，即使遵循過失理論框架判斷醫療過失，醫學科學概念的“醫療水平”往往仍是重要參考依據[3]。本文以相關法律為依據，以醫療實際為導向，對“醫療水平”進行醫學解讀，以期為醫療機構防范醫療侵權和法律風險提供另一種可能性進路。

目前對“(當時的)醫療水平”解讀及應用

1.法學界對“當時的醫療水平”解讀及應用現狀。民法典侵權責任編在編纂過程中，對第1221條的意見主要集中在建議將“當時的醫療水平”修改為“當時、當地、不同資質的醫療水平”；類似的建議在侵權責任法立法時曾經討論過；后來考慮到診療行為的實際情況很復雜，且認為規范醫務人員診療行為有法律法規、規章和醫療行業操作規程，這些應當普遍遵守，全國皆準，便刪去了這一規定[4]。

而《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第16條指出，判斷醫療過錯時，應當依據診療規范進行認定，可以考慮地域、資質等其他因素。同時有學者亦認為，判斷“當時的醫療水平”，要依據診療規范之規定，也要綜合考慮地域、資質等因素[5]。司法實踐中法院的裁判文書對于“當時的醫療水平”相應的診療義務之認定亦未形成統一標準，表現為以醫療常規、診療規范為認定醫療水平的依據；將“當時的醫療水平”的內容理解為高度注意義務的內容；以地區、醫院的資質、醫療條件等為參考因素[6]。

由此可見，理論界與實務界都考慮到了地域、資質等因素，但與立法機關有著一定的區別，兩者是否矛盾？通過對“醫療水平”進行醫學上的解讀，或許能使兩者有機統一。但兩者對“醫療水平”的法律評價應該是一致的，結合診療義務[7]，可以理解為“一般情況下，醫務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或不作為避免患者受到損害之醫療水平”。

2.醫學界對“醫療水平”的理解與應用。在國家衛生行政部門官方網站，輸入“醫療水平”，按全文匹配進行搜索。在文件《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》(人社部發〔2021〕51號)中發現其在措辭用法上，“醫療水平”與“技術能力”是并列關系。換言之，“醫療水平”并不等于“技術能力”。從《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)中可以看出，“醫療水平”為區域性、整體性概念。就其內涵而言，就是“醫療衛生服務水平”[8]。

有學者認為，醫療水平的主體可以表現為不同層面，如某個醫生的醫療水平、某個醫院的醫療水平，乃至世界一方(西方)的醫療水平[9-10]。

醫療水平構成元素

醫務人員應當具有的診療水平，并非完全能夠被法律、行政法規、規章以及其他診療規范的有關要求所涵蓋[11]。或者說，如果僅遵診療規范就能體現醫療水平，那么醫務人員之間就不會存在差別。由此可見，醫療水平范圍大于診療規范要求。在醫療實踐中，診療規范不僅是實施技術與管理的依據，也是不能逾越的底線。但是僅靠遵守診療規范不足以提升醫療水平，還需要法律政策、醫務人員、醫療設備、場地設施等方面的要求。在《三級醫院評審標準(2020年版)》中，其所規定的前置要求與各項指標是衡量監測并反映一個醫院的整體醫療水平的。根據其中各項能力數值，結合《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》中各級醫院分等的依據，醫療水平應該由外在的醫療技術水平、醫療管理水平與內在的臨床決策水平三項元素構成。每項元素都受到可控性因素的主要影響、相對可控性因素的次要影響及不可控性因素的調控影響。

1.醫療技術水平。根據《醫療技術臨床應用管理辦法》第2條規定，醫療技術是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的醫學專業手段和措施。它是構成醫療水平的主要元素。

1.1 醫療技術水平的影響因素。根據其影響因素是否以醫務人員自身的意志為轉移，可將其分為可控性因素，如醫療技術操作能力及其他素質、醫療設備的配套性等；相對可控性因素如患者的醫囑依從性及病情的緊急嚴重性、家屬的配合性、其他有法律利害關系人員的配合性等；不可控性因素如診療技術規范的科學先進性、當地政治經濟文化的發展情況等。

1.2 醫療技術范圍及其規范。根據《醫療機構管理條例實施細則》第88條第1款規定，診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。由此可見，診療技術涉及各種檢查、診斷、治療等技術方面。這里的治療應指廣義上，即除藥物、手術、物理等治療手段外，還包括護理、康復等與患者疾病康復有關的措施。

該條第5款指出，“技術規范”是指由國家衛生行政部門、國家中醫藥管理局制定或者認可的與診療活動有關的技術標準、操作規程等規范性文件。具體表現為臨床診療指南、病種臨床路徑、病種診療規范、臨床技術操作規范、職業衛生標準、行業衛生標準等多種形式，但執行效力有所區別。

2.醫療管理水平。醫療管理水平的高低最終是體現在績效層面上，它是構成醫療水平的績效性元素。

2.1 醫療管理水平的影響因素。根據其影響因素是否以醫務人員自身的意志為轉移，可將其分為可控性因素，如醫院管理者管理能力及其他素質等；相對可控性因素，如員工素質及服從性、人員配置數量及比例、場地設施設置合理性等；不可控性因素如診療技術管理規范及法律、行政法規、規章及行政規范性文件(以下簡稱“診療運行管理規范”)的科學先進性、當地政治經濟文化的發展情況等。

2.2 醫療管理主要內容及其法律框架。從管理內容看，主要包括醫院清廉管理、醫療質量管理、醫療安全管理、醫療技術管理，醫療風險管理、醫療服務管理、員工績效管理等方面。醫院清廉管理是員工思想道德、法治紀律、行風作風的固本教育，以保障醫院文化高質量發展。《醫療質量管理辦法》第4條規定，醫療質量管理是醫療管理的核心，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，以保障醫療安全。醫療安全管理是醫療管理的最基本最重要目標，以保障醫療秩序有序進行。醫療技術管理是醫療管理的基本工作，以保障新醫療技術的開展實施及成熟醫療技術的鞏固創新。醫療風險管理是現代醫院管理不可或缺的組成部分，以保障醫療糾紛和諧處理。醫療服務管理是醫院優質運行環境的有機組成部分，以保障樹立良好的管理口碑。員工績效管理是整個醫療管理的本質要求，以保障各項管理不斷激發前進。

在衛生健康領域，我國醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章已比較系統且日趨完善。同時，行政規范性文件及醫療技術管理規范對各項管理進行了不同程度的網絡延伸，使管理更具有指導性、精準性、高水平性。

3.臨床決策水平。醫療水平高低的關鍵在于醫療決策[12]。醫務人員尤其是醫生，其臨床決策水平代表了其診療水平，集合起來也代表一所醫院或一個地區的醫療水平[13]。因而其是醫療水平不可或缺的構成部分，不被診療規范所蘊含，在臨床診療活動中尤為關鍵，即為關鍵性元素。

3.1 臨床決策水平的影響因素。根據其影響因素是否以醫務人員自身的意志為轉移，可將其分為可控性因素，如自身診療技術水平、自身思維模式、自身醫患溝通能力、自身臨床經驗、自身人文素養、團隊合作能力；相對可控性因素，如其他成員團隊合作精神、患方依從與配合情況等；不可控性因素，如醫院醫療管理水平、整個社會醫療環境優良情況等。

3.2 需要較高臨床決策水平的情形。其實，在臨床診療活動中，每個環節都需要注重決策，這是由醫療行業本身特點決定的。臨床決策水平是醫務人員在診療活動中深思熟慮后的最終凝聚體現，其成果主要表現在醫療資源利用率、患者身心康復程度及經濟情況。而需要較高臨床決策水平的，根據決策所需時間長短，將其分為兩類情形：其一，即時決策情形：對急危重尤其是生命垂危的患者決策搶救方案(如急性大面積心肌梗死、急性大面積腦梗死、嚴重多發傷復合傷等)、超出自身執業范圍或診療技術能力需要決策轉診或院內會診、超出本醫療機構診療科目范圍或診療能力(包括技術和/或設備的缺乏)需要決策轉院或院外會診。其二，常規決策情形：內外婦兒五官科復雜疑難疾病、擇期限期重大手術、擇期限期重要部位手術、高風險用藥等較高難度診療疾病，需決策安全合理、經濟有效診療方案。

需要指出的是，在《民法典》醫療損害責任章節下，醫療行為必須最大程度地由患方來決定，患方對臨床決策具有否決權和選擇權，醫務人員只是臨床決策提議者及實施者[14]。當遇到無診療規范可依的情形時，應以醫院相應專科領域最高醫療水平即院領導主持下的專家團隊形式處理，并按《民法典》第1219條詳細履行說明告知義務，讓患方簽署知情同意書，以最大程度地規避醫療法律風險。

醫療水平特性、判定標準及概念

1.醫療水平具有較強的人身依附性與醫療機構的相對獨特性

1.1 醫療水平具有醫務人員較強的人身依附性及一定的專有性。醫療行業有別其他普通行業，事關公民的生命健康，要求有較高的醫療水平。而醫療水平的高低取決于醫療技術水平、醫療管理水平及臨床決策水平三項元素。此三項水平，主體為(有資質的)醫務人員，即非一般人員或機器人所能代替(不否定局部領域機器人的手術操作)；且在臨床實踐中受上述因素的影響，其醫療水平亦表現不一。比如同專科領域的醫生，即使是同職稱同年資的，其技術及決策水平也未必相同。而且同一醫生在不同的階段因狀態、情緒等因素的影響，也會出現與以往不一樣的水平；當然也會因某種醫療技術的領悟出現靈感而發揮與以往有差別的較高水平。綜上，醫療水平具有醫務人員較強的人身依附性及一定的專有性。

1.2 醫療水平具有醫療機構的相對獨特性。根據《醫療機構管理條例》及其實施細則有關規定，《醫療機構設置規劃》由縣級以上地方衛生健康行政主管部門依據《醫療機構設置規劃指導原則》，根據“本行政區域的人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布狀況”制定；設置醫療機構應當符合醫療機構設置規劃和醫療機構基本標準。《醫療機構設置規劃指導原則》是根據《醫療機構管理條例》及政策如國務院辦公廳《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》制定的，而且每5年更新一次。《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》指出，依據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院、三級醫院。而每級根據《醫療機構基本標準》所規定的床位、科室設置、人員、房屋、設備、注冊資金等方面標準所配置，且為最低標準。換言之，同一級別的醫院配置也可以是不同的。同時，根據《醫院評審暫行辦法》及各級各類醫院評審標準將各級各類醫院評審為甲等、乙等、不合格。再加上，受全體醫務人員三項水平集合能力不同程度的影響，在全國范圍內無論是縱向還是橫向比較，每家醫院提供的醫療水平存在差異性。綜上，每家醫療機構的醫療水平具有相對獨特性。

2.判定標準。判定醫療機構或其醫務人員是否盡到了當時的醫療水平，是需要研究評估個案具體情況才能完成的。個案中，既有基于通常情況做出規范性診療操作，也有基于個案具體情況做出個別裁量[15]。因而在判斷醫療過失時，應當結合醫療水平的特性，即除全國統一的診療規范標準外，還需考慮醫療機構及其醫務人員醫療水平，將兩者互補結合作為判定原則。

2.1 基礎標準：診療規范。違法即有過錯，因為此時行為違法性的標準與過失認定標準高度統一，是過失標準客觀化的表現[16]。醫療機構及其醫務人員在診療活動中需遵守全國統一醫療衛生服務行為之底線標準——診療規范，但需區分診療規范類型及其內容，根據其是否具有強制性進行分類執行。診療運行管理規范具有強制性，應當嚴格遵守實施。診療技術管理規范按規定執行，其中對實質性規定應當嚴格遵守實施。診療技術規范根據國家衛生行政部門文件的執行效力要求(有遵照執行、參照執行、參考使用、強制性、推薦性等之分)區分對待，其中對表明為遵照執行、強制性標準等文件應嚴格按標準執行。

2.2 調控標準：與醫務人員或其醫療機構自身能力相適應的醫療水平。目前診療規范不可能窮盡所有病種及臨床情況變化，在無診療規范、診療規范滯后及緊急情況等情形下，實施的醫療行為導致發生侵權事件的。按照法學界通說的觀點，應該采用合理醫師或稱善良管理人標準。但基于醫療水平的特性，用他人的行為標準來衡量對與錯，可能會存在偏頗。換言之，醫務人員或醫療機構是否盡到當時的醫療水平，應當由其自身的標準來判定。這或許對患者來說存在某種的不公平，但患方有選擇醫療機構(和醫生)的權利，應該知道此醫療機構的醫療水平。他既然選擇此醫療機構，那就要承擔相應的醫療風險。當然，醫療機構及其醫務人員應遵守民法中自愿、誠實信用等基本原則，提供與自身能力相適應的醫療水平，按規定履行會診、轉診、轉院義務，詳細履行告知義務，并簽署知情同意書(以下簡稱“診療注意義務”)。

在發生醫療損害時，首先對當事醫務人員的醫療侵權行為進行評估：是否違反了相應診療規范。對違反診療運行管理規范、實質性診療技術管理規范、強制性診療技術規范，即可推定其具有醫療過錯。其次，對未違反診療規范或違反了形式上的診療技術管理規范及非強制性診療技術規范，應當對當事醫務人員將本次醫療侵權行為情況與其以往此(或類似)醫療行為的醫療水平進行評估：對未超出其自身能力范圍的，再評估其是否盡到了自身的最高醫療水平；對超出的，是否按規定履行了“診療注意義務”。同時對醫療機構與本次醫療侵權行為相關的醫療水平進行相應評估：院內會診的該項領域醫療水平是否達到了醫療機構最高專科水平。因為在最終的醫療過失判斷上，是以醫療服務提供者整體上所實施的醫療行為是否達到了一個合理的醫療服務提供者應有的醫療水平進行判斷的[17]。

3.醫療水平概念

3.1 《民法典》中“醫療水平”的定位。現代漢語詞典[18]認為“醫學”是以保護和增進人類健康、預防和治療疾病為研究內容的科學；“醫療”是醫治、治療；“診療”是診斷和治療。可見，醫學概念比較抽象，內涵最廣泛，就醫學水平而言，它是醫學研究所達到的最高水平[19]。對于“醫療”，通俗地說，其內涵就是治病救人，即為廣義上治療包括診斷和治療。由此可見，“醫療”包括“診療”；同時放眼醫療衛生領域，無論在醫療管理上還是法律制定上，“醫療”應用較多且寬廣，而“診療”往往針對疾病而言。綜上，醫療水平內涵位于醫學水平與診療水平之間；或者說診療水平是醫療水平的子集，而醫療水平是醫學水平的子集。

3.2 醫療水平概念。醫療水平概念中所要具備的幾個要素：首先應該確定主體，應為醫療機構或其醫務人員。理由：根據《民法典》第1218條規定，醫療損害賠償責任主體是醫療機構，根據第170條規定醫務人員是執行主體；醫療活動是以醫生為牽頭主導，輔以護理、檢查、康復等有機配合的團隊性活動。其次，醫療是一種行為，結合現代漢語詞典中“水平”的意思(生產、生活、技術、業務等方面所達到的高度)，即醫療水平是某種高度的醫療衛生服務行為。第三，結合醫療水平的特性，其最終是由本醫療機構的人員與設備具體運行決定的，與全國性醫療水平標準并沒有直接的關系；造成患者損害的醫療侵權行為，往往是一項或幾項，不會是醫院全部醫療行為；有學者指出，此醫療水平為全國范圍內的該專科專家集團平均人水平[20]，缺乏衡量標準及實際操作性。第四，結合《醫療技術臨床應用管理辦法》第4條，醫療行為需具備科學、安全、合理、有效、經濟、符合倫理等性質；不宜提及合法性，因為現有規范不可能窮盡所有技術操作的環節及管理上的程序。

綜上，《民法典》中醫學上的“醫療水平”是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中遵守診療規范的規定以及遵循科學、安全、合理、有效、經濟、符合倫理的原則下，為患者提供的與自身能力相適應的醫療衛生服務行為。

結語

從法學立場判定醫療水平，是法律評價，體現其所保護的法益，全國是一致的。從醫學視角分析“醫療水平”的構成元素、屬性、判定標準及概念，是醫學評價，體現醫學本質，全國也是一致的。民法宗旨是保障公民合法權益，醫學宗旨是救死扶傷，最終殊途同歸，保衛公民的生命與健康。“診療規范”是全國統一的，應該皆遵守，這是醫療衛生服務行為的底線標準。醫療機構及其醫務人員可在遵守診療規范基礎上去實施與自身能力相適應的醫療水平。綜上，醫學結合法學解讀“醫療水平”，其內涵更科學合理，司法更公平公正，將進一步推進衛生健康事業高質量可持續發展。兩者是互補結合的，統一于一體。