醫療服務價格改革對不同病種住院及費用影響的對照研究

□ 龐魯生PANG Lu-sheng 林濤濤LIN Tao-tao 邵萌SHAO Meng

醫療服務價格是人民群眾最關心的利益問題。根據杭州市政府關于推進醫療服務價格改革的相關要求，杭州市衛生健康委等部門聯合下發了《杭州市醫療服務價格改革方案》，于2019年8月1日起實施。目前該方案已實施2年有余，前期龐魯生等[1](2021)、胡靜等[2](2020)分別選取“內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)”“甲狀腺癌”等病種對杭州市和溫州市的改革效果進行了對照研究。但單一病種的實證結果可能并不能作為改革成效的充分證據，病種不同會使結果迥異。本研究選取兩個臨床DRG組病種，以杭州市某三級公立醫院的相關樣本數據，對本次改革的效果進行進一步研究。

數據與模型

1.數據。本研究數據取自2019年01年01日至2020年12月31日杭州市某三級甲等綜合醫院DRG分組為“ERCP內鏡逆行胰膽管造影[術]的復雜治療操作(代碼HO03，下稱ERCP組)”“甲狀腺手術(代碼KS07A，下稱甲狀腺組)”的出院患者信息。選擇這兩組病例作為觀察樣本，一是兩組病例差異明顯，甲狀腺以外科手術為主；二是從單一病種來看，樣本醫院EUS聯合ERCP治療膽道系統結石、慢性胰腺炎、膽胰惡性腫瘤等膽胰疾病處于國內領先地位，年診治數量近3000例次，樣本量相對較大，統計上因為各種原因造成的偏差相對較小。在剔除跨期患者的樣本數據之后(住院時間跨越醫療服務價格改革前后兩個階段)，共得到ERCP組數據3303例，其中醫療服務價格改革前數據967例(2019年1—7月)，醫療價格改革后數據2336例(2019年8月—2020年12月)；共得到甲狀腺手術組數據1298例，其中醫療服務價格改革前數據414例(2019年1—7月)，醫療價格改革后數據884例(2019年8月—2020年12月)。

2.變量與模型。參照龐魯生等[1](2021)的研究，本文設立如下回歸模型：

本研究的被解釋變量為EXP，在模型中分別用Cost（患者住院費用)和Ratio(患者住院費用中醫療服務費用的比例)衡量，設立政策虛擬變量用于反映醫療服務價格改革的進程(改革前取值0，改革后取值1)。根據李陳晨[3]、劉春平[4]的研究，本文設置了患者性別、患者年齡、住院天數作為控制變量；并且考慮到醫師技術水平差異、診療方案的習慣對住院費用和費用結構的影響設置患者所屬不同主任醫師(Dr)這個控制變量。此外，設立了虛擬變量Drg來控制并發癥對醫療費用的影響(僅限于ERCP組的數據)。各變量定義及說明見表1。

研究使用Stata12對數據進行處理，按照不同病組，對各變量基本情況進行描述性分析；以回歸分析模型反映醫療服務價格改革對于不同病種的住院費用和費用結構的影響；使用t檢驗對兩組病種費用結構變化分別進行了統計學檢驗，并作對比分析。

表1 變量定義及說明

結果與分析

1.描述性統計。表2可見，ERCP組住院費用、醫療服務費用占比、平均住院天數均高于甲狀腺組。甲狀腺組的平均住院費用與胡靜等[2](2020)的數據基本持平。從患者個體特征看，甲狀腺組男女性別比為0.23(男性患者303人，女性患者995人)，ERCP組性別比為0.55(男性為1811人，女性為1492人)，從年齡上來看，ERCP組患者平均年齡比甲狀腺組大15歲。

表2 主要變量描述性統計

從表3可以看到，住院費用變量兩個組的變化一致：ERCP組住院費用從31572.66元下降到30366.42元；甲狀腺組住院費用從22732.68元下到20888.08元。而醫療服務比例這個變量則變換不一致：ERCP組從41.34%下降到38.8%，甲狀腺組從32.4%上升到36.4%。從控制變量看，平均住院日都有所縮短：ERCP組從9.03天下降到8.95天；甲狀腺組從8.98下降到8.23天。從描述性統計結果看，改革后住院費用有所下降，但醫療服務占比升降不一。

表3 醫療服務價格改革前后患者及住院情況

2.多元回歸結果。表4可見，相較于改革之前，改革后兩組病例的住院費用均有顯著降低。此輪醫療服務價格改革以“總量控制、結構調整”為原則，適度增加了手術、治療等醫療服務項目價格，取消了藥品、材料的加價，但加價部分增加的收入少于原藥品、耗材加成的收入，使得疾病診療總費用下降。此外，考慮到本次改革與2020年DRG付費對于縮短平均住院日的影響(表3)，以及醫保對于各醫院“騰空間”的考核機制(要求各醫院按調價提升部分1.03倍承諾騰空間量并簽訂承諾書)，使得兩組疾病的總體醫療費用均有所降低。

從醫療服務費用占比結果看，對于像甲狀腺這種以手術為主的病種，改革后的醫療服務費用占比明顯增加；而對ERCP這種治療與檢查并重的病種來說，醫療服務費用占比明顯降低，體現出此次醫療服務價格改革確實起到了優化醫療費用結構的作用。

從控制變量情況看，在兩個組中性別比與住院費用、醫療服務費用占比都沒有相關性，說明性別差異對于兩組病例不具有顯著影響。而從年齡這個變量看，在甲狀腺組中，年齡大小和住院費用及醫療服務費用占比的相關性都不明顯。這可能是由甲狀腺組診斷標準明確、并發癥少，治療差異小的病種特點所決定的，年齡長幼并不對治療方案、治療周期有顯著影響。而ERCP組數據顯示，診療費用與患者年齡呈正相關關系，患者年齡越大，費用越高，醫療服務費用占比越低，這與ERCP的病種特點相關，患者年齡越大，治療周期內檢查化驗的費用和比例越高、患者的恢復周期也越長。兩個病組中，住院天數均與住院費用呈正相關關系，這與常識相符。不同且有趣的是，在ERCP病組中住院天數與醫療服務費用占比呈現負相關關系；而甲狀腺病組中，住院天數與醫療服務費用占比呈現正相關關系。主任醫師這個變量在兩個病組中都與住院費用和醫療服務費用占比顯著相關，即不同的主任醫生由于醫療技術水平差異或者治療方案的習慣或者偏好，導致了更高或者更低的住院費用和醫療服務費用占比。

表4 多元回歸結果

3.住院費用構成。表5數據顯示，價格改革后，ERCP人均費用從31572.66元下降到30366.42元，減少1206.24元；甲狀腺組人均費用從22732.68元下降到20888.08元，減少1844.6元，且差異均有統計學意義，說明此次醫療服務價格改革確實降低了患者醫療服務費用。

從人均費用變化的對比看，兩組病種收入項目的均值變動及t檢驗結果不盡相同。從對比結果來看，床位費、藥品費、其他費用、診療費、治療費五項的檢驗結果一致。其中，床位費、藥品費兩組病例都下降，其他費用兩組病例的均費都略有上升，三者由于不是調價類別都不具有統計學上的顯著性；診療費由于住院診察費提升，兩組疾病都在1%水平下呈顯著正相關(診查費增加額不同的源于兩組病例平均住院日的差異)。而治療費項目兩者都在1%水平下呈顯著負相關，這與胡靜等[2](2020)的結果一致。從檢查化驗的對比結果看，ERCP組病種都有不同程度下降，而甲狀腺病組中化驗費不降反升(增加208.55元)且在1%水平下呈現顯著性，檢查費雖然下降但不具有顯著性。甲狀腺病組化驗費增加的原因，胡靜等[2](2020)認為主要是一些常規術前化驗項目價格未調整，新化驗項目增加(如新增白介素、干擾素、抗甲狀腺過氧化物酶、腫瘤壞死因子檢測等)，導致化驗費較調價前不降反增。從手術費項目看，兩組疾病呈完全相反的結果：ERCP組改革前后呈現負相關，甲狀腺顯著正相關。這主要與兩組病例的特點相關：甲狀腺病組以手術為主，均價的增幅與實際調價政策相符。從兩組病例對比情況看，甲狀腺病組均費下降最大的項目是材料費，ERCP病組下降最多的費用是治療費。

結論與建議

本文選取杭州市某三級公立醫院2019—2020年DRG分組診斷為ERCP和甲狀腺手術兩組DRG病種出院患者信息作為研究樣本，分別構建回歸模型，對費用項目進行分析，從病種對比的角度研究了杭州市醫療服務價格改革的實施效果，可以得出以下結論：

1.從兩組病例的對比分析看，此次改革在某種程度上降低了醫療費用，無論是回歸檢驗還是t檢驗都顯示兩組病例在物價改革后醫療費用下降，達到了“人民群眾負擔不增加”的改革目的。改革對于醫療費用結構優化的作用因病種而異：甲狀腺病組的醫療服務費用占比提升，而ERCP組比例顯著下降。從費用分項看，不同費用項目的變化方向和金額并不一致，甲狀腺組材料費下降最多，ERCP組以治療費下降為主。

表5 醫療服務價格改革前后費用變化

通過對醫院實行“騰空間”的考核要求，一定程度上達到了促進醫院合理診療，減少了過度檢查、化驗和治療等不合理現象。研究數據顯示，兩組病例的治療費均有顯著下降，檢查和化驗費用也有不同程度下降。不同病種中，住院天數、主治醫生的差別、患者的年齡等變量與費用和醫療服務費用占比呈現不同的關系。

2.基于上述研究結果，提出從以下方面繼續推進醫療服務價格改革。一是醫療服務價格調整應根據項目的特點和實際，做到分類管理、分類分級調整定價。對于不同病種中不同的醫療服務項目，改革帶來的效果是不同的，建議進一步提高“體現技術勞務價值”的診療項目費用，以理順醫療服務價格比價關系，引導醫院提供診療服務為主的項目，以調動醫務人員工作積極性，促進醫學技術發展。二是建立醫療服務相關的價格監測平臺和動態調整機制，尤其是價格扭曲比較突出的項目，適時調整，以理順、優化醫療服務價格比價關系，根據醫療服務涉及的原材料成本變化動態調整醫療服務價格。建立吸收醫院和相關專業人員參與的價格監測機制，組建包括會計、成本核算、醫療人員、物價、衛健等專業的專家團隊，定期討論、協商醫療服務項目價格調整工作。方福祥[5]建議從實踐角度考慮，以區域(省、區、市)為單位建立價格監測平臺，采集與價格決策相關的各類數據。三是有條件新增醫療服務收費項目和特需醫療服務項目，在“騰空間”完成情況較好的情況下，允許符合要求的醫療機構增加新的服務收費項目，以達到促進地區醫療服務水平提升、推進醫學技術創新和滿足人民群眾多元化醫療服務需求的目的。

參考文獻

1 龐魯生，龐雁.杭州市醫療服務價格改革效果分析[J].醫院管理論壇，2021,38(09):10-13.

2 胡靜，魏妍炘，周珠芳，等.溫州市首輪醫療服務價格調整效果分析——以某省屬三甲醫院甲狀腺癌病種為例[J].衛生經濟研究，2020,37(4):17-20.

3 李陳晨，翟運開，蔣帥，等.接受靶向治療的肺癌患者住院費用及影響因素實證研究[J].中國衛生經濟，2020,39(7):35-37.

4 劉春平，唐情程，劉紅艷，等.海南省新農合患者住院費用結構與影響因素分析[J].中國衛生經濟，2019,38(8):34-37.

5 方福祥.基于取消藥品加成的醫療服務價格調整實踐探索[J].衛生經濟研究，2018,(7):27-30.