院內醫療急救小組與快速反應小組急救模式及效果分析

□ 徐莉XU Li 潘勝東PAN Sheng-dong 黃曼HUANG Man 馬岳峰MA Yue-feng

院內急救體系包括院內醫療急救小組(medical emergency team，MET)和快速反應小組（rapid response team，RRT）兩種不同的急救模式。澳大利亞及北美地區醫療機構為降低院內死亡率及不良事件的發生率，建立了MET 以對心跳呼吸驟停患者進行快速急救，從而提高搶救成功率[1-2]。但有研究顯示[3-4]，患者在經歷明顯臨床衰退之前會出現病情不穩定的早期預警信號，約85%發生呼吸心跳驟停的住院患者中，在心跳驟停前8 小時可觀察到部分惡化的生理指標，其中部分導致心跳呼吸驟停的病理生理過程可逆，早期實施干預可改善預后[5]。RRT 最主要的目的是將醫療干預的位點前移，在患者暫未發生病情突變時盡可能早期、快速地識別可能發生的病情變化并給予預警及醫療干預[6]。本文根據院內兩種不同急救模式的構建，對其急救效果進行比較分析。

資料與方法

1.資料來源。選取2018 年7 月至2019 年12 月在我院進行院內急救的所有住院患者（除門/急診、ICU、手術室）。實行MET 院內急救模式的住院患者中啟動MET 151 例，其中男性109名，女性42名，年齡18～90(64.54±17.85)歲；實行RRT 急救模式的住院患者中啟動RRT 528 例，其中男性338 名，女性190 名，年齡14 ～103(64.42±17.57)歲。兩組間男女患者比例(t=3.485， p=0.062)、年齡分布(t=0.07， p=0.944)差異均無統計學意義。

2.研究方法。MET 急救模式和RRT 急救模中的成員均包含ICU 二喚值班醫師(主治醫師及以上職稱)，此外，MET 成員還將ICU 值班護士及麻醉科值班醫師(主治醫師及以上職稱)納入其中。所有組員均通過基礎生命支持(basic life support，BLS)和高級生命支持(advanced life support，ACLS)培訓并取得合格證書，采用24 小時崗位負責制。MET 啟動標準，凡院內突發意識喪失、急性循環或呼吸功能嚴重障礙等危及生命征象的狀況，由現場醫務人員判斷是否啟動。RRT 啟動標準采用成人改良早期預警評分表(modified early warning score，MEWS)(見表1)作為普通病房早期預警的啟動及干預標準(產科和兒科除外)，MEWS 由呼吸、血氧飽和度(SPO2)、體溫、收縮壓、心率/脈率及意識(AVPU)共6 項組成，每項0 ～3 分，根據評估分值不同采取不同干預措施。除按項目評分外，RRT 還有一項啟動標準，即醫師認為有需要時可隨時啟動。我院將MEWS 系統電子化嵌入住院患者電子病歷系統，護理人員評估后在系統中錄入結果，系統自動計算總分，并根據不同分值給予提示。

表1 RRT啟動標準預警評分

3.評價指標。

3.1 MET啟動率，指MET啟動總次數/(1000住院患者·年)。

3.2 RRT啟動率，指RRT啟動總次數/(1000住院患者·年)。

3.3 住院患者心跳呼吸驟停發生率，指患者在住院期間發生心跳呼吸驟停人數/急救模式啟動總人數。

3.4 住院患者死亡率，指住院患者死亡人數/急救模式啟動總人數。

3.5 住院患者非計劃性ICU 轉入率，指患者住院期間發生病情加重非計劃性轉入ICU 人數/急救模式啟動總人數。

3.6 住院患者轉歸中生命體征基本穩定率，指住院患者轉歸中生命體征基本穩定人數/急救模式啟動總人數；患者轉歸中生命體征基本穩定是指經由院內急救小組干預處理后，患者恢復自主循環和自主呼吸或意識基本恢復。

4.統計學方法。本研究采用SPSS19.0 統計軟件進行分析，研究數據中計量資料數據用均數±標準差(x±s)形式表示，采用獨立樣本t 檢驗進行差異比較；分類資料用例數(百分比)形式表示，采用χ2檢驗進行分析，以p＜0.05 為差異具有統計學意義。

結果

1.兩組啟動情況及心跳呼吸驟停發生率。MET 組啟動率0.55 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸驟停發生率0.28‰。RRT 組啟動率1.94 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸驟停發生率0.06‰，RRT 組啟動率高于MET 組、心跳呼吸驟停發生率低于MET 組。

2.住院患者死亡率、非計劃性ICU 轉入率、生命體征基本穩定率。MET 組住院患者非計劃性ICU 轉入率29.8‰，RRT 組46.4‰；MET 組住院患者生命體征基本穩定率39.1‰，RRT 組49.4‰，此兩項指標RRT 組高于MET 組，差異有統計學意義(p＜0.05)；RRT 組住院患者死亡率0.9‰低于MET 組10.6‰，差異有統計學意義(p＜0.001)，見表2。

表2 MET模式與RRT模式急救結果[n(‰)]

3.兩組在內外科啟動率。兩組在內、外科啟動率方面，RRT 組外科啟動比例顯著高于MET 組，差異具有統計學意義(χ2=14.951，p＜0.001)，見表3。

表3 MET模式與RRT模式啟動情況 [n(%)]

討論

MET 概念最早由澳大利亞悉尼利物浦醫院于1990 年提出，隨后歐美等發達國家積極組建院內醫療急救小組，目前已在全球許多國家的醫療機構中開展，最常用于患者病情惡化前的及時干預[2]。近幾年，我國每年約有54.4 萬人發生心臟驟停，發生率顯著增加且趨近于發達國家和地區水平，但整體搶救率卻不及發達國家和地區[7]。大型綜合醫院診治患者人數多，是心臟驟停發生的高風險區域，因此，組建院內醫療急救小組尤為重要。本研究中MET 組啟動率0.55‰，遠低于與David[8]等學者研究結果中的9.3‰，但與Jones[5]研究中的傳統搶救小組啟動率接近。盡管多項研究表明[8-9]MET 能夠有效減少心搏驟停發生率，并降低院內死亡率，且在反應時間、搶救成功率上都具備明顯優勢。但MET 啟動沒有嚴謹的數值啟動標準，多數為醫護人員認為可能發生或已經發生心跳呼吸驟停開始啟動，甚至醫護人員認為需要MET 介入時當即啟動，如此寬泛的啟動標準，或引起MET資源的濫用。本研究中的MET 雖沒有確切的數值啟動標準，但對于MET 的團隊建設、啟動流程、到達時間及復蘇標準有著嚴格的要求。

早期積極的預防是急危重癥治療的重點，如何識別患者心跳呼吸驟停前的“灰色區域”是關鍵。本研究中RRT采用MEWS 評分系統以生命體征作為基礎的疾病評估工具，具備簡易、可重復的特點，能夠快速識別危重及潛在危重患者，為臨床啟動RRT 提供了準確、客觀的數字依據。研究結果顯示，RRT 組啟動率高于MET 組，證實了RRT和MEWS 預警系統發揮的作用，普通病房醫護人員對識別危重患者的意識和果斷處理能力有所提升。國內外文獻顯示[3，6，9]，RRT 能夠降低院內心跳呼吸驟停發生率、死亡率和因意外猝死等心臟呼吸驟停引起的醫療糾紛、提高臨終生存質量，減少術后患者不良事件發生率等。本研究結果中RRT 組在心跳呼吸驟停發生率和院內死亡率方面均低于MET 組，外科科室RRT 啟動率高于內科科室，尤其是外科術后患者，可見RRT 能明顯減少術后患者不良事件發生率，此研究結果與Jun Ehara和Bellomo研究觀點相同[10-11]。在啟動RRT 后，患者生命體征基本穩定率有所上升，說明普通病房醫護人員判斷病情水平有提高，證實了Bagshaw的研究結果[12]。值得一提的是，本研究發現RRT 組非計劃轉入ICU 比例高于MET 組，這與國內外部分學者[13-14]研究相反，但與Jones[5]研究結果一致。住院患者每延遲1 小時轉入ICU 可導致死亡風險增加1.5%[15]。RRT 能夠幫助決策哪些患者因病情需要急需轉入ICU 接受進一步治療，同時加快轉運速度，降低死亡風險，讓普通病房醫護人員有更多時間和精力處理其他患者[16]。國外文獻表明，運用RRT 可以有效減少ICU 以外住院患者的心跳呼吸驟停率及死亡率，但醫護人員對病情惡化的認識不足或是RRT 團隊啟動延遲都會提高死亡率、發病率[12]。因此，提高對“灰色區域”的認識并及時啟動是對普通病房醫護人員專業素養的基本要求，根據MEWS 評分結果將潛在危險因素的患者作為重點觀察對象，及時啟動RRT 能夠有效降低心跳呼吸驟停發生和院內死亡率，保障患者生命體征穩定，將病情需要的患者盡早轉入ICU。

院內普通病房中危急重癥患者的搶救直接關系患者的生命安全，目前全球許多國家和地區均已建立院內急救體系，MET 與RRT 作為院內兩種急救模式，在降低心跳呼吸驟停發生率及院內死亡率等方面均發揮一定作用，兩者相似而不同，相比較而言，RRT 有MEWS 作為客觀科學的啟動標準，普通病房重癥患者能及時被識別并得到恰當處理，在急救效果的某些方面似乎更具優勢。但在實際應用時，我們發現亦存在啟動RRT 后在普通病房繼續治療的患者經過一段時間再啟動MET 的情況。重癥監護室醫護人員不僅日常工作繁忙，而且作為MET和RRT成員承擔著全院的急救工作，是否會因急救工作而影響日常工作效率是值得進一步研究的問題。再者，MET 啟動是否需要明確的指征，如建立類似MEWS 但客觀指標值完全不同的啟動標準和團隊是否需要建立績效激勵機制，也需要更加深入探討。