應用價值流分析優化跨院區急性缺血性腦卒中患者診療流程的實踐與探討

□ 陳鵬CHEN Peng 楊鵬YANG Peng 李萍LI Ping 陳姬雅CHEN Ji-ya 楊性托YANG Xing-tuo 陳金華CHEN Jin-hua 蔡凌江CAI Ling-jiang 余玲麗YU Ling-li 江毅卿JIANG Yi-qing 王仙偉WANG Xian-wei 鄭鄧飛ZHENG Deng-fei

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke， AIS)血管 再通時間與預后密切相關[1-3]。如何盡早進行靜脈溶栓及血管內治療是各醫院急救中心質量改進的重點[2]，改進跨院區AIS 診治流程是亟待加強關注的一環。部分基層醫院不具備溶栓及血管內治療的能力，醫聯體間如何快速有效地實現患者轉運及信息傳遞從而達到治療決策的最優化值得探討。本文對三甲醫院恩澤醫院與基層二乙醫院溫嶺市東方醫院優化跨院區AIS 流程進而改善患者預后進行分析。

資料和方法

1.基本情況。恩澤醫院是臺州恩澤醫療中心(集團)下屬三級甲等綜合性醫院，腦卒中團隊具備腦卒中溶栓及血管內治療的能力。溫嶺市東方醫院是溫嶺市大溪鎮一家二級乙等基層醫院，暫不具備AIS 靜脈溶栓能力，該醫院120 醫師與急診科醫師為同一人。兩醫院距離為22 公里，車程30 分鐘。

2.研究對象及入排標準。選取2019 年6 月至2021 年6 月東方醫院診斷AIS(4.5 小時內)轉恩澤醫院行靜脈溶栓(IVT)及血管內治療的患者62 例。發病4.5小時內符合IVT適應癥、排除禁忌癥的缺血性卒中患者需進行標準靜脈溶栓治療(到達恩澤醫院時距發病4.5 小時內阿替普酶針，4.5 ～6 小時內尿激酶靜脈注射)，臨床癥狀改善不明顯(NIHSS 評分下降＜4 分)或進行性加重患者經家屬同意可橋接EVT 治療。62 例根據流程優化前后分為優化前(28 例)和優化后(34 例)，兩組基本情況、NIHSS 評分及APACHE II 評分對比差異無統計學差異，見表1。

表1 優化前與優化后患者基本情況

3.方法。兩醫院急診科及神經內科共同確認核對優化前流程，記錄治療缺陷、服務缺陷爆發點，記錄患者東方醫院滯留、轉院、入恩澤醫院直至靜脈溶栓及血管內治療各個時間節點，根據各個時間節點細化繪制現狀價值流圖，見圖1。采集包括工作時間(process or processing time，P/T)流程中的任務完成所需實際時間；總流程時間(lead time，L/T)即術前院內所需流程的總時間，是工作時間和等待時間的總和；準確完成率(percent of complete and accuracy， C/A)等，2019年6 月至2020 年6 月為優化前。根據圖1 觀察到的問題進行浪費分析，見表2。

圖1 優化前跨院區轉診AIS靜脈溶栓及血管內治療價值流分析圖

針對浪費采用 ECRS 分類并進行整改，針對圖中發現的各類浪費，運用 5W1H(What Where When Why Who How)等方法制定切實可行的改善計劃，具體措施如下：(1)東方醫院院前急救及急診科：規范流程，由原來串聯改為并聯，形成以患者為單元的工作程序，接AIS 患者入院途中建立靜脈通路、抽血化驗檢查，并預警急診科提前綠色通道建卡按規范模版開具CT 等檢查。患者入急診科醫師直接送CT 檢查，第一時間獲得CT 結果并進行溶栓預告知，聯系120 并全程由接診醫師護送轉恩澤醫院。(2)轉院途中：恩澤醫院接收預警，神經內科醫師待命并與東方醫院醫師溝通，核查血常規血凝等系列檢查，與家屬行靜脈溶栓及血管內治療告知。(3)恩澤醫院急診：神經內科醫師再次審核溶栓指征，符合條件患者急診溶栓治療。2020 年7 月至2021 年6 月為優化后。優化后跨院區轉診AIS 靜脈溶栓及血管內治療價值流分析圖見圖2。

4.評價指標。觀察時間截至患者靜脈溶栓及血管內治療后90 天，主要評價指標包括患者到東方醫院至靜脈溶栓用藥時間(door-to-needle time1，DNT1)、東方醫院滯留時間(自行來院的定義為滯流時間1，120 送至的定義為滯留時間2)、到達恩澤醫院急診至靜脈溶栓用藥時間(door-to-needle time2， DNT2) 、發病至股動脈穿刺成功時間 (onset-to-puncture time，OTP)、4.5 小時內到達急診的 AIS 靜脈溶栓率及血管內治療率、治療后90 天的mRS 評分。預后評估：mRS 評分2 分之內定義為預后良好，大于2 分定義為預后不佳。

表2 跨院區急診缺血性腦卒中靜脈溶栓浪費分析

圖2 優化后跨院區轉診AIS靜脈溶栓及血管內治療價值流分析圖

5.統計分析。采用SPSS18.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采取LSD-t 檢驗；計數資料用χ2檢驗，p＜0.05 為有統計學意義。

結果

1.東方醫院滯留時間 DNT、OTP 比較。優化后，東方醫院滯留時間 DNT、OTP 較優化前明顯縮短，差異具有統計學意義，見表3。

表3 東方醫院滯留時間、DNT和OTP比較(分鐘，x±s)

2.靜脈溶栓率及血管內治療率比較。優化后靜脈溶栓率及血管內治療率所占比例較優化前提高，差異具有統計學意義，見表4。

表4 靜脈溶栓內溶栓率及血管內治療率

3.臨床結局對比。優化后預后良好患者占比(42.12%)高于優化前(15.67%)，差異具有統計學意義(χ2=13.54，p＜0.05)。

討論

急性腦卒中是急診科常見的疾病，具有高致殘率、高病死率等特點[4]。急性腦卒中的急救充分體現了時間即大腦的概念，腦血管堵塞1 分鐘，近兩百萬腦細胞死亡，梗塞血管的再通時間直接與預后相關。如何減少院前院內、院區間銜接所致時間浪費是改善患者預后措施之一。

本研究中流程優化后預后良好患者比例高于優化前，與DNT 時間直接相關。優化流程后，由120 送入基層醫院的患者初步體現了急危重癥患者上車即入院的理念。院前早期預警能縮短DNT 時間并改善患者預后[5-7]，張蓋等[5]探討了院前急救預警對AIS 溶栓及預后的影響，認為院前預警能縮短起病至溶栓時間（由177.6 分鐘縮短至146.3 分鐘），但入院DNT 及神經系統改善無統計學意義。鐘棋等[6]調查了57 例AIS 患者，發現院前預警能縮短起病至溶栓的時間，但未能改變患者的預后。上述研究未將急診科的處理前移。本研究中120 醫師認為患者存在腦卒中可能，在預警及完成抽血的同時，東方醫院院內提前建卡及完成開單。患者到院即送CT 室，實現繞行急診。本研究中120 送基層醫院滯留時間遠低于優化前及自行來院優化后時間，得益于120 承擔了部分急診職能。本研究院前并未完全承擔急診的功能，國外院前救護車移動卒中中心配備小型CT 及各項檢驗設備可進一步縮短DNT 時間，國內因條件所限無法實施[8]。

兩院區轉診體現醫共體一體化的原則，基層醫院參照上級醫院AIS 診療規范，避免診療項目遺漏所致重新檢驗所導致的時間浪費。轉院過程中，上級醫院神經內科初步判斷IVT 指征，完成術前談話，入上級醫院后審核所有檢驗項目，避免基層醫院對腦卒中判斷失誤的可能。在院外基本完成AIS 治療前的工作，為IVT 及血管內治療鋪平道路。

本研究中優化后流程適用兩院區車程＞30 分鐘的醫聯體，轉院途中能完成必要的檢驗。但在院區間車程小于30分鐘時，應用上述流程患者是否有收益，有待進一步研究。其次，本研究樣本量少，優化后預后良好的結果存在抽樣偏移的可能。

綜上所述，通過急診措施前移至120、急診及院區間提前預警、信息完整準確傳遞等措施，可有效縮短入院至IVT時間，進而改善AIS 的預后。