網(wǎng)格化醫(yī)院感染防控體系建設(shè)及效果評(píng)價(jià)

□ 朱小丹ZHU Xiao-dan 黃靈巧HUANG Ling-qiao 何小青HE Xiao-qing 陳彩CHEN Cai

醫(yī)院感染（hospital associated infections，HAIs）通常指患者、家屬或醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括出院后才表現(xiàn)出明顯癥狀者。醫(yī)院感染不僅影響患者原發(fā)疾病治療，造成嚴(yán)重身心健康損害，也導(dǎo)致醫(yī)療成本明顯升高[1-3]。近年來，隨著對(duì)感染重視程度增加，醫(yī)院感染預(yù)防和控制已逐漸成為醫(yī)院管理的重要組成部分，也是提升醫(yī)院綜合質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，建立結(jié)構(gòu)完整的感染防控體系是醫(yī)院感染防控的重要措施，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)順利開展具有積極意義[4-6]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》WS/T510-2016 明確要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病區(qū)醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)并明確相關(guān)職責(zé)，落實(shí)病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作[7]。目前由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科和臨床感染管理小組共同組成的醫(yī)院感染管理體系在臨床應(yīng)用較為普遍，為醫(yī)院感染控制及相關(guān)信息傳達(dá)和感染防控職能發(fā)揮創(chuàng)造了有利條件，但也存在著管理系統(tǒng)人員不足、缺乏經(jīng)驗(yàn)、行效率低等問題，且部分崗位職責(zé)不明和工作內(nèi)容混亂[8-10]。建立院-科-組三級(jí)網(wǎng)格化管理體系有利于進(jìn)一步明確醫(yī)院各工作崗位感染防控職責(zé)范圍，有利于加強(qiáng)不同崗位間的聯(lián)系，整合相關(guān)資源并優(yōu)化工作流程，從而提升感染防控措施執(zhí)行能力，提升工作效率，降低感染發(fā)生率。

院-科-組三級(jí)醫(yī)院感染管理網(wǎng)格體系構(gòu)建

根據(jù)《醫(yī)院感染管理工作制度》組建醫(yī)院醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)格，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任，分管領(lǐng)導(dǎo)為副主任，感染管理科、防保科、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療質(zhì)量管理科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、設(shè)備科、總務(wù)處等職能科室及臨床專家為委員。醫(yī)院感染管理科由公共衛(wèi)生、臨床和護(hù)理專業(yè)人才，經(jīng)國(guó)家或省級(jí)感染管理培訓(xùn)中心培訓(xùn)并考察合格后組成醫(yī)院專職感染控制隊(duì)伍。醫(yī)院感染管理小組由各科室主任和護(hù)士長(zhǎng)分別推薦科室工作時(shí)間≥2 年且至少具有中級(jí)職稱的醫(yī)生和護(hù)士組成，根據(jù)科室大小設(shè)置1 個(gè)或多個(gè)小組，且各小組獨(dú)立運(yùn)行。見圖1。

圖1 院-科-組三級(jí)感染管理網(wǎng)格構(gòu)建圖

醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作流程

以早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療、早康復(fù)為基本原則，實(shí)行全院、全流程醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)設(shè)置、管理網(wǎng)格分布，使其涵蓋醫(yī)院感染各節(jié)點(diǎn)和單元，并對(duì)其統(tǒng)籌管理，促進(jìn)醫(yī)院各部門和科室密切配合，提升醫(yī)院感染防控效果。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程將醫(yī)院感染防控節(jié)點(diǎn)分為患者進(jìn)入醫(yī)院、患者診療和院外服務(wù)3 個(gè)單元。患者進(jìn)入醫(yī)院?jiǎn)卧饕陂T診部、急診科和檢驗(yàn)科等部門完成，對(duì)進(jìn)出人群開展感染防控管理，加強(qiáng)疑似感染者體溫檢測(cè)和流行病史搜集，同時(shí)按專科分散相關(guān)人群，建立可追蹤和持續(xù)性感染防控措施，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；患者診療單元通常在門診、急診、住院病房、ICU 病房和手術(shù)室等部門，結(jié)合患者病情和科室特點(diǎn)，給予患者個(gè)體化感染防控和治療，隔絕非必要接觸以避免造成交叉感染；院外服務(wù)對(duì)治療后的患者隨訪和院外支持過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染進(jìn)行治療，同時(shí)將相關(guān)信息記錄在案，為后期統(tǒng)計(jì)分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和問題反饋創(chuàng)造條件。

各級(jí)醫(yī)院感染管理網(wǎng)格工作職責(zé)與內(nèi)容

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)。按照醫(yī)院感染管理基本規(guī)范和要求，收集醫(yī)院感染相關(guān)檢測(cè)結(jié)果并進(jìn)行整理和分析，結(jié)合不同科室感染防控要求制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，根據(jù)公式，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)=風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率評(píng)分×風(fēng)險(xiǎn)危害程度評(píng)分×風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備工作評(píng)分，對(duì)方案中感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行篩選，建立院級(jí)感染質(zhì)控考核體系，內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、手衛(wèi)生管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、病原微生物監(jiān)測(cè)和抗菌藥物管理等方面。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)涵蓋感染發(fā)生率、漏報(bào)率及多重耐藥菌占比等指標(biāo)，按照感染部位分為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)以及手術(shù)切口感染等。

2.醫(yī)院感染管理科。主要負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)臨床科室監(jiān)管、參與科室查房、舉行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)、定期實(shí)施巡查以及協(xié)調(diào)感染相關(guān)部門工作。醫(yī)院感染管理科指定臨床科室1 名醫(yī)生或(和1 名)護(hù)士作為感控督導(dǎo)員負(fù)責(zé)片區(qū)內(nèi)感染防治工作，全權(quán)負(fù)責(zé)所在科室院感防控和監(jiān)督指導(dǎo)，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)院感染管理政策和要求，組織和監(jiān)督醫(yī)院感染管理措施落實(shí)，收集執(zhí)行結(jié)果并將相應(yīng)問題進(jìn)行整理和反饋，同時(shí)與其它片區(qū)感控督導(dǎo)員加強(qiáng)聯(lián)系和溝通，形成相互獨(dú)立又共同合作的網(wǎng)格化監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院感染管理科采用定期授課方式舉行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提升臨床對(duì)醫(yī)院感染防控認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染防控情況進(jìn)行考核，針對(duì)工作中存在的問題開展集中專項(xiàng)培訓(xùn)，同時(shí)收集臨床科室意見和信息，整理后向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。

3.醫(yī)院感染管理小組。各小組分別負(fù)責(zé)片區(qū)內(nèi)臨床醫(yī)療工作中感染風(fēng)險(xiǎn)防控，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生管理、病原學(xué)標(biāo)本送檢和傳染病直報(bào)等活動(dòng)管控；定期采集接觸物、空氣和手衛(wèi)生樣本進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)整改意見；監(jiān)測(cè)各科室醫(yī)院感染發(fā)生情況，每個(gè)月對(duì)手術(shù)切口感染、VAP、CAUTI 和CRBSI 發(fā)生的感染情況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自評(píng)，加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測(cè)，審核所在科室抗生素使用情況，督促醫(yī)生進(jìn)行病原體檢測(cè)并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素；完善病區(qū)內(nèi)消毒和隔離工作，對(duì)公共區(qū)域、診療器械及醫(yī)療廢物等均嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行處理。醫(yī)院院-科-組三級(jí)網(wǎng)格感染管理職能見圖2。

圖2 院-科-組三級(jí)網(wǎng)格感染管理職能

4.醫(yī)院感染管理績(jī)效評(píng)定。國(guó)務(wù)院2019 年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》[11]要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立績(jī)效考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，其中醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院感染密切相關(guān)，如Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為醫(yī)院績(jī)效考核的三級(jí)指標(biāo)。醫(yī)院以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核體系，內(nèi)容包括日常工作和管理效果兩部分，其中日常工作涉及手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物管理、特殊患者管理和科室質(zhì)控6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，管理效果包括感染安全、感染發(fā)生率以及感染管理工作知曉度3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況定期對(duì)醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合評(píng)估、考核，對(duì)結(jié)果優(yōu)秀的小組給予獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)。

醫(yī)院感染管理效果評(píng)估

1.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性分析。醫(yī)院院-科-組三級(jí)網(wǎng)格化感染管理自2020 年起全面實(shí)施，醫(yī)院感染管理科組織的暗訪結(jié)果顯示，2019 年、2020 年、2021 年醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率分別為67.20%、78.33%和79.55%，χ2檢驗(yàn)顯示實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性

2.高頻接觸物表面清潔度合格率分析。2019 年、2020年、2021 年高頻接觸物表面清潔度合格率分別為70.80%、80.37%和83.22%，χ2檢驗(yàn)顯示醫(yī)院院-科-組三級(jí)網(wǎng)格化感染管理實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 高頻接觸物表面清潔度合格率

3.醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)分析。2019 年、2020 年和2021年醫(yī)院感染發(fā)生率分別為1.88%、1.45%和1.40%，手術(shù)切口感染發(fā)生率分別為2.49%、1.69%和1.73%，VAP 發(fā)生率分別為8.46‰、4.53‰和3.94‰，CAUTI 發(fā)生率分別為3.24‰、0.86‰和0.62‰，CRBSI 發(fā)生率分別為3.84‰、1.71‰和1.35‰，χ2檢驗(yàn)顯示醫(yī)院院-科-組三級(jí)網(wǎng)格化感染管理實(shí)施前后醫(yī)院感染、手術(shù)切口感染、VAP、CAUTI 和CRBSI 發(fā)生率總體上有所降低，見表3。

討論

近年來廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和侵入性操作廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)病率明顯上升，成為影響醫(yī)療水平和醫(yī)院管理質(zhì)量的重要因素[12]。全國(guó)各級(jí)醫(yī)院按照原衛(wèi)生部2006 年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》建立了醫(yī)院感染管理科，并以此為基礎(chǔ)形成院-科-組三級(jí)管理制度，以有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)院感染涉及多個(gè)學(xué)科和科室造成的管理混亂[13]。

本研究結(jié)果顯示，自2019 年醫(yī)院院-科-組三級(jí)管理網(wǎng)格化管理制度實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和高頻接觸物表面清潔度均明顯升高。醫(yī)護(hù)人員為臨床診治工作主要參與者，醫(yī)院感染發(fā)生與其工作期間防感染措施落實(shí)程度密切相關(guān)，其中手衛(wèi)生和消毒殺菌為防控工作重要組成部分[14]。通過院-科-組三級(jí)管理網(wǎng)格化管理制度可保障各層級(jí)相互獨(dú)立，責(zé)任分明，通過各層級(jí)監(jiān)測(cè)可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒殺菌和病原菌送檢等工作獲得落實(shí)，同時(shí)有醫(yī)院感染管理小組對(duì)病房?jī)?nèi)空氣和物體采樣檢查，可實(shí)時(shí)反映感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及潛在問題，再由醫(yī)院感染管理科上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，制定相應(yīng)改進(jìn)措施，保障整個(gè)過程形成良好閉環(huán)管理，從而提升管理效率并降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外將醫(yī)院各臨床科室或病區(qū)分為不同網(wǎng)格，由醫(yī)院感染管理科分別安排監(jiān)測(cè)員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，不僅可以保障各科室和病區(qū)獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，有效克服傳統(tǒng)管理方案中溝通困難和信息雜亂等問題，同時(shí)還有利于針對(duì)不同科室特點(diǎn)制定針對(duì)性防控方案，避免造成工作內(nèi)容冗雜，從而保障各科室醫(yī)院感染防控工作穩(wěn)定和高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

表3 醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)分析

本研究中雖然院-科-組三級(jí)管理網(wǎng)格化管理對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染表現(xiàn)出良好效果，但各網(wǎng)格間管理效果仍然存在差異，反映了部分醫(yī)院感染管理小組管理能力有待進(jìn)一步提高，同時(shí)各層級(jí)間溝通和反饋機(jī)制存在一定不足，因此后續(xù)還需要對(duì)不同小組進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，以進(jìn)一步提升醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)水平。?