神經外科重癥監護室多重耐藥菌感染及危險因素分析

□ 許雪燕XU Xue-yan 劉佳LIU Jia

神經外科重癥監護室(NSICU)患者具有病情危重、侵入性操作多、臥床時間長、廣泛使用抗菌藥物的特點[1]。在長期的ICU 治療過程中，重癥患者通常會長期使用多種強效抗菌藥物，容易產生細菌耐藥性，特別是多重耐藥菌(MDR)感染往往導致患者死亡率上升[2]。多重耐藥菌主要是指在臨床中應用3 類或更多的抗菌藥物后對藥物同時出現耐藥性的細菌。研究證明[3-4]現階段的細菌耐藥狀況呈上升趨勢，相比而言抗菌藥物的更新日趨緩慢，多重耐藥菌感染的問題已成為臨床上的嚴重威脅，NSICU 是醫院感染發病率較高的科室，絕大部分患者因長期昏迷不醒、長期臥床、自主排痰能力差等，會引起墜積性肺炎。而下呼吸道感染又是該科室患者術后最常見的并發癥[5]，嚴重影響了患者的預后，特別是碳青霉烯類藥物的廣泛使用[6]，導致耐碳青霉烯類的細菌在ICU 廣泛傳播[7-9]。如何預防多重耐藥菌感染一直是臨床關注的重點，因此本文通過查找病歷信息結合微生物藥敏數據，尋找NSICU 常見的耐藥菌，研究多重耐藥菌的種類及分布，分析可能導致患者在NSICU 中產生多重耐藥感染的危險因素，為我院NSICU 多重耐藥菌感染防控計劃的制定提供理論依據。

對象與方法

1.對象。選取浙江省臺州醫院2015—2019 年收治的NSICU 患者中符合納入標準的311 例患者為研究對象，其中女性患者104 例，男性患者207 例，平均年齡63.56±8.71 歲。納入標準：(1)MDR 符合《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義》[10]定義的診斷標準；(2)病例臨床資料完整；(3)入住NSICU 時間超過24 小時。排除標準：入住NSICU 之前已出現感染癥狀的患者。本研究經醫院倫理委員會批準。

2.方法。資料收集查詢患者病歷資料，記錄患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡手術史等。查詢患者住院情況，包括入院時間、入院時長及住院原因，呼吸機使用情況及侵入性操作使用情況(留置尿管、機械通氣、人工氣道等)，記錄患者關于抗菌藥物的使用情況。

3.統計分析。使用SPSS20.0 統計學軟件處理數據，計數資料用百分比或例數表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素采用Logistic 回歸分析，p＜0.05 具有統計學意義。

結果

1.神經外科重癥監護室(NSICU)患者多重耐藥感染率及標本來源。在剔除重復菌種后，3235 例神經外科重癥監護室患者中共有311 例患者多重耐藥菌感染，感染率為9.6%。標本檢驗來源主要為痰液、全血、尿液、腦脊液等，詳見表1。

表1 多重耐藥菌感染標本來源

2.神經外科重癥監護室(NSICU)患者多重耐藥菌種類分布。2015—2019 年，我院神經外科ICU 患者臨床分離篩選多重耐藥菌311 株，居前五位的分別為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌142 株、產ESBLs 肺炎克雷伯菌76 株、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌49 株、產ESBLs 大腸埃希菌22 株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌16 株。NSICU 多重耐藥菌種類分布情況見表2。

表2 多重耐藥菌種類分布及構成

3.患者發生多重耐藥性感染單因素分析。呼吸機的使用、插導尿管、機械通氣、年齡及糖尿病，長期使用抗菌藥物等因素可能為影響NSICU 患者MDRO 感染的危險因素，分析考察以上因素與耐藥菌感染的相關性，見表3。

4.患者發生多重耐藥性感染多因素分析。將單因素分析結果證實差異有統計學意義的變量納為自變量，并對其賦值(年齡：1=≥60 歲，0=＜60 歲；糖尿病：1=有，0=無；呼吸機使用：1=有，0=無；留置尿管：1=有，0=無；機械通氣：1=有，0=無；人工氣道：1=有，0=無；中心靜脈置管：1=有，0=無；抗菌藥物使用時間：1=≥7d，0=＜7d)，將重癥監護室患者是否發生多重耐藥菌感染作為因變量，經非條件多項 Logistic 回歸分析檢驗證實：年齡、基礎疾病、侵入性操作(留置導管、機械通氣、人工氣道)、呼吸機的使用和長時間使用抗菌藥物均是重癥監護室患者發生多重耐藥菌感染的危險因素(OR＞1，p＜0.05)，見表4。

討論

當前多重耐藥菌在醫院內的迅速傳播已成為公共衛生問題，需要醫院感染管理部門加大監控力度[11]。NSICU 是神經外科搶救和治療危重患者的重點區域，也是院感管理的重點及難點部門，其專科特點易導致多重耐藥菌的傳播，而且其往往具有難治性、復雜性，嚴重影響患者的術后康復進程，甚至威脅到患者的生命安全[12]。

本院NSICU 患者多為重度顱腦損傷、腦出血和腦血管病術后，神經外科手術具有手術難度高、手術時間長、侵入性操作較多等特點，而患者又以免疫力低下的老年人為主，抗菌藥物使用DDD 值一直名列醫院前茅，表現為抗菌藥物使用時間長、聯用多，而且多為廣譜抗菌藥物，較易產生多重耐藥菌[13-14]。本研究中NSICU 的多重耐藥菌感染的檢測標本主要來源于痰液，主要檢出的多重耐藥菌有耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，其中耐藥率最高的為鮑曼不動桿菌(構成比：45.66%)。我們發現多重耐藥菌感染在60 歲以上的老年患者中發生率較高，糖尿病疾病史的患者較易感染MDRO，這跟既往報道結果類似[15-16]。入住ICU 時間長是影響細菌耐藥的一個重要因素，手術后患者入住NSICU 時多呈昏迷狀態，生理反射減弱，容易造成吸入性肺炎，而神經外科昏迷患者常有切開氣管等侵入性操作，頻繁吸痰、使用呼吸機也極易造成呼吸性相關肺炎，術后常規留置管增加了機體與外界相通的機會，為病原菌的繁殖提供了有利條件[17-18]，再加上病原菌在監護室內醫護人員間的相互傳播導致多重耐藥的發生率提高[19]。

表3 多重耐藥菌感染單因素分析

表4 多重耐藥菌感染多因素分析

抗菌藥物選擇性壓力是目前臨床上細菌產生耐藥的重要因素之一，抗菌藥物種類少，研發新型抗菌藥速度慢[20]。臨床上常見的多重耐藥菌中占比較大的是革蘭氏陰性菌，原因在于臨床多應用β-內酰胺類抗菌藥物，因此容易誘發β-內酰胺酶，常見革蘭氏陰性菌對β-內酰胺類藥物的耐藥性較高，從而又加大了碳青霉烯類抗菌藥的使用，使得細菌耐藥性急劇提升[21-22]。特別是在ICU 單元多重耐藥菌檢出增多，腸桿菌科細菌對碳青霉烯的耐藥率不斷提高，耐碳青霉烯腸桿菌科細菌對包括碳青霉烯在內的多種抗菌藥物耐藥[23-24]，導致臨床治療困難，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率甚至可以高達100%，導致患者的感染愈發難以控制。長時間的神經外科手術以及較多的侵襲性操作使得感染革蘭氏陽性菌幾率增大，長期應用品種更少的抗陽性菌抗菌藥物導致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的產生[25-26]。

多重耐藥菌在NSICU 中流行是多重因素的影響，需要在多方面加強關注，比如抗菌藥物的合理使用、院感特別是手衛生是否到位、引流管拔除及時性、手術時長、臨床上正確的判斷減少侵入性操作、病人的血糖是否控制較佳等，已經不僅是一個科室的問題，而是社會性的公共問題。

綜上所述，神經外科重癥監護室多重耐藥菌感染形勢嚴峻，碳青酶烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)、碳青霉稀耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)和產ESBLs 肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)占主導地位，多重耐藥感染的發生可能與患者的年齡及糖尿病史、侵入性操作多、住NSICU 時間長等因素有關。需臨床密切關注患者狀況，合理使用抗菌藥，加強院感控制等舉措，降低多重耐藥菌在NSICU 中的發生和傳播。