1 例腹腔鏡下膽腸吻合術患者的個案護理體會

李瑞琦，周佳佳（通信作者）

（廣東省中醫院外一科 廣東 廣州 510120）

膽管狹窄是由于膽管損傷和復發性膽管炎所致或是先天性而導致的膽管腔瘢痕性縮窄。外科手術治療是本病的首選。治療原則是切除狹窄的瘢痕病變，修復和重建膽道。膽腸Roux-en-Y 吻合術已成為膽管狹窄治療的“金標準”。我科采用中西醫結合等綜合性護理1 例腹腔鏡下膽腸吻合術患者效果明顯，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，49 歲，2020 年4 月3 號于外院行腹腔鏡膽囊切除術，5 月18 日自覺黃疸及乏力加重，至上級醫院診治出肝總管狹窄并肝內膽管擴張，22 日行ERCP 置入膽管塑料支架，6 月9 日患者于我院急診行經皮肝膽道引流術，術后間斷夾閉經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）管，6 月25 日患者收入我科住院進一步治療。中醫診斷：黃疸?。ǜ斡羝⑻摗耩龌ソY），西醫診斷：膽道狹窄及感染；梗阻性黃疸等。6 月30 日患者行腹腔鏡膽腸吻合術，通過中西醫結合等綜合性護理措施緩解了患者的癥狀，于7 月10 號順利出院。護理診斷：（1）不良情緒，與擔心手術效果，疾病恢復效果有關。（2）疼痛，與手術、疾病等密切相關。（3）知識缺乏，與患者對自身疾病相關認知有關。（4）潛在并發癥，與膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內出血等有關。（5）術后復發，與院后護理情況、患者，家屬護理能力有關。護理效果：（1）患者不良情緒較少，心理狀況較好。（2）患者疼痛能夠得到改善。（3）患者能夠正確認識自身疾病，積極配合護理工作，護患關系較好。（4）患者并發癥發生率較低，未發生膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內出血嚴重并發癥。（5）患者能夠正確掌握院后護理技巧，對院后護理重視度較高，未出現病情復發情況。

1.2 方法

1.2.1 情志護理 患者因心理準備不足，知識缺乏，身體不適，活動受限，擔心住院費用等因素而產生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒，應及時充分的溝通，耐心傾聽，針對性地向患者及家屬實施言語疏導，講解有關的疾病知識，給予患者積極的情感支持，同時發揮家庭及社會的支持作用，使患者緩解不良情緒，增強治療的信心。在術后恢復期間，予以耳穴壓豆等治療養心安神，多向患者灌輸積極信息，使患者情志舒暢，令五臟氣機平和，則疾病易愈。

1.2.2 術前準備 完善相關檢查：血液檢查、胸片、心電圖等；術前監護患者生命體征，尤其是體溫的觀察，評估患者營養狀況：營養風險篩查評分簡表（NRS 2002）評分（0 分），給予足夠的對癥治療及營養支持；進行術前病情及手術介紹等；指導患者肺功能的鍛煉：（1）吹氣球 深吸一口氣后慢慢吹氣球到吹不動為止，每次15 ～20 min，練習2 ～3 次/d。（2）深呼吸，鼻吸氣，呼氣時縮口唇呈口哨狀，讓氣體均勻緩慢呼出，吸呼時間比為1:2，練習3 ～4 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽 咳嗽前先做深呼吸數次，再深吸一口氣屏氣3 ～5 s，身體前傾，從胸腔進行短而有力的咳嗽2 ～3 次，同時收縮腹肌，可用手按壓上腹部，幫助痰液排出；術前晚禁食，術晨5:00 口服功能性飲料，如術能、脈動等，目的是防止低血糖及術后的胰島素抵抗；術前常規皮膚準備等，不進行機械性腸道準備，而是口服替代，術前不留置胃管、尿管，選擇術中留置。

1.2.3 術后基礎護理 密切觀察患者生命體征及腹部體征，有無腹痛、腹脹。持續胃腸減壓，維持水電解質平衡，保持引流管的通暢，觀察引流液的色、性、量，定期更換引流袋。術后6 h，血壓平穩后可給予平臥位，使腹肌充分放松，緩解手術切口壓力，減輕疼痛，而且也有利于引流，使腹腔內炎性滲出物流入盆腔，利于炎癥的消散和局限。嚴格無菌操作，保持傷口敷料干潔。囑患者注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防引流液倒流。觀察患者白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比值（NEU%）等檢驗結果，按醫囑使用抗生素。

1.2.4 疼痛護理 運用NRS 數字評分表，評估患者的疼痛程度，評估患者疼痛的部位，性質、頻率及持續時間。采用多模式鎮痛：（1）轉移患者對疼痛的注意力，比如提供舒適環境，采取舒適體位，聽輕音樂、聊天交談等。（2）根據患者疼痛耐受度評估的結果應用止痛泵，指導患者及家屬使用止痛泵的注意事項。（3）腕踝針根據分區，患者疼痛部位在腹部，則選擇雙內踝上三橫指的1，2 區進針。消毒后左手拇、示指繃緊皮膚，右手持針柄，針刺角度30 °，拇指輕捻針柄，使針尖快速通過皮膚，然后將針貼近皮膚表面循縱軸方向沿皮下進針1.2 ～1.4寸，以針下有松軟感為宜，不捻轉、提插。如進針過深出現酸、麻、脹、痛等感覺，需把針體調至皮下再刺入。觀察有無出血、暈針、彎針、折針等情況。用無菌敷貼固定針柄，囑患者活動肢體，詢問有無不適，留針20 ～30 min。（4）阿片類藥物，NRS 評分在4 ～6 分時給患者加用丁丙諾啡透皮貼或地佐辛肌肉注射。（5）疼痛常影響患者的呼吸功能，指導患者有效肺功能鍛煉的方式如床上擴胸運動等，防止深呼吸或者是咳嗽等活動時牽拉傷口引起疼痛，術后采用霧化吸入，濕化呼吸道，配合藥物吸入起到抗炎作用，醫護人員白天集中治療，減少患者搬動。（6）疼痛會抑制胃腸道功能，降低平滑肌張力，使患者術后出現腹脹等，予以吳茱萸、粗鹽各500 g 混合用微波爐中高火加熱約4 min，加熱后裝入布袋，封口，隔毛巾熱熨于患者腹部，避免直接接觸皮膚引起燙傷，可有效緩解術后腹痛腹脹癥狀，同時予以肉桂粉調蜂蜜穴位貼敷雙足三里、三陰交、內關，以理氣通腑、促進術后胃腸功能的恢復。

1.2.5 膳食指導 患者術后營養失調，NRS-200 風險評分4 分，血紅蛋白（Hb）：102 g/L，白蛋白（ALB）：30.5 g/L，禁食期間給予靜脈滴注白蛋白100 mL/d、腸外營養三升袋?？蛇M食后，飲食宜葷素搭配合理，營養均衡，指導患者飲食宜清淡易消化，可選擇高蛋白、高維生素、低脂飲食，少量多餐。歐洲營養與代謝學會推薦：每日的蛋白攝入量為1.2 g/kg?？蛇M食魚、蛋、瘦肉、蛋白粉等。監測患者血清營養指標：白蛋白、轉鐵蛋白含量等。中醫有“藥食同源”之說，可辯證給予藥膳燉品如金橘山藥小米粥、砂仁鯽魚湯等疏肝健脾益腎之品。

1.2.6 預防術后并發癥（1）膽漏及膽腸吻合口瘺 密切觀察患者體溫及腹部體征，觀察術后腹腔引流的量、色及性狀對判斷是否發生膽漏至關重要，多數輕微膽漏通過積極引流對癥支持等治療可以恢復。（2）腹腔內出血 術后24 h 應密切監護患者生命體征，及時發現異常出血情況，如發現血壓下降、脈搏細數等休克征象或腹腔引流出鮮紅色的血性液體且引流量大，應立即處理。（3）反流性膽管炎 膽腸吻合術后由于腸道功能紊亂，食物及胃腸液逆流形成膽道逆行感染，一旦出現病情發展迅速，因此術后要嚴密監測患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、尿量、神志情況等，并進行詳細記錄，觀察患者是否有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀，發現問題及時處理，同時加強T 管的護理；（4）其他感染注意有無傷口感染、腹腔感染及肺部感染、尿路感染等，保持傷口敷料干潔，合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流，術后當天鼓勵患者翻身及半坐位，隔日下床活動。

1.2.7 出院指導 出院后避風寒，預防感冒，暢情志，運動鍛煉可增強抵抗力，但應注意勞逸結合，循序漸進，3 月—6 月內避免劇烈運動。飲食上給予科學的指導，飲食應清淡易消化，少食多餐，盡量食用多維生素、低膽固醇、低脂肪、高蛋白的食物。注意定期復查。建立微信平臺，與出院患者保持良好溝通，定期在群眾發送疾病、護理等相關知識，指導患者按時、準確用藥。同時對于患者提出的問題應該積極回復。定期進行電話回訪，詢問患者病情恢復狀況，一對一了解患者院后護理知識掌握情況。綜合分析患者院后恢復程度，根據患者實際情況制定下一步護理計劃，全方位保證患者院后恢復安全。

2.結果

患者7 月2 ～4 號自訴傷口疼痛明顯，NRS 評分4 ～5 分，予以對癥處理后疼痛可有效緩解，7 月6 號NRS 評分2 分，身目黃染較前明顯消退，拔除膽腸吻合前引流管。7 月9 號拔除膽腸吻合前引流管，患者7 月10 日出院時傷口無明顯疼痛，敷料干潔，身目黃染明顯減退，無腹脹腹瀉及明顯腹痛，納眠可，二便調，留置PTCD 管固定在位。

3.討論

膽管狹窄可由醫源性損傷、腹部外傷和膽囊結石、膽管結石、膽管炎癥等刺激，導致膽管壁纖維組織增生、管壁變厚、膽管內腔逐漸縮窄。膽管狹窄具體病因為：（1）膽管自身病變：先天性異常，炎癥性常發生于膽管結石引起的肝膽管管壁潰瘍后，肝門以及肝內膽管為主。損傷性常為醫源性損傷，腫瘤為膽管癌，肝移植后為膽管吻合技術、膽管供血不足，移植冷缺時間較長。（2）膽管外病變：胰腺病變，肝十二指腸淋巴結腫大胃癌、胰頭癌等轉至肝十二指腸韌帶內淋巴結，壓迫肝外膽管。膽囊癌侵犯到肝門區和十二指腸韌帶區。膽管狹窄臨床常表現為腹痛、寒戰、高熱、間歇性黃疸等。隨著微創技術的推廣及臨床經驗的積累，腹腔鏡Roux-en-Y 膽腸吻合術的應用越來越成熟及廣泛，腹腔鏡下的多角度旋轉，不僅可以放大手術區域，還能提供更清晰的手術視野，有利于保證膽腸吻合口的質量，減少術后并發癥。

傳統的常規護理存在一定的局限性，本個案在循證醫學的指導下實施一系列圍手術期的中西醫結合等綜合性護理措施，積極采取有效的鎮痛措施緩解疼痛，加速康復、提高患者的舒適度和生活質量?；颊咴谑中g前由于心理準備不足，知識缺乏，身體不適，活動受限，擔心住院費用等因素會產生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒，影響手術效果，因此需要重視患者心理狀況。積極采取有效心理指導方式穩定患者情緒。通過運用情志疏導等方法充分顧及患者身心感受，滿足患者多重需求，使患者在平和愉悅的狀態下治療，顯著增高了患者對醫護人員的信任和理解，并能更好地配合各項醫療護理工作。合理、均衡、營養飲食能夠為手術提供有效保障，還能增強自身免疫能力，降低并發癥發生。因此對于患者飲食也需要引起重視。綜合分析患者病情狀況，結合患者飲食喜好，制定飲食計劃，對患者進行有效的膳食指導，從而保證患者的營養的同時改善患者體質，實現患者快速康復。由于手術具有侵入性，患者術后疼痛感較強烈。為減輕患者術后痛苦，應該做好疼痛護理工作。通過轉移患者注意力、腕踝針、阿片類藥物、肺功能鍛煉、穴位貼敷等方式，能夠對患者疼痛起到有效改善作用。腕踝針是一種皮下針刺療法，通過對腕部或者踝部特定部位進行針刺，能夠刺激穴位，加快血液循環，促使局部出現酸、脹、麻等感覺，從而起到緩解疼痛作用。阿片類藥物具有明顯止痛、解痙等作用。疼痛會影響肺部組織，通過肺功能鍛煉能夠有效改善肺功能水平。穴位貼敷是以中醫基本理論為指導，通過中草藥制劑進行貼敷于病變局部的治療方法。穴位貼敷能夠有效緩解患者局部疼痛，作用效果較顯著。

術后患者并發癥發生率高，比如：膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內出血、反流性膽管炎、其他感染。并發癥不僅會直接影響恢復效果，還會導致病情復發，因此需要提前做好并發癥預防措施。給予患者全方位并發癥預防指導，從根本上降低患者并發癥發生率，全面保障患者病情恢復安全?；颊叱鲈汉笥捎趯ψo理相關知識掌握度不夠，加上院后護理依從性較低，極容易引起病情復發。因此為保證患者院后恢復安全還需要做好出院指導工作。通過微信、電話回訪等方式全面監測患者院后恢復狀況，提高患者院后護理水平。護士的高度關注及有效宣教，使患者在治療期間了解自身病情及康復方法，未出現術后并發癥，提高其對護理工作的滿意度，值得在臨床上應用。羅金林等人研究發現與此次研究內容大體相似，將膽腸吻合術患者作為研究目標，將其分為常規護理和應用FTS 理念指導下護理。結果發現在FTS 理念指導下護理后患者收縮壓、舒張壓以及焦慮評分明顯低于常規護理患者。除外在FTS 理念指導下護理后患者排氣時間、排便時間以及住院時間均短于常規護理患者。并發癥發生率也低于常規護理患者。由此說明臨床護理工作中全面、綜合護理干預措施能夠保證手術效果，預防并發癥發生?？祩サ热搜芯堪l現，與此次研究內容同樣相似，將膽腸吻合術患者，分組進行常規護理和臨床路徑護理。結果發現應用臨床理論護理后患者生活質量評分明顯高于常規護理患者。除外胃腸道反應，代謝性并發癥，肝功能異常發生率低于常規護理患者。足以證明有效護理干預能夠降低術后并發癥發生，同時還能改善生活水平。說明實施科學、全面、綜合的護理干預在腹腔鏡下膽腸吻合術中十分重要。

綜上所述，臨床護理工作中應用綜合性護理措施可有效緩解腹腔鏡下膽腸吻合術患者的焦慮、疼痛、自我調理知識缺乏等各種問題，減少和預防并發癥的發生，促進患者恢復，提高患者的護理滿意度。