經口腔前庭入路甲狀腺手術患者1例圍手術期護理*

劉 娜，黃國會，代云霞，陳文均

(重慶醫科大學附屬第二醫院乳腺甲狀腺外科，重慶 400010)

經口腔前庭入路甲狀腺手術(TOETVA)作為一種新型入路的甲狀腺手術，優勢在于切口隱蔽、手術安全、創傷小、恢復快，實現微創、美觀的效果等[1]。與傳統開放術式比較，TOETVA術后患者發生切口出血、顏面水腫、下頜淤血、切口感染、低血鈣、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發癥的概率較低[2]，是甲狀腺腫瘤患者可優先考慮的選擇[3-5]。有研究表明，TOETVA具有與傳統開放入路術式同樣的良好效果，對美容需求較高的患者而言，是一個更為理想的選擇[6-7]。由于該術式切口隱匿，不易觀察術后切口出血、切口腫脹情況等，給術后觀察、護理帶來很大難度[2]，故圍手術期精良的護理是促進患者術后康復效果的關鍵。2021年1月本院收治了1例因甲狀腺腫物擬行TOETVA患者，并予以積極的圍手術期護理，術后患者恢復良好，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲。于2021年1月29日因體檢發現左側甲狀腺結節2周門診收入院。入院2周前體檢時行甲狀腺彩色多普勒超聲檢查提示甲狀腺左右側葉及峽部形態無異常，實質回聲欠均質，甲狀腺左側葉中份可見一大小1.1 cm×1.8 cm×2.3 cm混合回聲結節，邊界清楚，邊緣欠規則，內部回聲不均質，雙側頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區未見確切腫大淋巴結聲像，診斷為甲狀腺左側葉混合回聲結節，隨診；甲狀腺影像報告與數據系統(TI-RADS)分類3類。患者無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、吞咽及呼吸困難等不適。為進一步診療于本院門診就診，門診以“甲狀腺腫物”收入院。入院診斷為甲狀腺腫物。

2021年2月2日在全身麻醉下行經口腔前庭入路左甲狀腺結節切除、部分腺葉切除聯合術中冰凍活檢術。經鼻氣管插管，全身麻醉成功后患者取仰臥、頸部過伸位。采用聚維酮碘消毒術區及口腔，常規鋪無菌巾。于口腔前庭中央做1個10 mm橫形切口，用長柄小尖刀銳性分離口腔黏膜組織制作套管針(Trocar)隧道并置入10 mm Trocar。分別于該穿刺口兩側2 cm處各做1個5 mm橫形切口。置入5 mm Trocar，兩側Trocar于甲狀軟骨平面會集，充入二氧化碳8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中間為光源和鏡頭，兩邊為操作孔。予以電凝鉤在腔鏡下由頭側至腳側沿頸闊肌深面游離皮瓣，頭側至甲狀軟骨平面，腳側至胸骨上平面，兩側到胸鎖乳突肌中份。用抓鉗牽拉頸前肌群，電凝鉤縱行打開頸白線，顯露甲狀腺。

結合術前甲狀腺彩色多普勒超聲檢查結果及查體情況探查甲狀腺左側腺葉發現甲狀腺腫塊位于左側腺葉中份，呈囊性改變，遂行左甲狀腺腺葉切除，用腔鏡抓鉗抓起甲狀腺峽部，超聲刀離斷峽部并暴露氣管，向右側牽拉甲狀腺左側葉，暴露整個左側腺葉，超聲刀離斷上下極血管，并向右側翻轉腺葉，暴露氣管食管溝，探查左側喉返神經完整，將整個左側腺葉從氣管表面游離，予以腔鏡取物器取出標本。術中冰凍檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變。術區放置引流管1根自頸部引出并妥善固定，倒刺線縫合帶狀肌，撤出腔鏡器械，可吸收線縫合各切口，術畢。術后冰凍檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變；病理檢查：(左甲狀腺)濾泡性腺瘤伴囊性變。患者術中、術后生命體征平穩，無聲嘶，術中出血約20 mL，術后攜帶頸部引流管1根、導尿管1根安全返回病房。

2 討 論

TOETVA患者圍手術期護理要點如下。

2.1術前護理

2.1.1心理護理 加強溝通，向患者詳細講解甲狀腺疾病相關知識、全身麻醉目的及術中配合醫師的重要性。闡述手術的重要性、手術方式、術后恢復及預后效果，消除其焦慮和恐懼心理；了解其對疾病的認知和對擬行手術治療的理解。

2.1.2術前皮膚準備及口腔護理 協助患者使用肥皂水清潔頸部及胸前區皮膚，配合使用潔悠神長效抗菌噴霧做好皮膚準備。評估患者口腔情況，檢查其口腔有無炎癥、黏膜破損等，指導患者三餐前后及睡前正確刷牙，并遵醫囑指導患者進行口腔清潔準備，即含漱益口漱口液，每次含漱10 mL，間隔2 h，以預防術后傷口感染。

2.1.3術前適應性訓練

（2）不利于工作人員排架，而且倒架也困難。例如：《朝華夕拾》(魯迅原著),其索取號為：I210.4/L871-4(2)，排架時先要看分類號I210.4架位，然后看著者號L871-4，最后看修訂版(2)。這樣圖書排架很繁瑣，排架速度也很慢,而且容易出錯。

2.1.3.1枕位訓練 目的在于鍛煉頸部肌群和韌帶，使患者能提前適應術中體位需求，提高對術中體位的耐受程度[8]。指導患者取仰臥位，將枕頭墊于肩下，充分暴露頸部區域，每天4次，每次30～60 min[9]，餐后2 h進行，若不耐受可多次短時間累積疊加訓練[8，10]。

2.1.3.2深呼吸和有效咳嗽 指導患者進行胸腹式聯合呼吸；指導患者咳嗽時加大呼氣壓力，增強呼氣流速以提高咳嗽效率；指導患者可用雙手輕壓傷口兩側，使傷口兩側皮膚及軟組織向傷口處皺起，以避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口引起疼痛、出血[11]。

2.1.4飲食指導 術前1日晚宜進食清淡易消化飲食，禁止吸煙、飲酒；指導患者術前8～12 h禁食、4～6 h禁飲。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 患者返回病房后臥床休息，生命體征平穩，實施一級護理，并予以24 h心電監護監測患者生命體征，低流量(3 L/min)吸氧，并予以止血、補液等對癥治療。加強患者血鈣濃度動態變化的監測；同時,密切觀察患者口腔黏膜有無紅腫、糜爛，口唇有無腫脹、疼痛及進食困難，以及腔鏡隧道區域皮膚有無發紅、皮溫升高等感染癥狀。術后指導患者早期下床活動；術后第4天拔除負壓引流管，并給予患者出院指導。

2.2.2體位和引流 術后取平臥位，根據快速康復理念[12-13]，患者術后生命體征平穩后即可緩慢抬高床頭，逐步過渡至半坐臥位，以利于患者呼吸和引流，提高患者舒適度。并指導患者保持頭頸部處于舒適體位，在改變臥位、起身時固定頸部，以減少牽拉、減輕傷口張力和保持舒適。患者左側頸部放置負壓引流管，保持傷口處敷料清潔干燥，使用C型導管敷貼妥善固定引流管，以不影響患者穿衣為宜；保持引流通暢，觀察引流量的顏色、性質和量。若發現引流球內液體量過半時及時傾倒并記錄，評估并記錄每天引流量；若引流出鮮紅色液體、量突然增多需考慮可能為術后出血，及時告知醫師予以處理。

2.2.3口腔及呼吸道護理 指導患者進行生理鹽水霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液、加速麻醉藥代謝等，吸入后指導患者有效咳嗽，以保持呼吸道通暢，有效咳痰。此外，因患者口腔內有手術切口，存在感染的可能，故術后3 d內交替使用康復新液和益口漱口液，每次含漱10 mL，間隔2 h；3 d后指導患者三餐前后用生理鹽水或冷開水漱口，保持口腔清潔，直至傷口愈合。可依據患者實際傷口愈合不同時期及創面情況決定口腔護理頻率[14]。

2.2.4傷口及肢體護理 有研究表明，光照治療在傳統治療中應用最為廣泛，且在加速創面愈合、減輕疼痛、控制滲液量等方面均有顯著效果[15]。故于術后第1天開始進行光照治療，每天2次，每次10 min，以促進傷口愈合。此外，氣壓治療儀通過對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其壓力可達到深部肌肉、血管等，加速肢體靜脈血液回流速度，防止下肢深靜脈血栓形成[16]。故于術后當天開始進行肢體氣壓治療，每天1次，每次20 min，以促進雙下肢肌肉收縮和血液回流，預防下肢靜脈血栓形成。

2.2.5活動指導 待患者生命體征平穩、疼痛評分小于3分時鼓勵患者在病情允許情況下在床上進行主動踝泵運動，以預防術后臥床導致下肢靜脈血栓形成；術后24 h后指導患者循序漸進行床旁活動及下床活動[17]，囑患者的家屬在患者初次下床活動時予以協助以防跌倒。耐心向患者講解術后早期活動的重要性，督促檢查其訓練情況。

2.2.7功能鍛煉指導 (1)術后當天指導患者緩慢左、右側頸運動，幅度小于30°，左右交替進行，每次5～10 min，每天1次。開始鍛煉時動作宜緩慢、輕柔，動作幅度不宜過大。(2)術后第1～3天，左、右側頸運動幅度小于60°；上、下活動頸部幅度小于30°，交替進行，每次5～10 min，每天3次。(3)術后第4～7天，上、下、左、右轉動頸部幅度均小于60°，每次15～20 min，每天4次。循序漸進地加大運動力量及幅度，以身體耐受為宜[18-19]。

2.2.8心理護理 指導患者自我控制情緒，保持情緒愉快，心境平和。

2.2.9并發癥護理

2.2.9.1喉返、喉上神經損傷 出現聲音嘶啞，暫時性損傷可在3～6個月內恢復；單側損傷6個月內發音可好轉；若出現失聲或嚴重呼吸困難表示雙側神經損傷，需行氣管切開以避免發生窒息。若出現音調降低或飲水嗆咳、誤咽，可囑患者在進食時可取坐位或半坐位，給予針刺理療緩解。

2.2.9.2面神經下頜緣支損傷[20]術中可能會損傷術野范圍內相關血管和神經，引起口唇周圍感覺神經異常。無須特殊處理，一般半年內可自行恢復。

2.2.9.3下頜區及唇周麻木腫脹[14]該情況以下唇多見。用頭套加紗布加壓包扎頜下區域，若出現水腫時循序漸進、及早抬高頭位以便于切口引流。還可酌情使用硫酸鎂濕敷或局部應用，減輕局部水腫[2]。

2.2.9.4皮下氣腫 皮下氣腫多發生于術后1～3 d。若發生頸、面部腫脹及伴有捻發音考慮發生皮下氣腫，可自行吸收。

2.2.9.5甲狀旁腺功能減退 出現面部、唇部及手足部的針刺感和麻木感，癥狀較輕者2～3周后可自行緩解；若出現面肌、手足伴有疼痛性痙攣、抽搐發作可使用鈣劑緩解痙攣；同時，應限制含磷量高的食物(如肉類、乳品和蛋類等)，并予以補鈣治療，還可加服維生素D3促進鈣的吸收。

2.2.9.6感染 由于手術切口性質為二類，且口腔內存在固有菌群、手術切口位置隱蔽難以大面積徹底消毒均會增加發生術后感染的風險。應遵醫囑使用漱口液保持口腔清潔，指導患者三餐前后及睡前漱口，還可使用抗感染藥物預防口腔感染。同時，需密切觀察患者頸前區隧道處皮膚有無紅腫、熱、痛，觀察引流液顏色、量及性狀，若引流液出現渾濁、膿性分泌物則考慮隧道感染，告知醫師予以抗感染對癥治療。

綜上所述，TOETVA具有切口位置隱蔽、手術創傷小、術后并發癥較少、安全性高、美容效果好等優勢，逐漸成為甲狀腺腫瘤手術的優先選擇。建議細化圍手術期管理，明確并重視該手術方式的特殊環節及護理重點；同時，應結合加速康復外科理念，加強對患者的健康指導，全面落實各項護理措施，推動臨床新型術式的發展和應用。