化濕—補氣—養陰階梯療法治療慢性疲勞綜合征臨床觀察*

武永利 馬曉秀 楊 磊 李 春

慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)于1987年由美國疾病控制中心(CDC)命名，是一組以長期極度疲勞(包括體力及腦力疲勞)為主要突出表現的全身性癥候群[1]，常常伴隨著身體乏力、睡眠節律紊亂、頭痛、肌肉痛、低熱、咽炎和抑郁等癥狀[2]，休息后不能緩解，理化檢查又沒有器質性病變[3]。隨著現代人們快節奏、高質量的生活環境，該病的發生率逐年上升。在中醫學中并沒有CFS病名的記載，結合其臨床表現，中醫證候以虛證為主，屬于“懈怠”“虛勞”等范疇[4]，人們現在工作及生活環境中精神壓力大，飲食無規律、無節制，缺乏鍛煉，消耗少等，致使機體痰濕內阻，脾氣虛弱致納化失常，氣陰兩虛，出現CFS一系列癥狀，該病治療應先化濕祛濁、通利氣道，再健運脾土、補氣化痰，最后益氣養陰，調和陰陽，循序漸進，治病求本。此課題組在治療CFS方面有豐富的臨床經驗，并取得了良好的臨床效果，現將“化濕—補氣—養陰”階梯療法治療慢性疲勞綜合征報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年11月在寧夏醫科大學總醫院、銀川市興慶區永壽堂中醫診所符合病例篩選標準的100例患者。按1∶1的比例隨機雙盲分配至治療組和對照組，每組50例。治療組中男20例，女30例；平均年齡(49.08±14.59)歲；平均病程(7.33±6.19)個月。對照組中男23例，女27例；平均年齡(48.72±13.99)歲；平均病程(8.11±7.02)個月。2組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 CFS相關標準

1.2.1 診斷標準標準參照美國CDC于1994年修訂的慢性疲勞綜合征診斷標準[5]：①患者具有臨床評定的、不能解釋的、持續的或反復發作的慢性疲勞，該疲勞是新的或有明確的開始(如非終身的)，不是持續勞力的結果，休息后不能充分緩解，并已導致工作、教育、社會或個人活動水平較以前有明顯的下降。②下述的癥狀中同時出現4項或4項以上，且這些癥狀已經持續存在或反復發作6個月或更長的時間，但不應該早于疲勞：勞力后的不適超過24 h；不能解乏的睡眠；一種新的類型、模式或嚴重程度的頭痛；肌肉痛；頸淋巴結或腋淋巴結觸痛；無關節紅腫的多關節疼痛；咽喉痛；嚴重的短期記憶或集中注意力障礙。

1.2.2 納入標準①符合診斷標準的CFS患者[5]；②年齡在18～70歲者；③結合病史及實驗室檢查，無其他能解釋慢性疲勞的病因可能性；④簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準①可以解釋慢性疲勞病因的疾病，如心血管、風濕免疫、感染、傳染、精神病學疾病等；②妊娠或哺乳期婦女；③術后或嚴重睡眠障礙者；④病態肥胖癥，BMI>40 kg/m2者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組“化濕—補氣—養陰”階梯治療。第1個療程使用四仁清濕湯治療，藥物組成: 炒薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽各30 g，飛滑石20 g，冬瓜子、苦杏仁、厚樸、清半夏、淡竹葉、綿萆薢、火麻仁、炒檳榔各15 g，砂仁、澤瀉各10 g，炙甘草6 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，溫服，每日1劑，共治療3周。第2個療程使用補氣化痰湯治療，藥物組成：炙黃芪30 g，瓜蔞25 g，當歸20 g，太子參、炒檳榔、火麻仁、化橘紅、竹茹、浙貝母各15 g，陳皮、炒白術各10 g，柴胡8 g，炙甘草6 g，升麻5 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，早晚溫服，每日1劑，共治療3周。第3個療程使用益氣養陰湯治療，藥物組成：炙黃芪30 g，當歸、白扁豆各20 g，太子參、沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛各15 g，陳皮、炒白術、冬桑葉各10 g,柴胡8 g，生甘草6 g，升麻5 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，溫服，每日1劑，共治療3周。1周為一個療程，每個療程口服上述療程期間的湯劑。

1.3.2 對照組甘麥大棗湯治療。藥物組成：炙甘草10 g，浮小麥60 g,大棗10 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，早晚溫服。每日1劑，3周為一個療程，共治療3個療程。各組治療期間均不得使用其他有治療作用的藥物。

1.4 觀察指標分別于治療前后對患者臨床癥狀、疲勞評定量表-14 (Fatigue Scale-14, FS-14)、健康狀況調查問卷SF-36 (the Short Form-36 Health Survey, SF-36)進行評價。評價均由此課題組外第三方完成。CFS臨床癥狀按輕、中、重程度分級并包括8個次要兼證，臨床總癥狀積分和2～11分為輕度疲勞，12～17分為中度疲勞，18～27分為重度疲勞。FS-14是可以反映軀體疲勞及腦力疲勞的量表，軀體疲勞分值最高為8，腦力疲勞分值最高為6，總分值最高為14，分值越高，反映疲勞越嚴重。SF-36目前被認為是一種標準化的測量生活質量的調查工具[6]，是由美國波士頓健康研究所研制，被廣泛應用于人群健康狀況檢測、療效的評價[7]、慢性病的健康檢測評估中，在國內外測試結果中有較好的信度和效度[8，9]。該問卷包括36個條目，概括9個領域，分別為軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)和健康變化(HT)。全面概括了心理、生理功能以及主觀感受等方面的健康概念，吸取了不同生命質量測量量表的優點，總體評價了“生理健康”和“精神健康”2大類(此次研究統計前8個領評分)。

1.5 中醫證候療效評定標準參照尼莫地平法：療效指數N=(療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。①痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分療效指數N≥95%；②顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分療效指數N≥70%且<95%；③有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分療效指數N≥30%且<70%；④無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分療效指數N<30%。

1.6 意向性分析(ITT)試驗過程中，針對脫落的受試者，將第一次的觀察結果歸納治療前分析中，并持續觀察該受試者的結果到試驗結束，使得各組在治療結束后人數不變；在對療效評價時，該脫落病例評價為未愈。

1.7 統計學方法分類及等級資料用χ2檢驗，樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；組內前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。統計計算采用SPSS 27.0統計軟件完成。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀評分及療效2組治療前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組在用階梯療法治療后，相對比甘麥大棗湯治療，差異有統計學意義(t=2.54，P=0.01)，總體有效率98.0%(χ2=5.98，P=0.01)，階梯療法療效優于甘麥大棗湯。見表1、表2。

表1 2組CFS患者治療前后臨床癥狀評分比較 (分，

表2 2組CFS患者療效比較 (例，%)

2.2 FS-14評分2組患者在治療前，不管是軀體疲勞、腦力疲勞還是總分，其評分均差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者治療結束后，相對比治療前，患者在軀體疲勞、腦力疲勞及總分差異有統計學意義(P<0.5);治療組在軀體疲勞、腦力疲勞及總分的比較上，明顯優于對照組(P<0.5)，表明階梯療法在緩解軀體疲勞及腦力疲勞上明顯優于甘麥大棗湯組。見表3。

表3 2組CFS患者治療前后FS-14評分比較 (分，

2.3 SF-36評分2組患者8個健康維度在治療前相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者的8個健康維度評分在治療后，相比較治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，即階梯療法和甘麥大棗湯針對CFS患者的軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)都具有有效性。2組患者治療后，治療組在用階梯療法治療后患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、MH相比較對照組甘麥大棗湯治療，差異均有統計學意義(P<0.05),但治療后，2組情感職能(RE)比較，差異無統計學意義(t=0.001，P=0.98)。見表4。

表4 2組CFS患者治療前后SF-36評分比較 (分，

2.4 安全性評價在對本臨床研究的100例受試者治療過程中，治療組在實施第一階梯治療時有2例出現大便溏薄，便次增多現象，考慮與第一階梯化濕藥物有關，屬正常現象，囑患者正常用藥，觀察第二階梯治療后，患者癥狀消失； 對照組有2例脫落，其1例因個人原因失訪，另1例因治療無效改為其他治療。在數據處理時，脫落病例的最后一次評分的結果作為試驗結束后的數據，脫落病例在最終療效評價時評價為無效。整個臨床試驗過程未出現不良事件。

3 討論

隨著社會的進步，科技的發展，生活節奏的加快，導致人們心理壓力加重及身體抗疲勞能力減退，嚴重影響患者的日常工作和生活質量。有調查顯示，世界各地CFS報道的患者日益增多[10]。國內外研究調查表明，CFS的發病機制尚不明確。現代醫學還缺乏有效的治療方法，例如使用抗抑郁、類固醇藥物只對其并發癥有一定作用，如沮喪、失眠和肌肉酸痛等，但沒有足夠的數據證明其治療CFS有效[11]。小劑量的糖皮質激素作用持續時間較短，大劑量則會導致不良作用(腎上腺機能抑制)，反而不利于治療[12，13]。而中醫藥治療擅長于調節整體功能，在臨床治療上有獨特的優勢。因此，運用中醫藥防治CFS具有良好的應用前景和臨床價值。

CFS的中醫辨證分型紛繁復雜[14]，但結合現代人的生活方式及體質，其病因不外乎痰濕內阻，脾氣虛弱致納化失常，氣陰兩虛。其病機關鍵主要分為以下3點：①痰濕內阻、脾氣虛弱。CFS以虛實夾雜證者為多見, 實者責之于濕，虛者責之于氣，痰濕中阻、氣機不暢是發病的關鍵。《素問·生氣通天論》云:“因于濕, 首如裹, 濕熱不攘, 大筋短, 小筋弛長”。濕邪阻遏了陽氣, 使清陽之氣不能上升,導致頭重如裹, 肢軟乏力。邪非人之素有, 邪去者正自安, 故以《溫病條辨》中的三仁湯加減而來的四仁清濕湯以祛濕化濁，益氣健脾，方中的砂仁、冬瓜子、炒薏苡仁、厚樸等有化濕功效，火麻仁、苦杏仁等通便的功效使有形之濕邪有所去處，輔以炒薏米、炒谷芽以健脾益氣。②脾胃氣虛，納運乏力。“脾宜升則健，胃宜降則和”脾胃之氣升降協調，共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、傳輸。若脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不得下降，則上不得精微之滋養而見頭目眩暈，精神疲憊；中有濁氣停滯而見腹脹滿悶；下有精微下流而見便溏、泄瀉。以補中益氣湯加化痰藥物組成的補氣化痰湯，以補氣健脾納運的同時，當先化濕祛濁，方中化橘紅、竹茹、浙貝母、瓜蔞等有祛濕化痰功效，再加炙黃芪、當歸、太子參、陳皮以健脾益氣。③納化失常，氣陰兩虛。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃臟腑之氣充盛，則化生津液的力量增強，人體津液充足。若脾氣的運化及胃腸的吸收功能虛虧或失調，則會影響津液的生成、輸布和排泄，破壞津液代謝的協調平衡，導致津液的生成不足，或耗損過多，或輸布與排泄障礙，水液停滯等多種病理改變。若津液不足，失去滋潤與濡養的作用，則會使皮毛、肌肉、關節受到影響，臟腑組織的生理結構也可能遭到破壞。以沙參麥冬湯加減的益氣養陰湯以益氣養陰，方中沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛均具有滋陰作用，再加炙黃芪、當歸、柴胡、升麻補氣升陽。于中醫理論的基礎上，運用“化濕—補氣—養陰”階梯療法治療慢性疲勞綜合征：應先化濕祛濁，通利氣道；再健運脾土，補氣化痰；最后益氣養陰，調和陰陽；循序漸進，治病求本。

CFS臨床癥狀量表能反應疲勞的嚴重程度，包括機體的疼痛、情緒的影響等作出評價。此研究顯示，2組患者治療前后的CFS臨床癥狀評分差值比較差異有統計學意義，說明階梯療法對CFS的改善程度大于甘麥大棗湯。 FS-14量表可反映軀體疲勞及腦力疲勞，隨著現代人生活節奏加快，工作及精神壓力大，疲勞也需從多方面考慮，而FS-14量表則可以從不同層次來分析疲勞的原因及輕重，對評估CFS患者真實狀態有很重要作用。研究中顯示，階梯療法能很好地改善CFS患者軀體及腦力疲勞。SF-36量表從心理、生理、功能以及主觀感受等方面對患者進行評價，是一個能全面對患者生存質量進行評價的量表，總體分為身體健康及精神健康2大類。此研究中，除精神健康中的情感職能外，階梯療法亦能很好地提高CFS其余健康維度的變化，提示階梯療法可很好地改善患者軀體健康及對社會的認知等。針對此次研究過程中出現脫落的病例，為使保證資料的完整性，及脫落病例所帶來的偏倚，采用了意向性治療分析[15]，避免了研究中產生的偏倚產生的誤差。

此臨床研究對照組采用甘麥大棗湯治療，該方藥出自張仲景《傷寒雜病論》，由甘草、小麥、大棗3味藥組成，具有養心安神、和中緩急、補脾益氣等功效，適用于臟躁證，但隨著應用的進展，又可治療眩暈、失眠、抑郁、更年期綜合征、疲勞綜合征等[16]，故擇為此試驗的對照組對此研究具有可比性。

綜上所述，“化濕—補氣—養陰”階梯療法治能明顯改善患者疲勞癥狀，提高患者生存質量，有很好的臨床療效。