透析相關性低血壓的中醫藥治療進展

龍 文 李兆楠 萬 娟 鄭新平 羅粵銘

透析相關性低血壓(Intradialytic Hypotension,IDH)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease,ESRD)患者血液透析時最容易出現的并發癥之一，大多數患者表現為頭暈、心悸、乏力、汗出，或惡心嘔吐、氣短喘促、腹痛、四肢抽搐等，嚴重者出現昏迷、休克。IDH的發病率為20%～30%，與患者全因病死率成正比[1]。因此有學者主張透析時最低收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)時，即使無癥狀，也推薦臨床干預治療。IDH短期內會造成心、腦、眼、胃腸道等多器官缺血，縮短透析時間、影響透析充分性、造成血管通路血栓；從長遠來看，它往往引起機體容量負荷過重、左心室肥厚、透析間期高血壓病，并顯著增加相關患病率及病死率。目前，西醫主要通過運用生物反饋技術、透析液鈉譜分析、超濾引導的血容量監測，調整透析液溫度、血液透析方式，以及使用甘露醇、米多君類升壓藥等，來預防和治療此病[2]，被證實能有效降低IDH的發生率，但其治療所帶來的長遠獲益和風險并不明確[3]。

研究認為，有效循環血容量減少是IDH的主要原因，與外周血管阻力和心輸出量共同作用維持人體血壓正常水平[4]。當機體發生炎癥、心臟功能減退、心律失常、自主神經功能障礙、內源性血管活性物質失衡、營養不良(如貧血、低蛋白血癥)，或者透析液溫度過高、透析中進食、超濾過快、透析膜出現生物不相容性時，往往容易發生透析低血壓[5]。從中醫學角度來看，ESRD患者病久難愈，臨床以虛實夾雜證多見，脾腎氣虛、氣陰兩虛為本，“痰、濁、瘀、毒”等病理產物為標，合而為病。IDH是在ESRD基礎上由于短時間內大量陰液丟失所致，因此扶正固脫是IDH的治療總原則。

1 中醫對IDH的認識

1.1 中醫學命名IDH是現代醫學名詞，根據其臨床表現，可歸納為中醫學“虛勞”“厥脫”“脫證”范疇。隋·巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候上》曰：“虛勞損血，不能榮養于筋……故筋攣也”“虛勞損傷血脈，致令心氣不足……則使驚而悸動不定”“虛勞傷于肺，故少氣”。《景岳全書》認為“氣虛卒倒者……身微冷, 脈微弱, 此氣脫證也”“血脫者……則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死”。

1.2 病因病機探討IDH起病多急驟，病情輕重不一，透析過程中大量陰液丟失，氣、血、津、液耗傷過甚，氣隨血脫、陰損及陽，導致陰陽不能互相維系是其主要病機[6]，可概括為以下2個方面：①氣陰兩虛：患者本有脾腎氣虛，透析間期體重增長過多，導致治療時需大量脫水，短時間內大量陰液丟失，因而形成氣陰兩虛之證，表現為頭暈、目眩等癥狀，如《黃帝內經》所載：“上氣不足，腦為之不滿，目為之眩”；②陰陽兩虛：由于體液過度、過快流失，陰損及陽，使脾陽化生不足、腎陽無所依附，致陽氣耗脫，形成陰陽兩虛之證，表現為汗出心悸、四肢厥冷，甚至出現昏迷、休克之虛脫證候，如《素問·生氣通天論》曰：“陰陽離決，精氣乃絕”。

2 中醫辨證論治

根據其病因病機，現代醫家對IDH的治療以益氣養陰、扶陽固脫為基本治則。

2.1 回陽救逆 益氣固脫梁一鳴[7]對60例IDH患者研究發現：斜線超濾模式聯合參附注射液治療，與單純直線超濾組、斜線超濾組相比，治療組血紅蛋白明顯升高、N末端B型利鈉肽原顯著降低，治療組總有效率為80%，明顯優于對照組，結果提示參附注射液能改善透析患者貧血、增強心功能，減少IDH的發生。劉春輝[8]在米多君基礎上加用自擬益腎調壓丸口服治療35例IDH患者，結果發現治療組透析中血壓下降幅度明顯小于對照組，治療組總有效率為54.29%，顯著優于對照組的28.57%。于曉瑜等[9]采用針刺與艾灸結合來治療IDH，對照組27例予西醫基礎治療，試驗組28例在對照組基礎上給予透析前半小時針刺和艾條灸，治療組低血壓發生率為36.6%，顯著低于對照組的50.6%，結果提示針灸并用在減少IDH發生的同時，還能一定程度上幫助改善心臟功能。中藥(黃芪、當歸、肉桂)調敷患者臍部也證實能有效防治IDH、改善患者癥狀[10]。陳晛等[11]運用“葉氏升壓方”調敷神闕，發現能夠顯著減少IDH患者透析中低血壓和透析后低血壓的發生率。

2.2 益氣養陰 復脈固脫范立明等[12]在西醫基礎治療上加用參麥注射液治療33例IDH患者，與對照組的33例比較，治療組低血壓發生率僅為18.18%，明顯優于對照組的45.45%，且治療后血清白蛋白及Kt/V值明顯較對照組升高，結果證實參麥注射液能更好地預防IDH，提高臨床療效，改善患者營養狀況及生活質量。黃正懿等[13]的Meta分析亦證實生脈注射液組在預防透析相關性低血壓上作用顯著。賀娟等[14]采用注射用益氣復脈聯合左卡尼丁治療36例IDH患者，發現其能提高透析過程中的平均血壓, 總有效率達94%。江巧梨等[15]發現生脈飲聯合參類藥物可加強血液透析患者的血壓調節作用，升高透析過程中的最低血壓，并能減少IDH的發生。宋曉萍等[16]運用管通聯合參仙生脈口服液治療IDH共84例，42例觀察組在對照組基礎上加服參仙生脈口服液，各組總共透析840次，觀察組低血壓發生201次、對照組487次，明顯減少了IDH發生頻次。

3 中醫藥治療的作用機制

3.1 IDH的發病機制IDH的發病機制是多因素的，首先是基于血液容量降低、血管應激損傷導致的心血管功能下降，而自主神經功能紊亂、心室舒張功能不良、血管內活血物質改變、微炎癥狀態及營養不良等對IDH的發生亦至關重要[17]。舒張功能障礙導致心臟可耐受的充盈壓力下降，因此，心臟前負荷和左心室容積的小幅度減少會導致心輸出量和血壓的顯著下降，最終導致低血壓的發生。

3.2 中藥相關藥理學機制現代研究證實人參皂苷Re具有正性肌力、改善心肌缺血、抗心肌缺血再灌注損傷、保護心肌細胞、抗心律失常及改善循環等作用，是紅參的主要有效成分[18]。烏頭類生物堿可以通過興奮α及β受體、激活反向Na+/Ca2+交換體使細胞內的鈣離子濃度增高以及激活鈣調磷酸酶等發揮強心作用[19]。麥冬中的甾體皂苷及麥冬多苷具有抗心肌缺血、抗氧化作用，高異黃酮類化合物具有良好的心肌保護及氧自由基清除能力[20]。研究發現五味子具有保護心血管、舒張血管、抗氧化等多重作用, 并且在保護心肌損傷方面作用尤為顯著[21]。趙萱等[22]總結歸納參附注射液的藥理作用發現，具有抗休克、抗心力衰竭、抗心肌再灌注損傷、改善心肌能量代謝、抗心律失常、改善微循環、保護血管內皮細胞等作用。唐思等[23]研究發現參麥注射液能通過抑平滑肌細胞Na+-K+-ATP酶活性、促進鈣離子內流，從而增強心肌收縮力，使血管擴張、外周阻力降低、心輸出量增加，改善心肌缺血、缺氧；而生脈注射液除了強心作用之外，還具有抗心律失常、抗心衰療效。

3.3 動物實驗研究實驗研究發現黃芪甲苷能通過下調大鼠miR-23a和miR-92a以及激活磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶(PI3K/Akt)和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/細胞外調節蛋白激酶(ERK)信號通路來保護心肌細胞，調節PI3K/Akt/糖原合酶激酶3β(GSK-3β)信號通路減輕大鼠心肌再灌注損傷，激活TLR4/核轉錄因子-κBp65(NF-κB p65)信號通路抑制炎癥因子的分泌[24]。黃建軍等[25]運用電針刺激低血壓大鼠“水溝”“足三里”“內關”， 通過比對分析發現，其機制可能作用于心臟局部組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS)，能提高循環中血管緊張素Ⅱ、內皮素水平，并降低心鈉素水平，從而達到顯著升壓效應。

4 總結

低血容量、心功能減退、血管內皮功能障礙、營養不良以及微炎癥狀態等多種因素共同作用，會導致患者的心輸出量和血壓降低。通過配伍使用中藥，在某些特定腧穴進行針灸或靜脈輸注中成藥制劑等，都被證實能顯著減少IDH發作頻次、改善臨床癥狀。此外，還能增強心功能、改善營養狀況和提高生活質量。中醫學獨特的辨證論治體系，能夠為IDH患者制定個體化的診療方案，如偏陽虛的使用參附注射液等以溫陽固脫；偏氣虛的使用參類藥物，以益氣溫陽、扶正固脫為主；偏氣陰兩虛時采用參麥注射液、生脈飲等，以益氣養陰、扶正固脫為主。另外，還可聯合使用針法、灸法、湯劑、散劑、膏方等其他傳統療法。IDH的發生嚴重影響了血液透析患者的透析療效與生活質量，中醫藥被證實能多方面改善心臟功能，明顯升高透析中患者血壓，但其具體作用機制及信號傳導通路仍不明確，有待進一步探討研究。