經行泄瀉從肝論治病案舉隅

張美英 劉 寧

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉下如水樣為主癥的病證，該病證發生于行經期婦女，伴隨月經周期出現，即每值行經前后或經期出現，經凈自止者，稱之為“經行泄瀉”。屬于現代醫學的“經前期緊張綜合征”范疇。歷代醫家論述此病主要發病機制與脾、腎二臟密切相關。平素脾氣虛弱或腎陽不足，當經行之際，脾腎更虛，是以經行泄瀉[1]。清代張山雷《沈氏女科輯要箋》引王孟英曰：“亦有肝木侮土者”，首次指出經行泄瀉與“肝”的關系甚為密切。筆者就臨床從肝論治經行泄瀉取得的一些較滿意的臨床療效，與同道分享，以供參考。

1 從肝論治經行泄瀉西醫理論依據

經行泄瀉屬于西醫“經前期綜合征(PMS)”或稱“經前期緊張綜合征(PMTS)”之范疇，PMS被認為是一系列發生于黃體期的一組癥候群，表現為軀體、情感、心理以及行為等的全身改變[2]。因是激素介導的全身改變，故臨床會因個體差異表現出各種不同的癥狀，如抑郁、焦慮、失眠、頭痛、泄瀉等，但不論是出現什么癥狀，現代醫學都認為病因是統一的，如：有研究表明精神社會因素是PMS發生的首要病因，丁可嘉[3]通過研究發現PMS的輕重程度與社會生活事件的發生呈正相關，社會生活事件影響情緒導致了該病的發生，而情緒調節正常與否責之于“肝”；喬明琦等[4]觀察研究孕酮、雌二醇卵泡期分泌高峰的低平與黃體期分泌峰的缺如是PMS肝氣逆證微觀機制之一，表明PMS發生與“肝”相關。在用藥治療當中，5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物和抗焦慮藥物，目前被明確證實是治療PMS有效藥物，而此類藥物類似于中藥中疏肝解郁藥物[5]。

2 從肝論治經行泄瀉中醫理論依據

經行泄瀉，最早見于《陳素庵婦科補解·調經門》，陳氏認為此病由脾虛所致；《葉氏女科證治·調經門》認為見經來之時五更泄瀉者因于腎虛，指出了經行泄瀉與腎的關系；《沈氏女科輯要箋正》引王孟英說：“亦有肝木侮土者”。補充了先賢論述之不足，開啟了經行泄瀉“從肝論治”的先河。經行泄瀉，既然是發生在婦女人群中，且為行經期婦女，葉天士《臨證指南醫案》所言“女子以肝為先天”，且“女子以血為本”，明確了“月經前后諸證”病位在肝。中醫很重視情志致病，在行經期發生的泄瀉，《靈樞·百病始生》有言：“喜怒不節則傷藏，藏傷則病起于陰也”。肝主藏血而調節胞宮藏瀉功能，助其蓄血行經。肝失疏泄則經血不利，《脈經》曰：“血不利則為水”，是為經血不利則會助長“水濕”之邪的生成。《黃帝內經》指出，肝氣橫逆可致泄瀉。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。明代張介賓進一步指出肝氣亢奮，疏泄過度，橫逆克伐脾土，運化失常而致泄瀉。《類經·卷十三》曰：“木強則侮土，故善泄也”。肝為五臟系統的樞紐，調節一身氣機，脾胃位于中焦，云華一身水谷精微，肝脾調和，可助脾升清，清升濁降，泄瀉難成[6]。以上均指出了經行泄瀉的主因是肝脾不和，而肝脾不調，又有“肝實乘脾和脾虛肝侮”之分[7],因肝臟體陰而用陽，為剛臟，內寄相火，亦因情志內傷而“怒則氣上”，故肝太過易為“實”，肝木實易乘脾土，脾運化失司出現水濕內停，清陽不升，下走大腸而發為泄瀉，其本在肝，其制在脾，其標在腸。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣多虛，脾虛肝易侮，因此婦女之病“從肝論治”是臨床重要指導原則。

3 從肝論治經行泄瀉臨床應用

案1康某，女，31歲，山西太原人，某三甲醫院主管護師。2016年8月10日初診。主訴：經行泄瀉半年余。患者半年前因與同事吵架后于行經期間出現腹痛不適欲作泄瀉，之后每于月經行經期發生泄瀉，腹痛作泄，泄后痛減，每日2～3次，伴有情志不遂，焦慮抑郁，鼻周泛黃，倦怠乏力，納呆食少，眠差，舌質淡苔白黃稍膩，脈弦滑。月經史：14歲初潮，周期20～21 d，行經4～5 d，量色均正常，末次月經為2016年7月28日。婚育史：已婚，育1女。中醫診斷：經行泄瀉。辨證：肝郁脾虛證。治則：疏肝理脾止瀉。方劑：痛瀉要方加減。處方：白芍12 g，白術12 g，陳皮9 g，防風 9 g，柴胡12 g，醋香附9 g，黨參15 g，茯苓12 g，當歸12 g，遠志12 g，合歡花9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，月經前服用，早晚各1次，分服。二診：2016年8月31日，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯好轉，效不更方，上述方劑，繼續連服3個月經周期。患者痊愈。

按：前人吳鶴皋云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。此驗案系土虛木郁，木侮脾土所致。方中用白芍養血柔肝，白術健脾補虛，陳皮理氣醒脾，防風升清止瀉，加柴胡、醋香附疏肝理氣止痛，黨參、茯苓益氣健脾開胃，當歸養血補血，遠志、合歡花解郁安神，甘草調和諸藥，以助藥力發揮。

案2李某，女，28歲，陜西榆林人，某銀行借貸部經理。2017年3月29日初診。主訴：經行泄瀉2年余。患者2年前因食生冷出現下腹疼痛，痛后作泄，泄后則安，隨后每于月經行經期出現類似腹瀉，自行服用藥物效不佳，刻下癥：月經行經期腹痛即泄，泄后痛減，腹瀉3～4次，黏液便，伴有進食生冷后泄利轉甚，少腹連及小腹惡寒，面色萎黃，精神欠佳，舌質淡紅，苔薄白稍膩，脈弦細弱。月經史：13歲初潮，周期20～21 d，行經4～5 d，量正常色淡紅，末次月經為2017年3月28日。婚育史：已婚，育1男。中醫診斷：經行泄瀉。辨證：寒滯肝脈，橫逆犯脾。治則：溫經散寒，抑肝扶脾止瀉。方劑：暖肝煎加減。處方：當歸10 g，枸杞子 10 g，茯苓10 g，小茴香15 g，肉桂10 g，烏藥10 g，木香10 g，炮附片(先煎)5 g，花椒10 g，蓮子12 g，生姜6 g。7劑，水煎服，月經前服用，早晚各1次，分服，并叮囑其飲食禁忌生冷、辛辣刺激之品。2017年4月19日二診，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯減輕，效不更方，上述方劑，繼續連服6個月經周期。患者諸癥消失。

按：少腹為肝經所過之處，是為肝所主病，《景岳全書》云：“若肝腎寒滯小腹氣逆而痛者，必暖肝煎以溫之”。此驗案患者邪入厥陰，橫逆犯脾，腹痛伴腹瀉日久，經暖肝煎加減調理而告瘥。方中加入辛熱之附片，以顧護陽氣，起到扶正作用，并加強溫陽散寒之力，亦景岳之“養正積自除”之意。花椒以通三焦溫脾胃止泄瀉。“瀉不離脾”故加入蓮子健脾澀腸以止久泄。治從厥陰而獲良效[8]。

案3閆某，女，34歲，山西運城人，某樓盤售樓部經理。2018年11月7日初診。主訴經行泄瀉半年，加重1個月。患者自訴半年前因工作壓力大后月經出現小腹不適伴有大便稀溏，經凈即止。刻下癥：近期每于月經行經期出現小腹不適，伴有泄瀉，每天2～3次，泄后則舒，伴有兩乳作脹，不思飲食，倦怠乏力，眠差易醒，醒后不易再睡，月經量少色淡，舌淡苔白，脈弦細。月經史：14歲初潮，周期20～21 d，行經5～6 d，末次月經為2018年10月21日。婚育史：已婚，育2男。中醫診斷：經行泄瀉。辨證：肝郁脾虛證。治則：舒肝和脾止瀉。方劑：逍遙散加減。處方：柴胡12 g，當歸12 g，白芍12 g，白術15 g，茯苓12 g，薄荷9 g，生姜 6 g，夜交藤10 g，酸棗仁12 g，莪術10 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，月經前服用，早晚各1次，分服。2018年12月19日二診，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯減輕，便質稍稀，繼續連服3個月經周期，患者諸癥消失。后囑咐患者繼續服用逍遙散原方半年以治療月經量少色淡之證。

按：逍遙散為治療肝郁脾虛之經典名方，主治肝郁血虛脾弱之證，整首方劑，雖然看不到明顯的收澀止泄之藥，卻起到了很好的止泄作用，原因就在于“木能疏土而脾滯以行”這就是中醫的博大精深之處，脾氣健運，谷物和水液各行其道，泄瀉自除。加上安神之藥夜交藤、酸棗仁，皆入心、肝二經，莪術臨床常用解郁安神，效果明顯。經行泄瀉從肝論治以取良效。

4 討論

隨著社會的不斷進步與發展，女性越來越多地參與到了社會的各項事務中，并且扮演著很重要的角色。而婦女的生理特性經、帶、胎、產也給許多事業型女性帶來了不必要的麻煩和困擾，尤其生理問題出現狀況時，會影響到情志而出現焦慮，抑郁的情況。有數據顯示，婦科門診疾病排行榜中，月經病和伴隨月經出現的諸多病癥是婦科就診的常見問題。而月經病及月經前后諸證的發病族群也正是“上有老，下有小”的中流砥柱女性，她們或多或少都受到了來自生活、工作、學習、顧家的不同壓力，長期負重，又無處宣泄，極易造成“肝郁氣滯”從而影響月經而引發各種病理表現，因其病因主要責之于肝，因此，從肝論治是治療主要大法。

基于肝脾理論治療經行泄瀉，有學者也做了相關研究，通過中藥的疏肝理脾法觀察腸道微生態的改變，研究表明，腹瀉患者腸黏膜通透性增加[9]，腸黏膜腦腸肽降鈣素基因相關態(CGRP)、P物質(SP)水平升高，可促進胃腸道蠕動和腸道黏膜的分泌，與腹瀉患者結腸粘液分泌增多、結腸高動力等因素關系密切[10]。血漿CGRP水平發揮著重要作用，提示CGRP的升高與內臟高敏感性密切相關[11]。腸道高敏性時，較小的刺激即可導致腸黏膜低度炎癥、菌群和神經內分泌紊亂，誘發并加重腹瀉[12]。而通過調肝，使肝的主疏泄功能恢復，調暢情志的功能正常，皆能通過調節腦-腸軸上多種神經遞質、神經肽、激素及免疫因子的變化而使機體內環境維持穩定，在一定程度上影響著腸道微生態[13]。

經行泄瀉作為經前期綜合征表現之一，是月經前后諸證最常見的疾病，現代醫學對其發病機制亦尚不明確，認為可能與月經期激素水平變化、機體神經遞質等因素有關，而且難以從根本上治療此病[7]。中醫藥在調理月經病有其特色和優勢，通過抓主癥，用經方能得到奇效。

經、帶、胎、產伴隨女子一生，女子以血為本，以肝為先天，肝臟喜條達而惡抑郁，肝郁日久，易克伐脾土，脾失健運，升清無力，發為泄瀉。而肝脾的特性又是“肝常有余”“脾常不足”，因此，根據患者出現經行泄瀉伴隨的次要癥狀，選用痛瀉藥方(白術芍藥散)、暖肝煎、逍遙散加減進行治療，從肝論治，效果顯著，藥到病自除。