中醫診斷量表研究進展*

鄧 力 蔣志良 吳瑞華 廖江龍 江 波 李律宇△

1 中醫診斷量表的研究方法

量表是一種測量工具，是由若干問題或自我評分指標組成的標準化測定表格,主要用于測量被試者的某種狀態、行為或態度[1]。量表在中醫學研究中的應用愈來愈廣,研制合適的量表在現代醫學研究中具有越來越重要的意義。量表的基本元素是條目,條目是針對測評特征的某方面提出的問題[1]。中醫診斷量表的研制是中醫現代化、標準化研究的一種重要方式，隨著研究的深入，越來越多的中醫學者研制出很多符合中醫診斷的量表，并取得了一定的成果。現階段中醫診斷量表制作的重要步驟主要有以下幾個方面：①條目池的建立，②條目池的篩選，③條目的量化，④診斷量表的檢驗。

1.1 條目池的建立中醫證候診斷量表條目池的建立有多種方法，常用的有病例回顧法：通過既往病例回顧，篩選符合的病例收集相關中醫四診信息等相關資料，從而獲得條目池。如張向磊等[2]通過采集當地3家三甲醫院的原發性高血壓腎陽虛患者的住院病歷140份,經規范化整理后,組成包含125條的備選條目池,篩選頻率大于1% 的條目,篩選出64條原發性高血壓腎陽虛證診斷量表的條目池。文獻分析法：通過檢索文獻資料庫及中醫古籍醫案等相關資料信息，獲得條目池。如郭盛楠等[3]通過電子文獻檢索964篇文獻最后排除剩余205篇臨床研究文獻, 提取這205篇文獻中的特征性資料, 建立資料提取表。記錄肝郁化熱證以及肝郁化熱證常見病種在不同診斷標準中癥狀和體征的出現頻次篩選備選條目，共有34條備選條目。專家咨詢法：最常用的是應用德爾菲專家共識法，通過多輪專家意見的收集和整理使專家對條目池達成一致共識。吳文靜等[4]通過德爾菲法建立了糖尿病腎臟病氣虛血瘀證證候診斷量表條目23個。臨床流行病學調查法：即通過臨床流行病學調查研究收集四診信息，確定條目池。趙靈燕等[5]通過多中心采用臨床流行病學調查法在全國5家三級甲等醫院共收集249例中醫四診信息合格的2型糖尿病患者病歷, 統一辨證，確立了2型糖尿病中醫證候要素診斷量表四診條目池。這些方法通常采用一種或者多種聯合應用，共同構建中醫證候診斷量表條目池。

1.2 條目池的篩選條目池的篩選是量表研制的重要步驟，如何采用科學的統計方法對條目進行篩選是保證量表有效性和科學性至關重要。條目池的篩選一般分為主觀篩選法和客觀篩選法2種。主觀篩選方法中最常用的是專家咨詢法，也就是德爾菲法，通常采用獨立征詢專家對條目池的意見，經過多輪專家問詢和修正最終達成一致的共識，德爾菲法的條目篩選方法主要有專家積極系數、專家權威系數、專家協調系數、專家意見集中程度等統計分析方法。黃劍陽等[6]選擇包含了上海市、北京市、河南省、湖南省、廣東省等省市從事中醫臨床或診斷研究的具有25年及以上并且具有高級職稱的21位專家對心氣虛證診斷量表進行兩輪專家問卷調查，通過專家積極系數、專家權威系數、專家協調系數確定了心氣虛證核心診斷條目。客觀篩選方法主要有：離散趨勢法，從敏感角度挑選條目，指標的離散程度越低，評價時候區別能力就越差，因此應保留離散趨勢高的條目。相關系數法，主要從代表性和獨立性2個角度對量表條目進行篩選。因子分析法，利用條目在公因子上的載荷來確定取舍。區分度分析法，從區分的角度進行條目的篩選，克朗巴赫ɑ系數法，主要從內部一致性對量表條目進行篩選。還有逐步回歸法、判別式分析法、重測信度法等統計方法。往往采用多種統計方法進行統計分析。朱羽碩等[7]應用離散趨勢法、區分度分析法、相關系數法、克朗巴赫系數法, 因子分析法和聚類分析法綜合分析正常高值血壓陰虛陽亢證診斷量表條目篩選,形成正常高值血壓陰虛陽亢證診斷量表。

1.3 篩選條目的量化對于篩選的四診條目的量化是證候診斷量表中主觀性最強的問題，如何對條目進行客觀合理的量化是量表研制中的難點，條目的量化中對癥狀進行量化的方法主要有:視覺模擬刻度法、數字分級法、Wong-Bake臉法以及Likert等級評價法[8],舌脈象的量化則采用二值化(即有或無)來處理[9]。戴霞[10]對癥狀條目采用了Likert五點評分法,對舌脈等體征條目采用二值化來對老年性高血壓病腎氣虧虛的條目進行量化。

1.4 診斷量表的檢驗量表的檢驗主要在信度、效度和反應度3個方面。信度反映相同條件下重復測量結果的近似程度，又稱可靠性或精確度。評價量表信度的指標主要有以下3種。①重測信度也叫穩定性系數，主要反映量表的穩定性，應用同一檢測方法對量表先后多次測量進行測查，然后計算測查所得分數的關系系數。②分半信度，反映內部一致性的程度，分半信度相關越高則表示信度越好，通常采用測驗題目按照排序的奇數和偶數分成兩半，然后計算2個項目之間的相關性。③克朗巴赫α系數，對量表的內部一致性做出來更為慎重的估計，是量表的所有可能項目劃分方法得到的折半信度系數平均值。效度:又稱準確度,用于反映測量結果與“真值”的接近程度。評價量表效度的指標主要有以下3種。①內容效度，主要涉及量表語言表達的準確性方面的問題。量表內容效度的定量評價中應用最廣泛的指標是內容效度指數。②效標效度，根據有效標準獲取的時間可以分為同時有效度和預測有效度。③結構效度，常用因子分析的統計方法來評價，因子負荷值越大說明關系越密切。反應度：又稱為區分效度,指被調查者若有所變化, 調查結果對此變化作出反應, 又可把它歸為效度的一個方面。如張倩等[11]通過信度和效度對原發性高血壓病腎陰陽兩虛證診斷量表進行檢驗，戴霞等[12]通過反應度對老年性高血壓病腎氣虧虛診斷量表進行檢驗。

2 中醫診斷量表在疾病中的研究

近年來隨著研究的深入，越來越多的中醫診斷量表被研制出來。涉及的疾病也越來越多。其中原發性高血壓病的中醫證候診斷研究最多，有關高血壓病的中醫診斷量表的文獻是最多的，也最為全面，其次為腦血管疾病、冠心病及糖尿病。在高血壓病的中醫診斷量表的研究中包含了腎陽虛證，肝氣郁結證、腎氣虧虛證、肝火上炎證、肝陽上亢證、肝腎虧虛證、痰濕壅盛證、痰瘀互結證、陰陽兩虛證等中醫辨證分型的診斷量表[13-19]。楊雯晴等[20]編制的原發性高血壓病常見中醫證候中醫證型包含肝氣郁結證、肝火上炎證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、痰瘀互結證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、肝腎陰虛證8個宏觀診斷量表。雖然其中很多都是相同的證型診斷量表，但是量表的內容稍有差異，這個與量表的制作過程中條目池的建立，篩選，量化以及檢驗的方面有關。王凱等[21]則建立了高血壓頸動脈粥樣硬化證候要素包括3個病位(肝、腎、脾)和5個病性(痰證、血瘀證、陰虛證、火熱證、陽亢證)證候要素診斷量表。在腦血管疾病中：孫蓉蓉[22]編制了出血性中風急性期包含了瘀熱證、風陽證、火熱證、痰熱證、痰濕證、瘀血證、氣虛證、陰虛證的8個中醫證素診斷量表，黃東純[23]研制急性缺血性中風包含內風證、痰濕證、內火證、氣虛證、血瘀證、陰虛證的6個證候診斷量表。吳旭[24]建立了缺血性中風恢復期證候診斷量表包括(氣虛證，血虛證，陽虛證，陰虛證，痰濕證，血瘀證，風證，火熱證)8個證候診斷量表的條目。在代謝性疾病的研究中：趙靈燕等[5]對2型糖尿病診斷量表的研究中，形成了(陰虛證、陽虛證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、內濕證、燥熱證、津虧證、痰濁證)9個中醫證候要素診斷量表。吳文靜等[25]則研制了糖尿病腎病的氣虛血瘀證證候診斷量表。李敏謙[26]還制定糖脂代謝病的包含15個證候維度的中醫證候診斷量表。在心血管疾病的研究中：方格等[27]對冠心病痰瘀互結診斷量表進行了條目篩選,最后確定了18個冠心病心絞痛痰瘀互結證診斷量表條目。張澤鵬[28]建立了冠心病穩定性心絞痛的6個證候要素中醫四診信息條目池(氣虛證11個，陰虛證15個，陽虛證14個，氣滯證12個，血瘀證15個，痰濁證13個)，為下一步冠心病痰瘀互結診斷量表及冠心病穩定型心絞痛的診斷量表的制定奠定了基礎。董曉星[29]初步建立的冠心病痰熱證診斷量表并對該量表進行了考評。杜雪翠[30]研制心悸陰虛火旺證的宏觀中醫診斷量表。在精神疾病中：尹冬青[31，32]研制的6個精神分裂癥中醫證候要素診斷量表(火熱證、氣虛證、氣滯證/氣郁證、陰虛證、血瘀證和陽虛證,)4個病位類的證候要素(心、肝、脾、膽)和抑郁癥中醫診斷量表(心脾兩虛證，肝郁脾虛證，氣滯血瘀證，痰濁內蘊證，肝腎陰虛證)共6個診斷量表，均對臨床有好的指導作用。在神經源性疾病中：趙紫薇[33]明確了重癥肌無力的4個病位(脾，腎，肝，胃)和4個病性證素(陰虛證，陽虛證，氣虛證，氣陷證)中醫證候要素，初步建立了該疾病的診斷條目，為以后診斷量表的構建奠定了基礎。靳昭輝[34]研制帕金森病的8個(內熱陽亢證，痰濁內蘊證，血瘀阻絡證，氣血兩虛證，肝風內動證，腎虛髓減證，肝腎陰虛證)中醫證候分型診斷量表。在消化系統疾病中，師寧等[35]等研制了反流性食管炎包含了(氣滯癥，熱證，痰濕證，氣虛證，陽虛證，血瘀證)的6證素診斷量表。郭榮[36]研制了慢性功能性便秘的(肝腎陰虛證，脾腎陽虛證，肝氣郁結證，肺脾氣虛證，其他型)5個證候診斷量表。在風濕免疫系統疾病中，王均琴等[37]對類風濕性關節炎中醫證候量表條目進行了篩選最終保留了35個有關類風濕性關節炎的中醫證候條目，為下一步診斷量表的研制做了前期研究。在腫瘤疾病中：李丹薄等[38]研制了非小細胞肺癌的中醫證候診斷量表，任娟等[39]初步建立了原發性肝癌中醫證候診斷量表。在慢性傳染性疾病中，車立娟等[40]建立了慢性乙型肝炎的中醫證候診斷量表。在中醫外系疾病中可見尋常銀屑病和下肢動脈硬化閉塞證證候要素診斷量表的研制[41，42]。其他疾病及證候的中醫診斷量表的研究則相對較少。在其他的非疾病僅僅只有證候的證候診斷量表中的研究中有胃腸積熱證[43]、肝郁化熱證[44]、氣滯血瘀證[45]等證候的中醫診斷量表。在民族醫藥中也可見診斷量表的研究，如苗醫熱毒內損咳嗽診斷量表條目的研究[46]，藏醫缺血性腦梗死診斷量表條目的篩選以及熱毒病證候診斷量表的研究[47，48]，蒙醫類風濕性關節炎診斷量表的研究[49]。

3 小結

隨著量表的研制的深入，量表研制方法也逐漸規范化，程序化，主要步驟包括了條目池的建立，篩選，量化和量表的檢驗。在臨床中對于疾病的中醫診斷量表的研制還是總體體量少，研究主要集中在高血壓病，糖尿病，冠心病以及腦血管疾病等常見的內科疾病，對于其他的疾病研究較少也不全，尤其是外科、婦科、兒科等的研究少見文獻，臨床運用也較少。現階段中醫診斷量表的研制雖然數量逐年增長，但是總量依舊偏少，質量也參差不齊，中醫診斷量表的研制任道而重遠。