針灸配合藥物治療胸痹心痛臨床觀察

張金來

胸痹心痛屬于當前的多發病、常見病，現代醫學中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)屬于中醫所指的“胸痹”“心痛”的范疇。患者發作時胸悶胸痛，嚴重時引起心肌梗死、猝死等，嚴重影響廣大民眾的生活質量及生命安全。臨床上多見胸部滿悶疼痛、氣短、乏力、心前區不適，嚴重時胸部疼痛徹背，喘息不得臥。臨床治療胸悶心痛過程中，一些患者的胸悶心痛等癥狀，單純應用中、西藥物治療，療效不佳，故筆者在診治門診及病房會診的胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心絞痛)患者時，在中、西醫內科常規用藥治療基礎之上，配合針灸療法，綜合治療胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心絞痛)，取得了比較滿意的療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月—2017年1月在北京市鼓樓中醫院針灸科門診就診治療及內科病房會診中符合中醫胸痹心痛、現代醫學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心絞痛診斷標準的患者作為研究對象，共66例。隨機分成治療組及對照組，各33例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[1]《中醫內科學》[2]《針灸治療學》[3]相關標準：胸骨后或胸膺部悶痛，胸脅滿悶不適，疼痛可串至左肘內側頸部、及咽喉部，輕者可無明顯的胸痛癥狀，或僅胸悶、憋氣、呼吸不暢感。嚴重者則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，可因勞累過度、氣候變化、狂飲飽食、情緒激動等因素誘發，每次發作數十秒至十余分鐘不定，休息及含服藥物可以緩解，近期內胸痛性質、部位等穩定無變化。

1.2.2 西醫診斷標準參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[4]和《實用內科學》[5]的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心絞痛的相關標準：①胸骨后部悶痛,甚則胸痛徹背；②發作時伴有憋氣、呼吸不暢，持續時間數分鐘到十余分鐘，很少超過15 min，休息或舌下含服硝酸甘油片可緩解；③發作時心電圖顯示ST 段缺血性改變或平板運動試驗陽性；④多在寒冷、體力勞動以及情緒激動時發作，每次發作癥狀相似；⑤胸痛性質在1～3個月內無改變，包括疼痛發作次數、誘發因素、疼痛性質、部位及緩解方式等方面。

1.3 納入與排除標準納入標準：自愿參加并簽署知情同意書者。排除標準：合并肝、腎、腦血管、血液等系統嚴重疾病者；心肺功能不全者；心肌梗塞、伴有頻發的房性早搏、室性早搏、重度房室傳導阻滯等嚴重心律不齊者；心臟支架術后者；合并有精神病及傳染病者；過敏體質及不能耐受針刺療法者。

1.4 脫落標準治療期間發生嚴重不良事件需要轉科、轉院患者；由于各種原因不能堅持接受針灸治療、觀察療效的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：常規治療方案：欣康：口服每次20 mg，每日2次，癥狀嚴重者每日3次；阿司匹林腸溶片：口服，每日100 mg，每天1次；酒石酸美托洛爾膠囊：口服，每次25 mg，每日2次；心絞痛發作時，硝酸甘油片0.25～0.5 mg，舌下含服；每5 min可以重復0.5 mg，直至疼痛緩解，如果15 min內硝酸甘油片總量達到1.5 mg,心前區疼痛仍不能緩解，應就診急診科進一步檢查，以除外心肌梗死的可能；復方丹參滴丸：口服，每次10粒，每日2次，或速效救心丸：口服每次10粒，每日3次。伴有心慌心悸時，配合服用穩心顆粒，每次2袋，每日2次。合并高血壓病、糖尿病者，堅持服用降壓藥及降糖藥(血壓及血糖的變化情況不在此次觀察之列)。

治療組：在對照組方案的基礎上，配合進行針灸療法治療。針灸治療方法：主穴：內關(雙側，平補平瀉法)、膻中(平補平瀉法)、氣海(補法)、至陽(平補平瀉法)。隨證配穴：心血瘀阻：血海(雙側,瀉法)、太沖(雙側,瀉法)。痰濁瘀阻：豐隆(雙側，瀉法)、太淵(雙側，平補平瀉法)、中脘(瀉法)、三陰交(雙側同，補法)、太溪(雙側，補法)。陰寒凝滯：關元(補法)、命門(雙側，補法)配合灸法，通里(雙側,補法)。心腎陰虛：太溪(雙側,補法)、三陰交(雙側,補法)、足三里(雙側,補法)。氣陰兩虛：神門(雙側,補法)、中脘(補法)、足三里(雙側,補法配合溫針灸法)、三陰交(雙側,補法)、太溪(雙側，補法)。心腎陽虛：腎俞(雙側,補法)、命門(補法)、關元(補法，配合應用灸法)、神門(雙側,補法)。針具：(蘇州東邦醫療器械有限公司生產的東邦牌針灸針)規格：0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm。 針刺得氣后行補法、瀉法、調和手法后，留針30 min。期間配合應用英迪牌KWD-808Ⅰ脈沖針灸治療儀加強針感，采用連續波，脈沖寬度：(0.50±0.15)ms,脈沖重復頻率為(1.0±0.5)～(100.0±10.0)Hz。隔日針治1次。10次為一個療程。療程之間間隔 10 d，連續堅持針灸治療半年。半年后檢查各項生化指標，觀察指標的變化。灸法：應用于中醫辨證屬于陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證的患者，采用艾盒灸法，每次用1～2根艾條，施灸部位：辨證屬心腎陽虛證及陰寒凝滯證者，取穴：腎俞、命門、關元處; 屬氣陰兩虛證者：取穴中脘，足三里(溫針灸)，每次30 min，熱度以患者能耐受為度。

1.5.2 觀察指標觀察治療組及對照組治療前后中醫癥狀、體征的積分計算所得之治療指數及心絞痛發作狀況變化情況、心電圖ST段及T波變化的改善情況，進行對比及統計學統計。

1.5.3 療效判斷標準中醫癥狀療效標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]的療效評定：顯效：主癥明顯改善,n≥70%(n為療效指數，下同)；有效：主癥有改善，30%≤n<70%；無效：主癥無改善，0≤n<30%；加重：主癥加重，n<0。心絞痛療效判定標準：根據《冠心病心絞痛及心電圖療效評價標準》[7]評定：顯效：胸痛等主要癥狀消失；有效：胸痛等主要癥狀減輕；無效：胸痛等主要癥狀無改善；加重：胸痛等主要癥狀加重。EKG療效判定標準：根據《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[7]評定：顯效：靜息狀態下，心電圖ST—T段及T波大致正常；有效：靜息狀態下，ST段略上升，T波變淺；無效：靜息狀態下，心電圖與治療前無改變；加重：治療后ST段壓低>0.05 mV，T波主要導聯加深，或T波由平坦變成倒置。中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]的療效評定及療效指數。療效指數=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。見表2。

表2 中醫證候積分量表

1.5.4 統計學方法資料采用SPSS 15.0統計軟件分析。計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，以率(%)代表。P>0.05表示差異不具有統計學意義，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫癥狀療效經統計學分析，治療組與對照組的中醫癥狀療效對比，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫癥狀療效比較 (例，%)

2.2 心絞痛療效經統計學分析，治療組和對照組的療效差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.3 心電圖療效經統計學分析，治療組與對照組的療效差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組心電圖療效更好。見表5。

表5 2組患者心電圖療效比較 (例，%)

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)西醫認為是由各種原因引起的急性暫時性心肌缺血、缺氧綜合癥。其發病機制與冠狀動脈的粥樣硬化、血脂代謝異常、冠狀動脈斑塊、冠狀動脈痙攣等因素有關。主要是由于冠狀動脈粥樣硬化，造成冠狀動脈狹窄、阻塞，進一步出現冠狀動脈循環障礙，繼發心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。而胸部的劇痛及緊張不安的情緒又可使交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，從而進一步導致心肌耗氧量增加，有可能誘發惡性心律失常或休克。若發生心絞痛時能及時控制病情，緩解疼痛，則可降低惡性心律失常的發生幾率，從而進一步減少休克及猝死的發生。與中醫學“未病先防，既病防變”的原則相契合。穩定型心絞痛為各類心絞痛中最常見的心絞痛類型，屬于中醫“胸痹”“心痛”范疇。

中醫認為，胸痹心痛的發生，多與寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年老體虛等因素有關。誠如《癥因脈治·胸痛論》所云：“岐骨之上作痛，乃為胸痛”“內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金;或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶悶胸痛矣”。其辨證可以歸納為：心血瘀阻、痰濁瘀滯、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、心腎陽虛。胸痹的病機主要為心脈痹阻，其病理變化表現為本虛標實，虛實夾雜。疼痛發作時以標實(瘀血、痰阻)為主，且以瘀血為主要特點；緩解期主要以氣虛、陰虛、陽虛為主。正如《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。及《古今醫鑒·心痛》中所云：“心痹痛者……素有頑痰死血”。此病的治療原則為先治其標，后顧其本；先從祛邪入手，后再扶正，必要時根據虛實標本的主次，兼顧同治。祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽、泄濁豁痰為主，扶正固本常用溫陽補氣、益氣養陰、滋陰益腎為法。

針灸療法是通過疏通經絡及刺激腧穴的方法，發揮調和陰陽、扶正祛邪、疏通經絡的作用，進而通過經絡與臟腑的歸屬聯系，起到調節臟腑，祛痰化濁之功。關于針刺治療胸痹心痛，最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·雜病》云：“心胸悶痛，氣短，不足以息，刺手太陽為妙”。 關于針灸配合藥物治療胸痹心痛，《備急千金要方·孔穴主對法第八》有云：“針而不藥，藥而不針，非良醫也……知針知藥，固是良醫也”。足見古代醫家已經重視針灸配合藥物治療疾病，同時也為現代的中醫臨床治療打下了理論基礎。針灸配合藥物，即是針灸與中藥雙管齊下，揚長避短，以達到比單一治療方法療效增強的作用。

針灸治療胸痹心痛，以活血化瘀、通脈止痛為其大法。再配以辨證配穴施治，遠近配合，標本兼治，協調陰陽，在即刻止痛的同時，亦能達到標本兼治。針刺選穴，主穴取內關、膻中、氣海、至陽。內關屬于手厥陰心包經,心包代心受邪，為絡穴,聯絡手少陽三焦經,可通調人體上、中、下三焦之氣機;又為八脈交會穴之一，氣通于陰維脈，陰維脈維系人體一身之陰脈。膻中為氣之會穴，又位于胸部；氣海力專補氣調氣，氣行則血行，氣調則血治；至陽屬督脈，近心所，具有通調陽氣，通脈止痛之功，為治療胸痹心痛之效穴。故臨床上取內關、膻中、氣海、至陽可作為治療胸痹心痛的主穴,再據病情辨證，隨證配穴，達到標本同治、行氣活血止痛之功效。陽虛患者，配合灸法，加強溫陽益氣通脈之力。

配穴：血海、三陰交為脾經穴位，脾主土，為后天之本，脾氣強健，則氣血生化有源，氣推動血行，使心血生。足三里，胃經之合穴，配合三陰交，強健脾胃，促氣血生化。氣海、中脘、關元屬任脈，氣海乃肓之原穴，關元為脾、腎、肝經和任脈四經的交會穴，任脈為陰脈之海，統領人身之陰血。太溪為腎經原穴，益腎元。命門、腎俞分屬督脈及膀胱經，溫陽益腎。

此次療效觀察結果顯示，無論從中醫癥狀療效積分，還是心絞痛療效、心電圖改善情況的統計學分析來看，治療組有效率均明顯高于對照組，說明針灸療法配合藥物治療胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩定型心絞痛)療效更明顯，是臨床治療冠狀動脈粥樣硬化型心臟病穩定性心絞痛的一個有效方法。

另外由于針灸療法具有疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽的作用，通過對經絡的疏通，改善氣血瘀阻，故具有見效快、不良反應少的特點。

臨床治療時，針刺前應注意消除患者的緊張情緒，手法宜輕，補瀉手法須準確。同時應注意與不穩定型心絞痛及心肌梗死相鑒別。