針刺聯合中醫康復訓練治療腦卒中吞咽障礙臨床觀察

劉 淼

腦卒中又被稱為中風，是常見的腦血管疾病，其具有發病率、病死率和致殘率均高的特點。在存活的患者中，大多數患者遺留不同程度的后遺癥，對患者的生活質量造成嚴重影響[1,2]。吞咽障礙就是腦卒中的常見后遺癥之一，其會導致患者的進食困難，進而出現吸入性肺炎、營養不良、心理障礙等，嚴重影響患者的康復。臨床上針對腦卒中吞咽障礙患者的治療以康復訓練為主，通過持續的本體感覺反射刺激大腦的吞咽運動功能的控制，并鍛煉肌肉，改善肌肉張力，促進吞咽功能的改善[3]。針刺作為中醫特色療法之一，目前已在多科系統疾病治療中得到應用，現代醫家在古人的研究成果基礎上不斷創新，研究出了更多針對吞咽障礙的針刺療法，并取得一定成效。此研究旨在分析將針刺與中醫康復訓練對患者吞咽功能的影響，選取147例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取大連市友誼醫院2019年8月—2020年10月收診的腦卒中后吞咽障礙患者147例為研究對象，將篩選后的患者以隨機數字表法分組。對照組73例，其中男40例，女33例；年齡46～83歲，平均(66.8±5.3)歲；腦出血13例，腦梗死60例；病程15～58 d，平均(32.8±5.5)d。觀察組74例，其中男42例，女32例；年齡44～85歲，平均(67.2±5.5)歲；腦出血15例，腦梗死59例；病程16～64 d，平均(33.4±5.6)d。2組的一般資料比較，差異無統計學意義，P>0.05。

1.2 納入與排除標準納入標準：①經顱腦CT、MRI等檢查確診為腦梗死或腦出血；②經洼田飲水試驗被診斷為吞咽障礙，且評定標準>2級；③意識清醒，生命體征穩定；④能配合醫護人員的醫療活動和相關檢查；⑤簽署知情同意書。排除標準：①病情危重癥者；②合并其他嚴重軀體性疾病者；③既往有精神病史、精神病家族史的患者；④臨床資料不完整者。

1.3 方法對照組患者給予中醫康復訓練治療，循序漸進地進行吞咽功能的康復訓練：①口腔刺激訓練。用冰凍的棉簽輕輕刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁。②唇部訓練。如嘴唇緊壓壓舌板，咂唇、叩打唇周等訓練。③下頜及面頜部的訓練。指導患者進行張嘴訓練、下頜左右移動訓練、鼓腮訓練等。④舌和軟腭運動。包括舌尖抗阻訓練、軟腭刺激訓練等。⑤口部運動體操訓練。指導患者進行口唇和面頰的運動，下顳頜關節的運動、舌的運動等。⑥特殊輔助訓練。通過門德爾森手法、用力吞咽、空吞咽等吞咽訓練促進吞咽功能的恢復。⑦進食訓練。選擇易吞咽、易變形、不在黏膜上殘留的食物，以流食為主，患者取仰臥位，上身軀干抬高30°，頭頸前屈，偏癱側的肩部用枕頭墊起，以促進食物向舌根運送，避免食物進入鼻腔，喂食時小口進食，每次順利吞咽后指導患者空吞咽幾次。進食結束后保持坐位30 min以上，避免誤吸。液體食物訓練后逐漸過渡到固體食物訓練。另外，指導患者進行特殊的食物吞咽訓練，如側方吞咽、點頭樣吞咽、輪換吞咽等。康復訓練每天1次，連續治療6周。觀察組在對照組的基礎上給予針刺療法，取穴：項三針(雙側風池、雙側翳風和雙側完骨)和舌三針(上、左、右廉泉)。操作方法：對穴位周圍皮膚消毒后，患者取坐位或是半臥位，采用華佗牌不銹鋼毫針，針刺舌三針時選擇1寸或1.5寸毫針朝著舌根方向針刺約0.8寸，使得針感向舌根或口腔、頰部放射，以患者咽喉部有發熱、麻脹感為宜；針刺風池時以針尖向喉結方向進針約1.5寸，局部有酸脹感為宜；針刺翳風和完骨時采用常規針刺法，平補平瀉。留針30 min。每日針刺1次，每周5次，連續治療6周。

1.4 觀察指標①臨床療效判定：顯效：治療6周后患者的吞咽功能恢復正常，洼田飲水試驗達到1級。有效：治療后吞咽功能有明顯好轉，洼田飲水試驗達到2級。無效：治療后吞咽功能依然無明顯好轉，洼田飲水試驗評級未改善。②吞咽功能評分：治療前、治療6周后采用標準吞咽功能評估量表(SSA)評測，分成臨床檢查(8～23分)、咽5 ml水試驗(5～11分)、吞咽60 ml水試驗(5～12分)，總分18～46分，得分越高則表明吞咽功能越差。③中醫證候積分：治療前后對患者的吞咽障礙相關中醫證候評測，包括進食嗆咳、口角流涎、聲嘶舌謇、飲水嗆咳、食物滯留等，無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀得分分別為0分、2分、4分、6分。④生活質量評分：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評測，該量表共有44個條目，分成11個維度，采用百分制計分法，得分越高則生活質量越差。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0軟件檢驗數據資料，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率治療6周后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組腦卒中吞咽障礙患者總有效率比較 (例，%)

2.2 吞咽功能評分和生活質量評分治療6周后，觀察組的SSA評分和SWAL-QOL評分均低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組腦卒中吞咽障礙患者SSA評分和SWAL-QOL評分比較 (分，

2.3 中醫證候積分觀察組治療后的中醫證候積分低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 2組腦卒中吞咽障礙患者中醫證候積分比較 (分，

3 討論

腦卒中是中老年人群的常見腦血管疾病，是影響老年人群生命健康的主要疾病之一，其主要特征為局部腦組織的急性、持久性或暫時性的損傷[4]。近年來，腦卒中發病患者逐年增多，而在存活的腦卒中患者中，有75%左右的患者伴有不同程度的后遺癥，如失語、偏癱、吞咽功能障礙等，需要很長時間的恢復，精心的康復治療能夠促進后遺癥的緩解，對于提高患者的生活質量具有重要的積極意義[5，6]。吞咽障礙是較為常見的一類后遺癥，其對腦卒中患者的危害已得到醫學界的公認。在吞咽障礙的評估手段、儀器以及康復治療措施等方面的研究，取得了一定的成果。在吞咽障礙的評估方面，主要有飲水試驗、多倫多吞咽篩查工具、SSA等，吞咽障礙的儀器檢查主要有VFSS、纖維內鏡吞咽功能檢查等[7]。

中醫學認為，卒中后吞咽障礙可被歸屬到“中風、瘖痱、喉痹”等范疇，認為是本虛標實證，病疾在喉，病位在腦，其病因病機主要為：腦髓失養，腦竅閉塞導致咽喉之竅功能失調，啟閉不利[8]。本虛為肝腎不足、氣血逆亂等；標實為風火痰瘀等閉阻脈絡，腦竅閉塞，導致口、舌、咽喉等氣機閉塞，從而導致吞咽障礙的發生。在治療中宜以通利咽喉、益氣通絡為基本治則。中醫學認為經絡是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫通上下的通路，是人體功能的調控系統。在人體的經脈中有14條經絡循行于咽喉，且許多腧穴也有治療咽喉疾病的效果，這為卒中吞咽障礙患者的針刺、穴位按摩等特色療法提供理論基礎。大連市友誼醫院對觀察組患者在中醫康復訓練的基礎上應用針刺療法進行治療，將舌三針與項三針結合起來應用，其中翳風和風池屬于手、足少陽經，風池是足少陽膽經與陽維脈的交匯穴位，而足少陽經與足厥陰經相表里，因此針刺風池能起到調肝熄風、通咽利喉、開竅醒神之效。同時將翳風與風池配合完骨共同針刺能起到熄風通絡、開竅益音之效。中醫學認為，邪氣客于少陽經之絡，導致喉痹舌卷、口干心煩，出現吞咽功能障礙，而風池、翳風、完骨主治喉痹，在腦卒中后吞咽障礙患者中應用是有效的。從現代醫學角度來看：項三針處于舌咽、迷走神經、感覺纖維支配區域，通過針刺能激發舌下神經、舌咽神經和迷走神經的功能；而且由于項三針的深部有椎動靜脈、頸內動脈，針刺時能改善局部血液循環，從而促進腦部血液灌注的改善，并緩解頸部軟組織的痙攣緊張狀態，促進大腦皮質腦干束反射弧功能的改善，促進患者吞咽功能好轉。廉泉位于舌根部，主治舌下腫脹難言、舌縱涎出等證，故而針刺舌三針能起到醒腦醒神、激發舌咽之經氣、通利咽喉之效。將舌三針與項三針結合起來應用能起到醒腦開竅、活血化瘀、疏通經絡、平衡氣血陰陽、通利咽喉關竅之效，促進患者吞咽障礙的好轉。現代醫學認為：舌三針和項三針效果的發揮則主要依賴于對神經中樞的調節，通過腦皮層的調節來激發腦神經細胞的活動，增強神經細胞的興奮性，保護神經元，使得特異性和非特異性的傳導系統達到平衡狀態，促進腦部循環的改善，進而促進吞咽功能的好轉。通過針刺刺激咽部的神經反射來構建吞咽反射弧，進一步促進大腦皮質腦束調節功能的改善，促進患者吞咽功能恢復。再配合針刺對特定穴位進行刺激，進一步促進吞咽肌肌力和神經通路的恢復，建立起吞咽反射，促進吞咽功能改善，再配合康復訓練達到標本兼治之效，從根本上去除吞咽障礙的病因，促進患者吞咽功能的改善。康復訓練與針刺相互配合發揮協同作用機制，促進患者吞咽功能好轉。此結果顯示：觀察組患者在治療6周后的總有效率高于對照組，P<0.05，且觀察組患者的SSA評分、SWAL-QOL評分、中醫證候積分均低于對照組，P<0.05。將康復訓練與針刺聯合起來應用能促進患者吞咽功能改善，緩解吞咽障礙的相關臨床癥狀，提高患者的生活質量。

綜上所述，針刺與中醫康復訓練聯合起來治療腦卒中吞咽障礙患者療效確切，有助于患者吞咽功能的好轉，促進患者吞咽困難相關癥狀緩解，提高生活質量，值得在臨床上推廣應用。