從《臨證指南醫案》藥物歸經探討肝病實脾法*

王曼菲 肖肽平 艾碧琛

清代名醫葉天士出身于醫學世家,臨床造詣頗高，《臨證指南醫案》是記錄其臨床經驗的醫案專著，集中體現了葉天士辨治臨床各科疾病的寶貴經驗。挖掘葉天士《臨證指南醫案》中類案的用藥規律，有助于參悟其辨治思想與用藥經驗，或可為今日臨證治療思路點撥一二。中藥的歸經是以臟腑經絡理論為基礎、以藥物治療作用及適應范圍為依據而確定的，研究類案治療中所用藥物的歸經規律，能啟發醫者治療具體疾病時治療方向，可在一定程度上分析醫者的臟腑辨治思想。本研究即是從《臨證指南醫案》中的肝病類案切入，研究葉天士治療肝病所用藥物的歸經規律，以期從中挖掘葉天士的肝病治療用藥思想及相關臨證經驗。

1 醫案與方藥錄入

錄入《臨證指南醫案》中所有與肝病相關醫案，包括書中一級標題及二級標題直接標明“肝”和“厥陰(肝)”的醫案，如“卷一·肝風”“卷六·肝火”中的所有醫案，以及其他二級標題涉及“肝”以及“厥陰(肝)”的所有醫案，如“卷一·中風”中“肝腎虛，內風動”的醫案3則；“卷六·便血”中“郁怒木火犯土”醫案4則；“木郁土中”醫案1則，等等。凡此共錄入醫案470則，共錄入方劑613首(醫案中所用的丸、散、膏、丹等，若書后“集方”中有方藥組成者，則錄入統計分析)。

2 用藥頻次統計分析

613首方劑中共出現中藥317味，使用頻次共計4408次。其中同一藥物、但炮制法不同者，若歸經相同，則將其合并統計頻次，如半夏與炒半夏出現頻次合并統計在“半夏”名下，白芍與炒白芍合并在“白芍”名下，炙甘草與甘草合并在“甘草”名下。對每一味藥物出現頻次進行統計，將所有藥物按出現頻次高低排序。317味藥物中，出現頻次最多的前10味藥及其占總頻次比情況見表1。

表1 《臨證指南醫案》肝病類案出現頻次前10的藥物

3 高頻藥物歸經分析

分別統計出現頻次列前50、前20、前10、前5的藥物歸經[1,2]。見表2。

表2 《臨證指南醫案》肝病類案高頻次藥物歸經統計

4 《臨證指南醫案》繼承與發揚了肝病實脾法

《臨證指南醫案》肝病類案的治療用藥中，出現頻次排前50、前20、前10以及前5的藥物歸經規律大體一致，歸經最多的是脾經，肝經和肺經次之，六腑之中，歸經最多的則是胃經。見表2。

所有肝病類案的用藥中，出現頻次最高的是茯苓，占藥物總頻次的5%，歸心、脾、腎經；其次是人參，占所有藥物總頻次的4%，歸心、肺、脾經；再次是半夏，占所有藥物總頻次的3.3%，歸脾、胃、肺經；出現頻次第4的是白芍，占所有藥物總頻次的3.2%，歸肝、脾經；出現頻次第5的是甘草，占所有藥物總頻次的2.4%，歸心、肺、脾、胃經。顯而易見，前5味藥物均可歸脾經，而歸肝經的只有白芍。見表1。

結合表1、表2，無論從具體功效還是從藥物歸經來看，葉天士治療肝病時都非常重視對脾臟的治療，這正是中醫肝脾相關理論指導下“肝病實脾”法的體現。

源于《黃帝內經》與《難經》的肝脾相關學說作為五臟相關學說的子系統，理論頗為完整，后經歷代醫家發展，以其為基礎逐漸形成了“肝病實脾，脾病治肝”的治療大法，臨床運用廣泛?！峨y經·七十七難》中提到：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”，可謂是“肝病實脾”理論的最早論述。東漢張仲景繼承了這一思想，在《傷寒雜病論》中再次論及：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾，則肝自愈”。提出了“肝病實脾”的意義及其原理，因木克土，肝病易乘脾，在治肝病的同時調治脾臟，可截斷傳變環節，防止肝病發展。并且，仲景在該篇中對“肝病實脾”思想有新的補充，提出了肝虛之證，除了“補用酸”的治法，還可“助用焦苦”，乃至“益用甘味之藥調之”。意為肝虛之證雖難以乘木，但仍可以甘味入脾之藥治療，其機制在于培土可榮木，這也是“從脾治肝”的另一角度的體現，所以仲景是從肝實證、肝虛證2個方面合而論述了從脾治肝的意義。經此2部中醫經典巨著論述之后，后世醫家充分踐行這一理論，將“肝病實脾”法廣泛運用于臨床實踐。其中“實脾”之法，主要包括“補脾”與“調脾”2個方面，“補脾”是指采用補益之法使脾氣健旺；“調脾”是采用醒脾、運脾、護脾等法防脾土壅滯，發揮脾升清、運化、統血之功[3]。及至《臨證指南醫案》，通過上述對葉天士治療肝病高頻藥物的歸經分析可見，葉天士繼續將“肝病實脾”法演繹得豐富而精妙，也是再次從臨床角度應證了中醫基于整體觀、五行學說的肝脾相關理論的有效性。

5 肝病實脾典型醫案分析

案1本案為1例肝腎陰虛、風陽上升的肝火頭痛案[4]，患者“頭痛神煩，忽然而至”，葉氏據其“向有肝病，目疾喪明”病史以及發病之時為“厥陰風木司天”，此時“春深發泄，陽氣暴張”，辨其為肝腎陰虛、風陽上升的肝火頭痛，接著葉氏對此病證立兩法而治，①“大滋腎母，以蘇肝子”，即共用熟地黃、天冬、龜膠、阿膠、五味子以滋水涵木；②用人參、麥冬、茯神“補胃陰以杜木火乘侮”，正為“肝病實脾”之意，其中人參大補脾氣，麥冬補養胃陰，茯神取其“氣平益肺……味甘益脾……土金實則風木定”(《本草經解》)，且能安神，三藥共用“以杜木火乘侮”。葉氏在本案中謂：“《內經》肝病三法”之“甘緩其急”，源自《素問·藏氣法時論》所言：“肝苦急，急食甘以緩之”，究其實質，在于以甘味藥調中實脾，取其緩性以柔制剛，肝病實脾，亦可謂之為不治而治之法，如全云起在《重廣補注內經素問》中云：“肝苦急……故以甘緩之，且調中，以實脾也”[5]。綜上可見葉氏對《黃帝內經》肝病實脾法的傳承。

案2本案為1例咳嗽失血案[4]，葉氏辨其病機為陰液不足致肝火上炎、進而犯肺致喉痛失音、咳嗽失血(陰液無以上承，厥陽燔燎不已)，按常法可以滋陰平肝為治，然葉氏認為其病深難于奏功，轉而以“鎮胃制肝”為法，以達“和陽熄風”之效?！饵S帝內經》所論五臟苦欲補瀉理論以五臟為核心，雖并未言及六腑，然六腑因臟腑表里相關自可納入理論之中，故本案中葉氏言“鎮胃制肝”法本質亦為肝病實脾，案中用藥可見此義：南棗甘溫，歸脾、胃經，取其補中益氣；茯苓歸心、脾、腎經，甘淡屬土，用補脾陰；北沙參甘苦淡、涼，歸肺、脾經，取其益胃生津，三藥主補脾胃。此外，淮小麥甘涼，《本草經疏》謂其“入手少陰經”[6]，《本草經解》謂其“入足少陰腎經……入足太陰脾經，味甘益脾”[7]，功效除寧心安神之外，尚能益腎、和血、健脾；阿膠甘,平，歸肺、肝、腎經，取其滋陰補血潤燥天冬甘苦、寒，歸肺、腎經，取其養陰生津，清肺潤燥。綜合全方，補脾胃之力頗強，肝病實脾之意顯然，特別是全方6味藥皆具甘味，甘味入脾，其中深意值得細品。

6 肝病實脾是傳統 也是前沿

無論是自然科學還是社會科學理論,都來自于人們的實踐，反過來又指導實踐，并且任何理論只有在指導實踐時才能實現其價值。中醫先哲們深諳此理，臟腑相關理論形成自中醫整體觀對人體臟腑經絡的探究結果，是中醫核心理論之一，它源自實踐、也必將指導實踐。其中肝與脾相關是臟腑相關理論中最具代表性的一組關系，二者生理密切聯系，病理密切相關，故而《難經》以及《傷寒雜病論》等經典論著予以重點論述，也能在《臨證指南醫案》中看到眾多肝病實脾的醫案。實際上，除了肝病實脾，《臨證指南醫案》中脾病治肝的醫案也是屢見不鮮，如治1例肝犯脾胃致泄瀉時提到“東垣云治脾胃必先制肝，仿此”[4]、治一腹痛案時亦言“古人培土必先制木，仿以為法”[4]，皆能看到葉天士對脾病治肝法的繼承。正是如此般的各種醫案，在理論闡釋之外，繼續以生動的方式傳承和發揚著中醫肝脾相關理論。

從《素問·臟氣法時論》中的“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，到《難經》中的“見肝之病，知肝當傳之于脾，故先實其脾”，再到《傷寒雜病論》中“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”、繼而到《臨證指南醫案》的“考《內經》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，都能看到中醫學治療的“多靶向性”，治療時不僅針對本臟而治，還立足于整體，結合五臟生克制化、五臟苦欲補瀉等理論從多環節綜合調治，可獲得更穩定持久的療效。中醫學雖已歷經兩千年，可即便是在復雜性科學研究形態之下，傳統中醫治療的這種“多靶向性”方法也絕不會落后更不會被淘汰。20世紀80年代興起的復雜性科學是當代科學發展的前沿領域之一，也是系統科學發展的新階段，其理論和方法將為人類發展提供新思路、新方法和新途徑，復雜性科學已引發了自然科學界的變革。復雜性科學的三大研究旨趣是對還原論的批判和超越、對整體論的追求和超越、對融貫論的創建與追求[8]。而中醫治療的多向性正是基于整體論原理形成的治療方法，是符合復雜性科學研究主旨的，由此也更加清晰地看到了古老中醫的理論先進性和歷久彌新的生命力，廣大中醫人為之自豪，值得其為了人類的健康事業繼續踐行之、發揚之。