老年肱骨外髁頸骨折中西醫臨床治療研究進展

周 陽 田鴻來

肱骨外髁頸位于胸大肌止點以上，解剖頸2～3 cm以下，由于該處是松、皮質骨交界且稍細，為應力薄弱區，易發生骨折[1]，且老年人群多有較嚴重的骨質丟失，低能量損傷就會導致其骨折，有研究顯示[2]，其發病率與年齡的增加呈正相關。隨著社會老齡化的進展，老年肱骨外髁頸骨折病例也會逐漸增多[3]，但老年人骨質疏松，身體素質差，依從性低，骨折恢復緩慢，故臨床需要選擇更合理的方式，減輕痛苦，獲得良好的預后。

1 分型

1.1 以暴力特點分類①裂縫骨折：直接暴力造成骨折，多在肩部外側骨膜下，一般無移位；②嵌插骨折：上臂受傷時不在特殊位置，斷端嵌插；③外展型骨折：上臂在外展位時遠端著地，暴力傳達到肱骨外髁頸處造成骨折，其特點是斷端外側嵌插內側分離，向內側成角；④內收型骨折：與外展型相反；⑤肱骨外髁頸骨折合并肩關節脫位[1]。

1.2 以解剖位置分類1970年，根據肱骨近端的解剖特點，Neer將該處分成了肱骨頭、大結節、小結節和肱骨上端4個基本的解剖部分，并且采用超過1 cm或成角>45°的標準來定義骨塊是否移位，從而確定為幾部分骨折[4]。根據四部分關系分為：①未移位骨折(一部分骨折)；②二部分骨折，某一主骨塊與其他三部分有明顯移位，如外髁頸骨折等；③三部分骨折，有兩個主骨塊彼此之間及與其他兩部分之間存在明顯移位，如外髁頸骨折合并大結節骨折等；④四部分骨折，肱骨上端4個主要骨塊之間均有明顯移位。Neer分型提到了骨折的解剖位置、位移程度，可以更好地指導臨床，是目前應用最多的分型，但是此類分型也有它的不足，Neer指出此類分型對移位程度的判斷較主觀[5]，近幾年也有學者進行補充，姜春巖[6]提出Neer分型中的提出的移位參考物是肱骨頭。

1.3 其他分類①AO分型主要根據不同損傷程度致血液供應情況及損傷位置是否涉及關節面進行分型[7]；②Hertel的LEGO分型提到肱骨近端骨折后連接肱骨頭內側的骨皮質長度<8 mm，內側骨皮質及軟組織鉸鏈破裂、移位>2 mm以及骨折累及解剖頸這3個因素是判斷肱骨頭血運不良的危險因素[8]；③Edelson等[9]依據CT三維重建所創造的分型。

2 治療方式

2.1 西醫治療

2.1.1 切開復位內固定通常有2種常用手術入路：①三角肌-胸大肌入路，可以處理大部分肱骨外髁頸骨折，在喙突起與肱骨體三角肌止點間做12～14 cm長的切口，找到胸三角肌間溝，保護伴有的頭靜脈，分離間隙，確認喙突及聯合腱，切開胸鎖筋膜，切斷肩胛下肌可顯露關節囊。術中可以切斷三角肌鎖骨頭增加術區顯露。有學者認為此入路剝離軟組織較多，對外側顯露困難，造成大結節和肩袖復位不理想，內固定物放置困難[10]。②肩外側劈三角肌入路，切口自肩峰前下緣，縱行切口，于三角肌前內側，此處肌纖維相對平行，容易鈍性分離，其深層距肩峰下5～7 cm處有橫行的腋神經及伴行的旋肱后動脈。此入路最容易出現腋神經的損傷。

內固定物代表性的是肱骨近端解剖型鎖定鋼板(PHILOS)，其螺釘擰入時不會影響其他螺釘的固定，允許螺釘以發散或收斂的方式插入，提高抗拔出力和錨合力，有限接觸減少對骨膜破壞，為骨質疏松性或高度粉碎性骨折提供良好的繼發愈合環境，安全行早期功能鍛煉；并且短小的板尾和鎖定后的釘頭對軟組織的刺激；鋼板上的縫合孔方便縫合肩袖[11]。缺點則是鋼板為偏心固定，尤其老年人群中最易出現肱骨頭內翻的復位丟失，導致內固定斷裂，螺釘穿出，骨折不愈合，造成并發癥的主要原因為較差的骨質和內側支撐的缺失，許多學者對這些問題進行了研究，陸文江等[12]對31例老年骨質疏松性肱骨近端患者使用鎖定鋼板結合碳酸鈣，骨化三醇和鮭魚降鈣素，其鋼板松動、骨折移位、骨不連并發癥發生率明顯低于未使用的患者。抗骨質疏松藥物明顯增加骨密度，彌補鈣流失的缺陷，緩解骨質疏松的骨痛感，促進骨折愈合與功能恢復。骨折內側支撐缺失常造成治療失敗[13]，而對于內側柱的重建，葛鴻慶等[14]通過建立老年肱骨近端骨折伴內側骨質缺失模型，采用有限元分析，發現外側鎖定鋼板聯合內側重建鋼板要比聯合內側異體腓骨植骨、聯合肱骨距支撐螺釘明顯承受更小的肱骨應力，其骨折端相對移位也最小，且發現應用肱骨距支撐螺釘的模型有更好的力學穩定性。向成浩等[15]發現鎖定鋼板聯合腓骨植骨并支撐螺釘可以提高抗剪切力和抗壓縮力，但以上2個研究針對腓骨植骨生物力學是否優于支撐螺釘給出了不一樣的結果，還需要進一步研究。上述方式在操作上也各有利弊，雙鋼板固定對內側血運的損傷及違反AO原則放置應力側；同種異體植骨造成免疫排異，傷口滲液；骨距螺釘強度不高等問題[16]。

2.1.2 微創內固定經皮克氏針內固定具有操作簡單、取出方便、費用低廉等優點，缺點對于老年患者，極易發生內固定松動、失效和復位丟失的情況，以及針尾對皮膚的刺激，腋神經損傷。郭永紅[17]提到Neer中一部分骨折和二部分骨折屬于此類手術范圍；劉保良等[18]建議使用帶螺紋的骨圓針可以減少內固定松動情況，并且骨質疏松患者需在術后行有效的外固定2周后才能逐漸行功能鍛煉。

現在髓內釘已經更新換代至第3代，新設計優勢體現在髓內釘近端拓寬，其多維度結合鎖定釘及預留的縫線孔可方便固定大小結節骨折塊；新增的聚乙烯套管實現螺釘和髓內釘之間的鎖定，近端螺釘上預留的螺孔可以繼續打入螺釘，這種方式能夠把持疏松的骨塊；髓內釘為軸心固定，抗扭轉性強、抗折斷能力大[19]；肱骨直釘進釘點更偏內側，不會損傷岡上肌腱，并且研究表明[20]：直釘在骨質骨量上更堅固，從肱骨頭最高點進入，直釘與肱骨干的軸線方向一致，肱骨頭與干之間的側方移位因直釘的擠壓會得到部分糾正。

髓內釘也存在術后肩部疼痛、間接復位困難、學習曲線長、透視暴露多、醫源性骨折、腋神經損傷、繼發性脫位[21]。為盡量減少髓內釘缺點帶來的影響，需要注意:①髓內釘入路，通常肩外側皮膚切口約3 cm，在三角肌前內側，注意深處腋神經；②進針點位于肱骨頭頂點[22]；③對于骨質疏松的患者，術后容易出現肱骨頭沉降沿肱骨干沉降，出現類似“望遠鏡套筒”似的垂直移位，而通過插入髓內釘后鎖定遠端，輕度回敲髓內釘進行軸向加壓達到斷端嵌插，實現即時穩定[23]；④術中保護肩袖充分縫合修補，擰入近端鎖定螺釘時仔細鋪展軟組織，以免損傷腋神經，鉆孔時不要超過軟骨下骨，近端螺釘需要埋頭處理；術中透視及時調整，不理想時轉換手術方式；⑤關于髓內釘與切開復位鎖定鋼板孰優孰劣一直是學者研究的熱點，黃波等[19]研究認為發現髓內釘手術的切口長度、出血量、手術時間等要占優，而對并發癥的預防及肩關節功能改善差異無統計學意義。馬彥明等[24]通過檢索中外權威數據庫，將關于兩者的臨床文獻進行Meta分析，與上述臨床研究相符。

經皮微創肱骨近端解剖鎖定板內固定(MIPPO+PHILOS)則是在之前提到肩外側劈三角肌入路基礎上，在腋神經平面上下做小切口，通過手指盲摸腋神經在緊貼骨膜的軟組織隧道內潛行穿板，以鋼板為模板結合拉力螺釘進行橋接固定。但微創入路移位明顯的粉碎骨折存在復位困難的問題，需將鋼板于大結節頂點，結節間溝外側，但此時腋神經血管束恰巧橫行覆蓋住鋼板的骨距螺釘孔[25]，若需重建內側柱的患者，則不應使用微創入路勉強操作損傷腋神經。關于與同為微創技術的髓內釘相比，彭方亮等[26]分別對30例NeerⅡ型老年肱骨外髁頸患者使用肱骨近端髓內釘治療和經皮微創鎖定接骨板技術，發現髓內釘組手術時間和出血量小于經皮微創接骨板組，切口長度及骨折愈合時間的差異無統計學意義，并且經皮微創接骨板組肩關節Neer活動度評分要明顯優于髓內釘組，這可能是由于上文提到髓內釘對肩袖影響，而經皮微創技術由于應用一些克氏針撬撥、“降落傘拉線式”間接復位技巧，減少軟組織損傷有關。

2.1.3 人工肩關節置換術肩關節置換術已日趨成熟，在防止骨不連，骨壞死的方面有獨特的優勢，尹志良等[27]運用半肩置換治療17例高齡肱骨外髁頸粉碎性骨折患者，肩關節SSMH評分都在18分以上，并建議高齡患者使用骨水泥性的假體，賀云飛等[28]研究認為肱骨頭置換術與鎖定鋼板加植骨內固定在改善肩關節功能上無明顯區別，但后者并發癥發生率明顯大于前者，認為重視大小結節的重建及肩袖的修復會明顯改善肩關節功能活動。半肩置換也存在異位骨化，假體周圍骨折等風險，反式全肩置換術一般用來作為一線肱骨近端骨折手術失敗的補救，以及應用在肩袖損傷關節CTA等范圍，并發癥如骨質丟失，假體磨損、滑膜炎等[29]。

2.1.4 其他吳焯鵬等[30]應用Ender針加張力帶治療三部分的肱骨外髁頸骨折47例，Neer評分優良率為85.1%，肱骨上端外側為張力側，行張力帶固定后可將張力轉化為骨端壓縮力，結合Ender針尾孔可以防止滑脫，但也有3例鋼絲斷裂。Bogner等[31]應用Resch肱骨金屬塊治療骨質疏松性的51例三四部分骨折，90.2%的一期愈合率，但有5例克氏針松動和骨片再移位者。張志成等[32]應用與經皮克氏針相似，但屬于髓內固定的彈性肱骨螺旋內固定器，16例患者無一例退釘及不愈合的情況。汪倫發等[33]應用克氏針交叉固定老年肱骨近端骨折，針尾插入到自制非金屬單邊外固定架的針孔處，使得骨折處、克氏針、外固定架及其螺紋釘形成一個整體。

2.2 中醫治療

2.2.1 中醫手法整復與特色外固定經皮甩肩法，通過牽引糾正患肢短縮移位，配合有節律地甩肩活動，引發骨折端微動促進愈合；并且骨折周圍肌肉拮抗收縮形成“內夾板”糾正側方移位、穩定固定；甩肩時還進行了功能鍛煉，但是需要注意，對一般老年患者，不能耐受甩肩時疼痛，需要及時鎮痛，檢查皮膚情況[34]，適用于Neer一二部分骨折；邱斌等[35]應用楊氏骨科手法加小夾板治療Neer三四部分骨折的患者，在術后6月肩關節ASES評分平均為71分，與鎖定鋼板組基本差異無統計學意義，適用于對手術有抵觸態度或因身體原因無法手術的患者。夾板固定中根據其骨折受傷時的類型，通過不同部位的壓墊阻止移位趨勢，超肩關節固定維持復位效果，是一種優良的彈性固定方式。

2.2.2 中藥外治內服黃勇等[36]根據中醫分期辨證治療40例老年肱骨外髁頸骨折患者，即早期脈絡損傷，血瘀氣滯，故1～2周給予行氣消瘀止痛方劑，如桃紅四物湯等；中期瘀退而未盡，骨端尚未連接，故3～6周給予和營續骨療法，加入接骨藥如自然銅、骨碎補、續斷等；后期骨連而未堅，氣血虛弱，筋肌拘攣，故7～8周應補肝腎壯筋骨益氣血，舒筋活絡，使用壯筋續骨丹等。樊立明[37]針對老年患者普遍氣虛，在早期常規用藥外加入了黃芪；針對受傷的部位，施杞等[38]提出肩部傷科用姜黃引藥入。外治方面，邱建陽等[39]應用中藥活血酊治療肱骨外髁頸患者，酊劑浸潤在紗布上外敷患處。

2.2.3 特色理療葛鴻慶等[40]研究浮針刺激肌筋膜激痛點，及常規合谷、曲池等穴位電針對肱骨外髁頸骨折術后肩關節康復的影響，治療后其VAS評分及激痛點數量均降低，肩關節功能評分上升，且浮針組療效更加明顯。

3 小結

綜上，任何一種治療方案都有其利弊，要根據骨折類型、患者身體情況及預期、自身對手術的熟悉來制定個性化的治療方案。筆者認為對于一般老年肱骨外髁頸骨折的患者，在屬于一部分骨折分型的，可以應用中醫手法復位并特色小夾板固定進行保守治療；屬于二部分骨折的，嘗試手法復位后穩定的患者可同上，也可以輔助克氏針等，若不穩定，結合髓內釘，閉合復位不成功者，選用MIPPO+PHILOS技術；屬于三部分骨折的，一般都需要切開復位，對老年人普遍存在骨質疏松呈粉碎性骨折的情況、內側皮質缺失嚴重的、內收型骨折，可采用內側植骨并骨距螺釘的方式，內側植骨既可以增加內側柱支撐效果，又可以為螺釘提供雙皮質固定的把持。若粉碎嚴重，骨塊難以把持復位的，肱骨頭軟組織血運差，術后需要制動維持穩定的，是人工半肩置換的適應證；屬于經典四部分骨折的，建議行人工骨水泥型半肩置換。術后配合中藥內服外治，結合鮭魚降鈣素等抗骨質疏松，并行中醫特色理療輔助鍛煉，術后及時復查，發現不理想時可翻修行反肩關節置換術。不光要結合中醫學，還要跟緊新技術，醫學的進步離不開科技的進步，如關節鏡下微創、機器人輔助定位、3 d打印等新技術，日后將會成為研究的熱門和臨床的新貴。