訂單定向醫學生的就業與履約：基于四所醫學院校的五年跟蹤分析

程曉冉，張笑天，王靜雅，張眾，竇麗娣，劉曉云

中國農村地區長期面臨全科醫生數量嚴重不足的問題。為增加農村地區的全科醫學人才供給，提高中國農村地區醫療服務質量，自2010年起，中西部省份依據發展改革委等5部門聯合印發的《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》（發改社會〔2010〕1198號）開始培養訂單定向醫學生［1］。訂單定向醫學生在入學前須與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議，在校學習期間免除學費和住宿費，并享受一定額度的生活補助，畢業后需按合同規定到指定的醫療機構（一般是鄉鎮衛生院）工作6年，其中有3年住院醫師規范化培訓（簡稱規培）計入履約時間。如果訂單定向醫學生違反合同規定需接受處罰，處罰方式包括罰金、5年內不準考取省內公立醫院崗位、違約行為計入個人誠信檔案等。至2015年，第一屆訂單定向醫學生畢業，其簽署的合同也于2021年到期。訂單定向醫學生的就業狀況如何？有多少訂單定向醫學生履行了就業協議？哪些因素會影響訂單定向醫學生選擇到農村地區從事醫療衛生服務？這些都是亟待調查和深入分析的問題。既往研究缺乏對訂單定向醫學生就業與履約情況的調查，已有研究也多圍繞醫學院學生的就業和履約意愿開展［2-4］。本研究在四所醫學院校建立隊列，采集訂單定向醫學生及其同屆其他臨床五年制畢業生的相關數據，以分析訂單定向醫學生就業及履約的特點，從而為改進訂單定向醫學生培養政策提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 自2015年起，“訂單定向醫學生隊列研究”項目每年在青海省的青海大學、廣西壯族自治區的廣西醫科大學、江西省的九江學院和贛南醫學院四所承擔訂單定向醫學生培養任務的地方醫學院校建立隊列。每個隊列包含1個訂單定向醫學生班級、1個同屆畢業的其他臨床五年制畢業生班級（做對照），目前已涵蓋2015—2019屆的訂單定向醫學畢業生與其他臨床五年制畢業生。具體的抽樣與隨訪方法見本課題組已發表的研究［5-9］。本研究納入的畢業生總例數為3 620例，其中訂單定向醫學畢業生2 041例，其他臨床五年制畢業生1 579例。本研究經北京大學生物醫學倫理委員會批準（審批編號：IRB00001052-15027）。

1.2 研究方法 （1）基線調查：于畢業當年，采用自制問卷對畢業生開展線下調查，與本研究有關的調查內容包括畢業生的基本信息（性別、1～15歲主要生活地區、婚姻狀況）、家庭信息（父母文化程度、父母主要生活地區、家庭年收入）、入學動機、工作期望（期望的工作單位類型、期望的工作地點）。（2）隨訪調查：通過“問卷星”平臺，每年向隊列內畢業生發放一次網絡隨訪調查，調查內容包括畢業生的基本信息、就業情況（目前是否在工作、工作單位類型、工作地點、有無編制）、履約情況〔當前是否在履行合同、履約地點是否為家鄉所在區（縣）〕。本研究的開展時間為2021年7月，采用的資料為四所院校2015—2019屆畢業生的基線調查資料和2020年9月的隨訪調查資料，以及2018年對2015屆和2016屆訂單定向醫學畢業生合同期滿后繼續留在鄉鎮衛生院工作意愿的隨訪調查。對于訂單定向醫學畢業生履約情況的判斷：以正在參加規培、規培后回簽約地工作（如果與當地衛生行政部門協商后調到縣級醫院或以上機構履行合約仍然算作履約）、在簽約地工作但尚未規培為履約，以正在攻讀研究生、以社會人身份參加規培、待業或從事未與簽約地衛生行政部門協商的工作為未履約。

1.3 統計學方法 采用Stata 16.0統計軟件進行數據清理和分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；訂單定向醫學畢業生履約與否的影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 訂單定向醫學畢業生與其他臨床五年制畢業生的基本情況 2 041例訂單定向醫學畢業生中，1 374例（67.32%）1～15歲主要生活在農村，1 235例（60.63%）的父母主要生活在農村。訂單定向醫學生的入學動機排在前3位的分別為：畢業后能定向分配工作（33.44%，103/308）、高考分數限制（25.65%，79/308）、免學費（21.75%，67/308）。訂單定向醫學畢業生和其他臨床五年制畢業生的畢業院校、畢業屆別、性別、1～15歲主要生活地區、婚姻狀況、父親文化程度、母親文化程度、父母主要生活地區、家庭年收入比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 訂單定向醫學畢業生與其他臨床五年制畢業生的基本情況比較Table 1 Characteristics of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs

2.2 訂單定向醫學畢業生和其他臨床五年制畢業生的就業情況

2.2.1 工作意愿與實際工作情況 基線調查中，89.06%（1 815/2 038）的訂單定向醫學畢業生期望到縣級及以上公立醫院工作，90.03%（1 834/2 037）的訂單定向醫學畢業生期望在城市地區工作。2020年隨訪調查中，86.04%（228/265）的訂單定向醫學畢業生選擇到鄉鎮衛生院和村衛生室工作，84.76%（228/269）的訂單定向醫學畢業生選擇在農村地區工作。訂單定向醫學畢業生和其他臨床五年制畢業生的當前工作比例、期望和實際的工作單位類型、期望和實際的工作地點比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 訂單定向醫學畢業生和其他臨床五年制畢業生的就業情況比較〔n（%）〕Table 2 Employment status of medical graduates of compulsory services programs and non-compulsory services programs

2.2.2 編制落實情況 2020年隨訪調查中，2015—2019屆訂單定向醫學畢業生中分別為93.15%（204/219）、99.69%（325/326）、98.94%（373/377）、97.16%（308/317）、96.83%（336/347）獲得了編制。2015—2019屆訂單定向醫學畢業生合計獲得編制的比例為97.48%（1 546/1 586），他臨床五年制畢業生為33.63%（191/568），二者比較，差異有統計學意義（χ2=1 092.19，P＜0.001）。

2.2.3 合同期滿后的留任意愿 2018年對2015屆和2016屆訂單定向醫學畢業生的隨訪調查中，43.67%（290/664）的畢業生表示合同期滿后不愿意繼續留在鄉鎮衛生院工作，16.27%（108/664）的畢業生對繼續留在鄉鎮衛生院工作的年限不確定，見表3。

表3 2015屆和2016屆訂單定向醫學畢業生合約期滿后愿意繼續在鄉鎮衛生院工作年限〔n（%）〕Table 3 Intention of medical graduates of compulsory services programs to continue working after the contract expires

2.3 履約情況

2.3.1 訂單定向醫學畢業生的履約情況 2015—2019屆訂單定向醫學畢業生的履約率分別為94.98%（227/239）、98.48%（323/328）、98.68%（375/380）、98.78%（323/327）、97.43%（341/350），5屆總體履約率為97.84%（1 589/1 624）。

青海大學、廣西醫科大學、九江學院、贛南醫學院分別有37.18%（129/347）、75.99%（383/504）、23.77%（97/408）、68.15%（336/493）的訂單定向醫學畢業生被分配到家鄉所在區（縣）。

2.3.2 訂單定向醫學畢業生履約的影響因素分析既往研究結果顯示，有農村生活經歷的學生更可能留在基層，訂單定向醫學生的成長地區可能是影響其履約的因素［4，10-11］。本隊列研究在基線調查和隨訪中也發現，部分訂單定向醫學生由于家庭貧困或期望離開農村地區，更排斥到農村基層醫療衛生機構履約。故本研究以畢業后是否履約為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、1～15歲主要生活地區、婚姻狀況、父母主要生活地區、期望的工作單位類型、期望的工作地點、編制情況、履約地點是否為家鄉所在區（縣）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、期望的工作地點、編制情況、履約地點是否為家鄉所在區（縣）是訂單定向醫學畢業生履約的影響因素（P＜0.05）。其中，男性的履約率高于女性〔OR（95%CI）=2.43（1.08，5.43）〕，基線時期望的工作地點為城市地區者履約率低于選擇農村地區者〔OR（95%CI）=0.40（0.25，0.65）〕，有編制者履約率高于無編制者〔OR（95%CI）=28.16（10.59，74.87）〕，履約地點為家鄉所在區（縣）者履約率高于履約地點不是家鄉所在區（縣）者〔OR（95%CI）=7.86（3.07，20.15）〕，見表 4。

表4 訂單定向醫學畢業生履約影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 The Logistic regression of the impact of Characteristics on performance of the medical graduates of compulsory services

3 討論

3.1 訂單定向醫學生落實就業較為順利 “畢業后能定向分配工作”是訂單定向醫學生入學的主要動機，且入學的外部動機占主導地位。保證訂單定向醫學生畢業后能順利到基層就職并落實編制，才能滿足訂單定向醫學生的職業期望，部分彌補基層工作條件差的不足，讓更多的訂單定向醫學生愿意到基層工作。

3個省份均規定訂單定向醫學生在校學習期間免除學費、住宿費，并領取生活補助，在訂單定向醫學生完成培養計劃獲得學位證與學歷證書后進行3年規培，規培結束后應該由縣級衛生行政部門按合同規定將其分配到相應的鄉鎮衛生院并落實編制。本隊列研究在隨訪期間發現，絕大部分訂單定向醫學生畢業后的職業生涯緊密銜接，落實了就業單位和編制。盡管部分地區在落實就業和編制工作時有延誤，但是2016年后，隨著訂單定向醫學生接收與安置工作相關政策的逐步出臺，大多數區（縣）可以很好地履行訂單定向協議，為訂單定向醫學生提供生活和學習補貼，確定其工作單位，并落實編制。部分省份還出臺政策協助訂單定向醫學畢業生選擇崗位，以提高訂單定向醫學畢業生的工作滿意度。如廣西壯族自治區的部分地區為了讓訂單定向醫學畢業生順利確定工作單位，由行政部門開展“雙選會”，讓用人單位與訂單定向醫學畢業生互相了解后再確定是否簽訂合同，提高了訂單定向醫學畢業生與單位的匹配程度。

但是，在訂單定向醫學生落實就業過程中，各省份訂單定向醫學畢業生被分配到家鄉所在區（縣）的比例差異較大，部分省份存在訂單定向醫學生生源地與工作地不匹配的現象，這主要和3個省份的招生及簽約地分配模式差異有關。江西省和廣西壯族自治區采取“就近分配”方式，將學生分配到生源地所在區（縣），如果生源地所在區（縣）的名額已滿，則分配到離生源地最近的區（縣）。青海省采取“全省招生，優先選擇”的模式，即學生畢業后選擇工作單位時，成績較好的可以優先選擇。因為青海省地廣人稀、經濟發展不平衡，西寧市及周邊區（縣）的經濟相對發達，鄉鎮衛生院工作條件較好，而高原地區的工作條件較差，故成績較好的學生會優先選擇西寧市及周邊的工作單位，進而造成青海省訂單定向醫學生工作地與生源地的不匹配。

部分省份還存在訂單定向醫學生編制落實困難的問題。2015年，由于訂單定向醫學生的畢業后轉接工作細則在部分省份尚未出臺，許多學生的編制落實困難，之后隨著相關政策的不斷完善，訂單定向醫學生的編制逐步得到落實。江西省在省內的訂單定向項目上積累了較多經驗，鄉鎮衛生院申請編制需要編辦和人社部門許可，且只有存在空編的鄉鎮衛生院才能申請編制，所以2016屆訂單定向醫學生的編制落實比較順利。廣西壯族自治區由于地方承接制度制定較為滯后，2015屆畢業生在編制落實上遇到了一定困難，經過多部門協調最終落實。另外，在隨訪調查時發現，部分地區的鄉鎮衛生院或衛生行政部門存在違反合同、單方面修改合同、延長服務期限的情況。部分地區在原先協議基礎上再加5年，共需履約11年，甚至延長到18年。上述不當行為僅是個別現象，衛生行政部門已經追查并責令有關部門改正，支持學生按照原合同履約。

總體而言，絕大多數訂單定向醫學生順利落實了工作和編制，但是仍然需要衛生行政部門出臺政策規范訂單定向醫學生就業與編制落實程序。

3.2 訂單定向醫學生履約率較高 為促進訂單定向醫學生履約，3個省份均出臺了違約懲罰措施，以提高違約成本。如廣西壯族自治區和江西省規定違約需返還在校期間的學費和生活補貼，青海省還需繳納額外的違約金。同時，3個省份均禁止違約訂單定向醫學生在省內注冊執業（助理）醫師資格證書，江西省和青海省還會將失信行為納入個人誠信檔案。針對陜西省、安徽省訂單定向醫學生履約率的研究與本研究結果接近，即訂單定向醫學生的履約率整體較高［12-13］。少部分未就業訂單定向醫學生的去向包括準備考研、打算開設私人診所、前往更高級醫療機構就業等，這部分訂單定向醫學生的違約對訂單定向項目整體沖擊不大［4］。對訂單定向醫學生而言，其臨床技能可以在畢業后及時應用到臨床上，實現自身的職業價值。同時大部分訂單定向醫學生家庭條件不佳，通過訂單定向項目在畢業后立即獲得一份工作可以及時補充收入來源，緩解家庭經濟壓力。對基層醫療衛生機構而言，訂單定向項目為基層穩定補充了高水平的醫學人才，提高了基層醫療衛生機構的服務水平，促進了醫療資源的合理分配，可以促進“人人享有基本醫療衛生服務”目標的實現，這也是訂單定向項目的目的所在。

3.3 訂單定向醫學生基層工作意愿有待提高 2015屆訂單定向醫學生與2016屆訂單定向醫學生有43.67%預計合同期滿后離開簽約工作地點，16.27%的訂單定向醫學生沒有明確的工作年限預期，合同期滿后能繼續工作5年以上的僅有17.78%。總體來看，訂單定向醫學生在基層工作的意愿不強，希望合同期滿后盡快離開簽約工作崗位。收入低、經濟壓力大可能是其工作意愿不強的原因，訂單定向醫學生初入社會，面臨較強的婚姻壓力、生活壓力，而基層醫療衛生機構收入低，無法滿足其經濟期望，導致產生了較高的離職意愿。除此之外，工作發展潛力小、基層工作生活條件艱苦、缺乏為家鄉人民服務的意識都可能是訂單定向醫學生在基層服務期滿后繼續在簽約機構工作的阻礙因素。應該同時重視并改善訂單定向醫學生的工作條件和對訂單定向醫學生的思想品德教育。

3.4 與家鄉簽訂合同等因素有助于促進訂單定向醫學生履約 本研究發現與家鄉簽訂合同、期望的工作地點是農村地區、工作有編制是履約的促進因素。之前的研究也發現，招收對在農村地區執業感興趣的學生是提高履約率的重要措施［11，13-15］。這可能是因為這些學生對農村地區的風土人情更為熟悉，或是在醫學院學習階段一定程度上掌握了在農村地區開展醫療服務的專業技能和交際能力，從而能更有效地診治農村地區常見病，這些技能是沒有農村生活背景的城市學生所不具備的。

4 政策建議

4.1 統籌訂單定向醫學生培養工作，保障訂單定向醫學生順利就業和履約 各級衛生健康部門應該對訂單定向醫學生政策執行過程加強管理，在訂單定向醫學生畢業手續辦理、規培單位交接、工作單位轉送過程中予以支持，保障學生按期到簽約醫療衛生機構履約。各級衛生健康部門應加強溝通，與訂單定向醫學生保持密切聯系，了解學生在就業轉接過程中的困難，及時完善政策，做好訂單定向醫學生轉移、交接工作。同時，對違法違規行為應嚴厲查處。

4.2 改善基層工作環境，提高訂單定向醫學生待遇

不斷改善基層工作條件有利于提高訂單定向醫學生的基層工作意愿，延長訂單定向醫學生在基層的服務時間。地方衛生健康部門應該落實績效工資制度，提高訂單定向醫學生的工資水平，改善訂單定向醫學生的生活條件和工作條件。因地制宜開展適宜技術培訓，包括進修、在職學習、遠程教育等，以提高訂單定向醫學生的工作能力。穩步推進職稱制度改革，建立適合基層醫療衛生機構工作條件的職稱晉升制度，彰顯訂單定向醫學生的工作價值，提升訂單定向醫學生的成就感。

4.3 加強訂單定向醫學生履約管理 構建國家級醫療衛生機構從業人員征信系統，加強訂單定向醫學生履約管理，促使其完成合同規定的基層衛生服務，為農村衛生事業發展做出貢獻。對于已經完成基層服務合同的訂單定向全科醫生，鼓勵其繼續留在基層提供服務，但也允許其在完成合同后自由擇業。

作者貢獻：程曉冉、劉曉云負責文章的構思與設計；程曉冉負責數據處理與分析，撰寫論文并對文章負責；張眾、竇麗娣、劉曉云負責研究的實施和管理；程曉冉、張眾、竇麗娣負責數據收集與整理；張笑天、王靜雅負責文章指導、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

本研究的局限性：

（1）隨著隊列維持時間的延長，由于訂單定向醫學生和臨床醫學生的工作流動，隊列失訪率逐漸提升，其他五年制臨床醫學生的失訪率高于訂單定向醫學生。失訪率升高導致參與隨訪的人群數據可能存在系統性偏倚，影響了以隨訪數據推測訂單定向醫學生整體情況的準確性。

（2）本研究選擇了中西部3個省份（青海省、廣西壯族自治區、江西省）的四所高校（涵蓋綜合性大學和醫學院校等多種類型）建立隨訪隊列，不屬于在全國范圍內的隨機抽樣，對全國訂單定向醫學畢業生的代表性不足，結論是否可以外推有待考證。