慢性阻塞性肺疾病患者療效滿意度問卷修訂版研制與評價

李建生 ，謝洋 ，王佳佳 ，馮貞貞

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征的、可以預防和治療的疾病，嚴重危害公眾健康［1］。美國成人COPD患病率為12%［2］，我國40歲以上人群 COPD患病率達 13.7%［3］，COPD位居我國主要死因第3位［4］。近年來，國內外COPD臨床試驗取得較大進展，而療效指標的選擇、測量和比較是評價各種干預措施臨床療效的關鍵。根據來源不同，療效指標可分為生物標記物和臨床結局評估［5］。患者報告結局作為臨床結局評估方法之一，是從患者自身的角度報告患者的健康狀態和治療結果，其中療效滿意度是其獨特組成部分［6］。課題組曾基于經典測量理論研制了由18個條目組成的病證結合COPD患者療效滿意度問卷（Effectiveness Satisfaction Questionnaire for COPD，ESQ-COPD），包括工作生活能力、臨床癥狀、治療效果、治療方便和總體療效5個領域，為COPD臨床療效評價提供了有效工具［7-10］。經典測量理論具有數學模型簡單等優點，是應用最廣泛的測量理論，主要用于條目篩選和測評工具評價。隨著測量實踐不斷深入，經典測量理論局限性日益顯現，表現在信度估計精度不高，誤差指標籠統、單一，各種參數的估計對樣本的依賴性太大，各參數指標之間的配套性較差等［11］。項目反應理論則是針對經典測量理論局限性提出來的一種現代測量理論，具有項目參數的跨群體不變性、潛在特質量表的可選擇性、參數設計的科學性、信息函數概念的引進與信息函數的可加性等特點，已被廣泛用于測評工具條目的篩選［11］。聯合應用兩種測量理論可實現優勢互補，為研制/修訂測評工具提供理論基礎與方法學支撐。因此，本研究遵循國際量表研制規范，結合以往研究經驗，聯合應用經典測量理論和項目反應理論對ESQ-COPD進行修訂，形成病證結合ESQ-COPD修訂版（mESQCOPD），并評價其測量學特性，以期為COPD臨床療效評價提供新的有效工具。

1 對象與方法

1.1 成立ESQ-COPD修訂小組 參照國際量表研制規范，成立ESQ-COPD修訂小組，負責概念框架、條目管理和數據管理等工作。此外，成立由量表學、呼吸病學（中醫、西醫和中西醫結合）和衛生統計學等多個領域專家組成的專家委員會，負責為本研究提供技術指導。

1.2 預設問卷特征，規范概念和術語 預設問卷類型及目的、適用對象、條目形式、反應尺度、回憶周期、條目數量及順序、計分規則和管理方式等，見表1。規范患者報告結局、療效滿意度、經典測量理論、項目反應理論、條目、問卷和認知采訪等概念和術語，保證研究的一致性。

表1 預設的mESQ-COPD基本特征Table 1 Predefined basic characteristics of the mESQ-COPD

1.3 修訂概念框架，建立條目池 基于病證結合模式，通過文獻研究、研究小組討論、專家咨詢和患者訪談等方法對ESQ-COPD概念框架進行修訂，修訂后的概念框架包括4個領域、25個方面，其中臨床癥狀領域6個方面，工作生活能力領域2個方面，環境適應能力領域7個方面，治療效果領域10個方面。通過文獻研究、理論推導、研究小組討論和患者訪談等方法全面收集相關條目，建立的條目池包括87個條目，其中臨床癥狀領域36個條目，工作生活能力領域20個條目，環境適應能力領域14個條目，治療效果領域17個條目。

1.4 評閱條目，形成mESQ-COPD草表 通過專家咨詢和患者訪談方式逐條評閱條目池中的條目，內容包括語言表達、條目形式、領域及選項設置等。2017年4—6月進行首輪專家咨詢和患者訪談，2017年6—8月進行第2輪專家咨詢和患者訪談。采用問卷形式進行專家咨詢，采用“面對面”形式對COPD患者進行半結構化訪談。每輪結束召開研究小組討論會，對條目評閱結果進行綜合評估。在條目評閱基礎上，通過增減、合并和修改條目等，形成mESQ-COPD草表。

1.5 預調查，分析與篩選條目，形成mESQ-COPD

1.5.1 預調查 2017年10月至2018年2月，采用方便抽樣法選取全國10家三級甲等醫院呼吸科門診收治的COPD穩定期患者為調查對象進行問卷調查，工具為COPD患者生存質量調查表1（包括填寫說明、患者一般情況和mESQ-COPD草表）。診斷標準為2017版“慢性阻塞性肺疾病全球防治創議（GOLD）”［12］和中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［13］。納入標準：（1）符合COPD診斷標準；（2）年齡≥18周歲；（3）自我報告時能夠用漢語口頭交流，具備漢語閱讀能力；（4）連續采用中醫、西醫或中西醫結合治療方案達3個月；（5）自愿參加調查，并簽署知情同意書。排除標準：（1）參與者目前的健康情況或心理狀態不適合參加研究，如合并重度焦慮/抑郁；（2）存在認知障礙或其他損害（如視力、聽力、言語、肢體等）而不能完成自我報告或討論。借鑒多變量分析的樣本量估計經驗和方法［14-15］，預調查樣本量根據mESQCOPD草表條目數的5～10倍進行估算。當一份問卷有20%的數據缺失時，測評結果視為無效；個別條目數據缺失時，則以該條目得分的均值替代。

1.5.2 分析與篩選條目 經典測量理論分析方法包括離散趨勢法、相關系數法、因子分析法和Cronbach'sα系數法。離散趨勢法：采用各條目得分的標準差衡量其離散程度，以標準差≥0.80為入選標準。相關系數法：采用條目-領域、條目-問卷的相關系數篩選條目，以條目與所在領域的相關系數大于其他領域，且條目與所在領域及問卷的相關系數均≥0.50為入選標準。因子分析法：以因子載荷≥0.40為入選標準［16］。Cronbach'sα系數法通過分析刪除當前條目后該領域和問卷的Cronbach'sα系數是否變大來篩選條目。項目反應理論分析指標包括條目區分度、難度、條目信息量、條目特征曲線及條目信息曲線。入選標準為區分度為0.30～3.00，難度為-4.00～4.00，且單調遞增，平均信息量不小于16/條目數［17-18］。原則上，條目符合以下1種情況即建議刪除：（1）超過1種經典測量理論分析方法的結果未達標；（2）不滿足區分度、難度入選標準。個別條目尚需結合疾病特點與前期專家意見進行取舍。

1.6 現場調查，評價mESQ-COPD

1.6.1 現場調查 2018年11月至2019年2月，采用方便抽樣法選取全國6家三級甲等醫院呼吸科門診收治的COPD穩定期患者為調查對象，工具為COPD患者生存質量調查表2（包括填寫說明、患者一般情況和mESQ-COPD）。納入標準、排除標準、樣本量估算及缺失數據處理方法同預調查。

1.6.2 mESQ-COPD測量學特性評價 主要包括信度、效度和可行性，其中效度包括內容效度、結構效度、標準效度和區分效度。信度評價采用Cronbach'sα系數，一般認為0.700以上為好［14-15］。內容效度評價采用定性與定量分析相結合，其中定量分析采用各條目與所在領域的相關系數進行評價，以≥0.400為標準［14］。結構效度評價采用驗證性因子分析，評價指標與標準為：比較擬合指數、非規范擬合指數接近0.90，增量擬合指數接近0.95，標準化殘差均方根接近0.08，近似誤差均方根接近0.08［19-20］。標準效度評價采用GOLD推薦的COPD評估測試、改良版醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）為標準量表，通過問卷與COPD評估測試、mMRC的相關系數進行評價，以≥0.400為標準［1，14］。區分效度評價采用肺功能1、2級與肺功能3、4級患者問卷及各領域得分差異是否具有統計學意義。可行性評價采用問卷的接受率、完成率及完成時間，接受率、完成率通常要求達到85%以上，完成時間一般＜20 min［14-15］。

1.7 統計學方法 采用MULTILOG 7.03軟件進行項目反應理論分析，采用LISREL 8.70軟件進行結構效度評價，采用SPSS 20.0軟件進行其余統計分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，不符合正態分布以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示；計數資料采用頻數和百分比表示。專家積極系數、專家意見集中程度（均值、滿分比、等級和）、專家意見協調程度（變異系數、專家意見協調系數及χ2檢驗）和專家權威程度（判斷系數、熟悉程度系數）計算方法參考相關文獻［21-22］。

2 結果

2.1 基于專家咨詢和患者訪談的條目篩選 首輪共向專家發放問卷28份，收回27份，專家積極系數為96.4%。各條目重要性評分為5.26～9.59，滿分比為3.57%～75.00%，等級和為288.5～1 849.5；各條目重要性評分的變異系數為0.079～0.462，協調系數為0.403（χ2=900.800，P＜0.05）；判斷系數為0.965，熟悉程度為0.951，權威程度為0.958。個別專家提出建議，如條目“您對身體困重的改善感到滿意嗎？”與“您對疲勞乏力的改善感到滿意嗎？”表達含義相似，建議合并；條目“您對耳鳴的改善感到滿意嗎？”與COPD相關程度不大，建議刪除；條目“您對自己隨意改變體位（彎腰、屈膝、下蹲、上下床等）的能力滿意嗎？”與“您對自己隨意改變體位的能力的恢復滿意嗎？”表達含義重復，建議合并。此外，共調查30例患者，部分患者指出個別條目不易理解，如條目“您對喉中痰鳴的改善感到滿意嗎？”中的“喉中痰鳴”與條目“您對嘔吐痰涎的改善感到滿意嗎？”中的“痰涎”過于專業化，不易理解。研究小組綜合專家咨詢與患者訪談結果，擬刪除29個條目、合并30個條目、修改3個條目、增加1個條目。

第2輪共向專家發放問卷28份，收回25份，專家積極系數為89.3%。各條目重要性評分為7.28～9.68，滿分比為8.00%～76.00%，等級和為275.0～839.0；各條目重要性評分的變異系數為0.065～0.295，協調系數為0.264（χ2=263.880，P＜0.05）；判斷系數為0.959，熟悉程度為0.951，權威程度為0.955。個別專家提出建議，如條目“您對焦慮不安的改善感到滿意嗎？”與“您對心情煩躁的改善感到滿意嗎？”表達含義相似，建議合并；條目“您對目前所采用的治療方法的了解感到滿意嗎？”表達不通順，建議改為“您了解目前采用的治療方法嗎？”此外，共調查30位患者，一致認為條目及其選項易于理解，不需增加條目，且問卷結構較為合理。研究小組綜合專家咨詢與患者訪談結果，擬刪除1個條目、合并5個條目、修改2個條目。

經過2輪條目評閱，mESQ-COPD草表形成，由4個領域、19個方面、36個條目組成，其中臨床癥狀領域5個方面、15個條目，工作生活能力領域2個方面、7個條目，環境適應能力領域3個方面、3個條目，治療效果領域9個方面、11個條目。

2.2 預調查結果

2.2.1 一般情況 共發放問卷271份，收回267份，其中2份數據缺失超過20%，視為無效問卷，最終共回收有效問卷265份，有效回收率為97.8%。患者平均年齡（68.0±10.7）歲；男198例（74.7%），女67例（25.3%）；肺功能1級22例（8.3%），2級97例（36.6%），3級80例（30.2%），4級61例（23.0%），缺失5例（1.9%）。

2.2.2 經典測量理論結果 （1）離散趨勢法：8個條目得分標準差＜0.80。（2）相關系數法：條目與所在領域的相關系數均≥0.50，且大于其他領域，2個條目與問卷相關系數＜0.50。（3）Cronbach's α系數法：1個條目刪除后所在領域的Cronbach's α系數變大，其余條目刪除后所在領域和問卷Cronbach's α系數均未變大。（4）因子分析法：采用探索性因子分析，根據概念框架設定因子個數為4，KMO統計量為0.948，Bartlett's球形檢驗P＜0.001，提示適合因子分析；結果顯示，所有條目在至少一個因子上的因子載荷≥0.40。

2.2.3 項目反應理論結果 采用探索性因子分析，上述KMO統計量、Bartlett's球形檢驗結果提示適合因子分析；結果顯示，第一因子的特征值（12.176）與第二因子的特征值（1.826）之比為6.668＞3.000，滿足單維性假設。進一步采用項目反應理論分析，條目區分度、難度和平均信息量，見表2。1個條目區分度＜0.30，2個條目區分度＞3.00，其余均為0.30～3.00；10個條目難度＞4.00，其余均為-4.00～4.00，且單調遞增；5個條目平均信息量＜0.444（16/36），其余均＞0.444。

表2 條目區分度、難度和平均信息量Table 2 Item discrimination，difficulty，and mean information

上述條目篩選方法結合COPD疾病特點與前期專家意見，建議刪除10個條目，保留26個條目。考慮臨床可行性等因素，擬進一步優化、精簡條目，提高部分方法及指標篩選標準。（1）離散趨勢法：條目得分標準差≥0.85。（2）相關系數法：條目與所在領域的相關系數大于其他領域，且條目與所在領域及問卷的相關系數均≥0.60。（3）因子分析法：因子載荷≥0.50。（4）條目難度：為-3.00～3.00，且單調遞增。結果顯示，14個條目得分標準差為0.80～0.85；6個條目與總問卷相關系數為0.50～0.60；14個條目的最大因子載荷至少在一個因子上為0.40～0.50；4個條目難度為-4.00～-3.00，7個條目難度為3.00～4.00。研究小組據此進行深入討論，進一步刪除7個條目，最終形成mESQ-COPD（可掃描本文二維碼獲取），包括4個領域、9個方面、19個條目，其中臨床癥狀領域2個方面、11個條目，工作生活能力領域2個方面、3個條目，環境適應能力領域3個方面、3個條目和治療效果領域2個方面、2個條目。修訂前后概念框架比較，見表3。

表3 ESQ-COPD與mESQ-COPD概念框架比較Table 3 Comparison of the conceptual framework between the ESQ-COPD and mESQ-COPD

2.3 現場調查結果

2.3.1 一般情況 共發放問卷370份，收回368份，其中3份數據缺失超過20%，視為無效問卷，最終共回收有效問卷365份，有效回收率為98.6%。患者平均年齡（66.1±8.7）歲；男278例（76.2%），女87例（23.8%）；肺功能1級29例（7.9%），2級145例（39.7%），3級125例（34.3%），4級58例（15.9%），缺失8例（2.2%）。

2.3.2 信度 問卷的Cronbach'sα系數為0.949，臨床癥狀、工作生活能力、環境適應能力和治療效果4個領域的Cronbach'sα系數分別為0.943、0.869、0.829和0.767。

2.3.3 內容效度 臨床癥狀領域條目（A1～A11）與所在領域相關系數為0.667～0.798，工作生活能力領域條目（B1～B3）與所在領域相關系數為0.855～0.882，環境適應能力領域條目（C1～C3）與所在領域相關系數為0.795～0.907，治療效果領域條目（D1、D2）與所在領域相關系數為0.857～0.934，見表4。

表4 mESQ-COPD各條目與所在領域的相關性分析（rs值）Table 4 Item-domain correlation coefficients of the mESQ-COPD

2.3.4 結構效度 驗證性因子分析結果顯示，比較擬合指數、增量擬合指數均為0.94，非規范擬合指數為0.93，標準化殘差均方根為0.07，近似誤差均方根為0.16。各條目在所屬領域的因子載荷為0.67～0.94。

2.3.5 標準效度 mESQ-COPD及其各領域與COPD評估測試的相關系數為0.371～0.538，與mMRC的相關系數為0.329～0.564，見表5。

表5 mESQ-COPD及各領域與COPD評估測試、mMRC的相關性分析（rs值）Table 5 Correlation coefficients of the total score and domain scores of the mESQ-COPD with CAT score and mMRC score

2.3.6 區分效度 肺功能1、2級與肺功能3、4級患者mESQ-COPD及各領域得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表 6。

表6 肺功能1、2級與肺功能3、4級患者mESQ-COPD及各領域得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of the total score and domain scores of the mESQCOPD between mild/moderate and severe/extremely severe COPD patients

表6 肺功能1、2級與肺功能3、4級患者mESQ-COPD及各領域得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of the total score and domain scores of the mESQCOPD between mild/moderate and severe/extremely severe COPD patients

領域 肺功能1、2級 肺功能3、4級 t值 P值總問卷 1.48±0.57 1.84±0.69 5.306 ＜0.001臨床癥狀領域 1.40±0.59 1.67±0.74 3.875 ＜0.001工作生活能力領域 1.26±0.66 1.78±0.91 6.219 ＜0.001環境適應能力領域 2.08±0.88 2.57±0.85 5.434 ＜0.001治療效果領域 1.36±0.78 1.72±0.88 4.010 ＜0.001

2.3.7 可行性 問卷接受率為99.5%，完成率為99.2%，平均完成時間為（6.13±4.59）min。

3 討論

近年來，隨著不同報告主體（患者、醫生和觀察者）的臨床結局測評工具逐漸增多，暴露出一些問題，如從國外翻譯的測評工具欠缺跨文化調試和適用性評價、國內自行研制的測評工具方法學和報告質量有待提高等，限制了臨床結局測評工具的推廣和應用。因此，有針對性地開展修訂工作顯得尤為必要。測評工具修訂的途徑主要包括引進國外測評工具和優化現有測評工具，理論與方法學基礎則包括經典測量理論和現代測量理論（概化理論、項目反應理論）。概念框架修訂、條目分析與篩選及測評工具測量學特性評價是測評工具修訂過程中的重要環節。

概念框架是指在某一領域的條目之間或某一概念的領域之間所預期的關系，構建概念框架過程的實質就是將抽象的概念轉化為可測量的具體指標的過程，是測評工具研制與修訂的關鍵步驟［14］。概念框架一般為“概念-領域-方面-條目”結構，即概念由若干領域組成，領域由若干方面組成，方面由若干條目組成［23］。

ESQ-COPD包括工作生活能力、臨床癥狀、治療效果、治療方便和總體療效5個領域，涉及18個方面。mESQ-COPD包括臨床癥狀、工作生活能力、環境適應能力和治療效果4個領域，涉及9個方面、19個條目。與ESQ-COPD相比，mESQ-COPD變化主要表現在：（1）增加“環境適應能力領域”。“人與天地相參也，與日月相應也”，人體生理病理與自然界變化相適應，晝夜晨昏的變化、季節的交替及地域的差異等必然對人體產生影響。鑒于COPD生理病理特點，增加環境適應能力相關的內容尤為必要。（2）“治療方便領域”和“總體療效領域”合并為“治療效果領域”。ESQCOPD“治療方便領域”涉及“療法方便”“繼續治療”“增加不適”3個方面，可理解為治療效果的延伸之意；“總體療效領域”涉及“整體健康狀況”1個方面，是對接受治療后整體狀態的評價，可歸屬于治療效果領域。

基于經典測量理論的條目篩選方法，包括主觀評價法、離散趨勢法、相關系數法、因子分析法、聚類分析法、逐步回歸分析法、逐步判別分析法和Cronbach'sα系數法等，各種方法從不同角度篩選條目，各有優缺點［14-15］。條目評閱主要采用主觀評價法，包括專家咨詢法和患者訪談法。專家咨詢法主要是相關領域的專家從重要性與確定性角度篩選條目。本研究采用德爾菲法進行了兩輪專家咨詢，結果表明，兩輪專家咨詢的專家積極系數、權威程度均較高，第二輪專家意見集中程度、協調程度總體上較第一輪提高，條目更加優質。此外，兩輪專家咨詢過程均有專家就語言表達等提出意見或建議。患者訪談法則主要是患者從重要性和適宜性角度篩選條目。本研究進行了兩輪患者訪談，結果顯示，第二輪條目的適宜性較第一輪提高。離散趨勢法是從敏感性角度篩選條目，一般采用標準差反映離散趨勢。本研究中8個條目評分標準差＜0.80，14個條目評分標準差為0.80～0.85，提示部分條目敏感性稍差。相關系數法是從代表性和獨立性角度篩選條目，本研究中條目與所在領域的相關系數均≥0.50，且大于其他領域，2個條目與問卷相關系數＜0.50，6個條目與問卷相關系數為0.50～0.60，提示個別條目代表性和獨立性稍差。因子分析法是從代表性角度篩選條目，本研究中所有條目在至少一個因子上的因子載荷≥0.40，14個條目的最大因子載荷至少在一個因子上為0.40～0.50，提示部分條目代表性有待提高。Cronbach's α系數法是從內部一致性角度篩選條目，本研究中僅1個條目刪除后所在領域的Cronbach's α系數變大，提示絕大多數條目不影響問卷的內部一致性。

項目反應理論廣泛用于條目篩選，與經典測量理論聯合應用可實現優勢互補。本研究中1個條目區分度＜0.30，2個條目區分度＞3.00，其余均為0.30～3.00；4個條目難度為-4.00～-3.00，7個條目難度為3.00～4.00，10個條目難度＞4.00，其余均為-3.00～3.00，且單調遞增；5個條目平均信息量＜0.444。說明個別條目區分度過大或過小，部分條目信息量偏小或難度較大，有必要進行適當刪減。為了克服單純依賴統計學指標取舍條目的局限性，研究小組在綜合統計學分析結果基礎上進行了深入討論，保留個別有價值的條目。如條目“您對喘息的改善感到滿意嗎？”區分度為3.15＞3.00，研究小組一致認為該條目應予以保留，理由是該數值接近界值3.00，且“喘息”是COPD常見癥狀，兩輪專家咨詢條目重要性評分均為9分以上。

測評工具評價內容包括信度（重測信度、復本信度、分半信度、內部一致性信度和評分者信度等）、效度（內容效度、結構效度和標準效度等）、反應度、可行性及天花板與地板效應等［24-25］。信度指測量結果的穩定性或一致性程度，其中內部一致性信度最常用［14-15］。本研究中問卷的Cronbach's α系數為0.949，各領域Cronbach's α系數為0.767～0.943，均＞0.700，說明mESQ-COPD及各領域信度好。內容效度是指一個測驗實際測到的內容與所要測量的內容之間的吻合程度［14-15］。本研究內容效度評價采用定性與定量分析相結合。定性分析方面，從概念框架修訂、條目池建立與條目篩選到mESQ-COPD形成等環節，均有患者和/或專家參與，確保問卷具有良好的內容效度。定量分析顯示，mESQ-COPD各條目與所在領域相關系數均＞0.600，進一步表明內容效度良好。結構效度是指一個測驗實際測到所要測量的理論結構和特質的程度［14-15］。本研究采用驗證性因子分析評價問卷結構效度，結果顯示，除近似誤差均方根稍偏大外，其余擬合指數均接近參考值，且各條目在所屬領域的因子載荷均＞0.60，說明mESQ-COPD結構效度良好。標準效度指測量與標準測量接近的程度［14-15］。目前尚缺乏療效滿意度測評的“金標準”。本研究采用 GOLD［1］推 薦 的 COPD評 估 測 試 與 mMRC為 標 準量表，結果顯示，問卷及各領域與COPD評估測試、mMRC的相關系數均接近或大于0.400，說明mESQCOPD標準效度可接受。區分效度指測量能夠區分已知的兩類人群生存質量的能力［14］。本研究根據肺功能分級，比較肺功能1、2級與肺功能3、4級患者的問卷及各領域得分差異是否具有統計學意義。結果顯示，mESQ-COPD能夠較好區分兩類人群的健康狀態和治療效果。可行性采用問卷的接受率、完成率及完成時間進行評價［14-15］。問卷的接受率以量表的回收率表示，完成率以問卷的完成比例表示。本研究接受率、完成率均＞85%，平均完成時間＜20 min，三個指標均說明mESQ-COPD容易被調查對象接受，可行性好。與ESQ-COPD相比，mESQ-COPD的信度和結構效度總體提高，二者均具有良好的內容效度和臨床可行性［8］。由于條目篩選過程中聯合應用了兩種測量理論，mESQ-COPD的條目可能更加優質。

綜上所述，mESQ-COPD由19個條目組成，包括臨床癥狀、工作生活能力、環境適應能力和治療效果4個領域，具有良好的信度、效度和臨床可行性，反應度有待后續進一步評價，為COPD臨床療效評價提供了有效工具。

作者貢獻：李建生、謝洋進行文章的構思與設計，數據解釋，論文的修訂；王佳佳、馮貞貞進行研究的實施與可行性分析，數據收集、分析與解釋，論文撰寫；李建生負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。