基于SPO模型的家庭醫生工作室服務質量評價研究

劉長明，廖曉陽，陳華東

基層醫療衛生機構在我國主要以社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室形式存在，在國外主要包括社區醫療中心、社區醫院及診所等，通常被稱為“primary care office”。國內家庭醫生工作室是基層醫療衛生機構中的全科診室逐漸衍生的新概念，2010年在上海被提出，是全科醫生為簽約居民提供連續性、可及性、協調性和綜合性的整合性服務的平臺和載體。作為家庭醫生進行健康資源整合工作的載體，家庭醫生工作室有必要繼續完善自身功能及質量評價指標體系，但是目前我國缺乏家庭醫生工作室質量評價相關標準［1］。為此，本文基于結構-過程-結果（SPO）模型檢索了國內外有關基層醫療衛生機構衛生服務及家庭醫生工作室的系列研究，對以衛生服務結構、過程及結果為框架的質量評價指標體系進行了綜述，期望為下一步規范家庭醫生工作室建設及發展提供參考。

1 SPO模型介紹

SPO模 型 由 DONABEDIAN［2］于 1966年 提 出， 主要 用于評價醫療服務質量，包括結構、過程和結果3個維度，結構部分主要是指醫療衛生服務中各種醫療資源的靜態匹配效率和關系，過程部分主要是指醫療衛生服務運行過程中的效率和質量，結果部分主要是指醫療衛生服務結束后的最終輸出結果。隨著研究的不斷深入，KUNKEL等［3］在2007年對SPO模型進行了改進，提出結構和過程均會影響結果。SPO模型適用于不同類型的醫療衛生服務質量評價。經過幾十年的發展，現在已經被廣泛應用于醫療衛生領域的服務質量評價，如VOYCE等［4］和葛津津等［5］應用SPO模型構建了護理質量評價體系，冉隆耀等［6］應用SPO模型構建了醫療風險管理體系。與其他常用的基層醫療衛生機構服務評價理論（層次分析法［7］、SERVQUAL評價模型［8］）相比，SPO模型有其獨特優勢，具體見表1。

表1 三種常用基層醫療衛生機構服務評價理論比較Table 1 Comparison of three common service evaluation theories of community health centers

2 衛生服務的結構、過程、結果

基層醫療衛生機構的衛生服務是以切實可行、科學合理且在社會上可接受的適宜方法和技術為基礎的，個人和家庭全面參與的，可公平獲得的，居民和國家均可負擔得起的，所有人都可普遍享有的疾病預防、診斷、治療、護理和康復等服務。基層醫療衛生機構接近人們的生活和工作地點，其提供的醫療衛生服務是持續醫療保健過程的第一要素［9］。因此，選擇醫療領域應用最廣泛的SPO模型，構建基層醫療衛生機構中家庭醫生工作室的衛生服務質量評價體系最為適宜。具體來講，在衛生服務領域中，結構指標主要包括物力、財力、人力和組織機構等，過程指標主要包括為服務對象提供的規范化檢查、檢驗、治療、預防保健和康復等服務［10］，結果指標主要包括服務后的結果及必要輸入的即時結果［10-11］。SPO模型三維度符合邏輯鏈條，基本包括從服務開始到服務結束的全部流程，三個環節相互結合，相互影響，能科學地對家庭醫生工作室衛生服務質量進行評價。

3 基于SPO模型綜述國內外有關基層醫療衛生服務結構、過程、結果質量評價指標體系的研究

國內外基層醫療衛生服務研究者常使用調查研究法與文獻研究法來建立評價體系［12-13］。即首先確定指標的納入與排除標準，通過查閱相關文獻篩選出最初指標，將指標分類填充到SPO模型中，建立初步的評價體系；然后根據評價體系制定調查問卷，發放給相關領域的專家；最后，研究者根據專家反饋結果增加或刪減指標，并檢驗指標的有效性、靈敏性、可操作性等，最終建立起科學、合理的評價體系。發達國家的家庭醫生工作室衛生服務評價工作開展較早，衛生服務體系較為完善，而且更加注重評價衛生服務質量。如發表在BMJ的一篇有關評價醫療衛生服務質量指標的綜述，將物理環境、文化建設、團隊培訓及溝通能力等作為結構指標［14］；英國質量與結果框架（QOF）對信息記錄和系統相關的指標進行量化［15］，將信息系統的建設、提供信息技能培訓、改善團隊建設作為結構指標內容［16］，將哮喘、心房顫動、癌癥、冠心病的二級預防、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、阿爾茨海默病、抑郁癥、糖尿病、癲癇、心力衰竭、高血壓、學習障礙、心理健康、骨質疏松癥的二級預防、臨終關懷、外周動脈疾病、類風濕性關節炎、腦卒中與短暫性腦缺血發作等疾病的管理的69個指標作為過程指標，將可及性、連續性、協調性及綜合性等作為結果指標。一項跨越美國12個州，1 181家中小型基層醫療衛生機構參與的衛生服務提升策略研究，支持通過移動的全科醫生工作室及醫療助手、遠程醫療等方式解決日益加劇的農村地區基本醫療服務非均等化問題［17］。來自瑞士的一項研究利用德爾菲法選出了56個優先指標、199個主要指標、80個次要指標，其中提到工作流程及醫療培訓的信息化等是重要的結構指標［13］。南非的初級衛生保健評估［18］、泰國的國家基礎醫療計劃［19］及奧地利［20］的研究中，均將團隊建設（如團隊類型、團隊專業）作為基層醫療衛生機構的結構指標。一項來自意大利的研究指出合理用藥［21］可作為過程指標；同樣來自美國［16］、加拿大［22］、瑞士［23］、土耳其弗吉利亞州［24］的關于基層醫療質量的隊列研究及相關研究［25］，也指出可以采用家庭醫生簽約情況、慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓）管理情況作為過程指標來評價住院治療效果和不良結局。

國內多數研究使用單一方面的指標評價社區衛生服務質量，基于SPO模型建立評價指標的研究較少，并且多缺乏有效性、靈敏度檢驗。陸萍等［26］和劉長明等［27］提出家庭醫生工作室要進行標準化建設，指出硬件配置（工作室命名、設施設備等）、人員配置（團隊建設）、工作模式（與居委會合作）及人員職責可作為結構指標。一項回顧性研究指出，家庭醫生工作室可以將全科診療、就醫指導、用藥指導、健康咨詢、營養指導、熱線電話、心理疏導、雙向轉診等作為衛生服務質量評價的過程指標［28］。來自我國31個省的400個縣，包括西部12個省的171個縣的基層醫療衛生服務質量評價的橫斷面研究［29］，從制度建設、服務能力和應用等方面選擇了27個結構指標對西部地區的基層醫療衛生質量進行了評價。李薇等［30］在北京市西城區的家庭醫生工作室運行1年后，基于實際經驗構建了5項一級指標（簽約量、服務效果、門診服務量、服務知曉利用及滿意度）、15項核心二級指標（居民對工作室醫務人員的滿意度、工作室醫務人員的滿意度、健康評估率、連續服務率、健康生活方式指導率、慢性病管理率、轉診成功率、人均慢性病管理人數、高血壓控制率、慢性病患者占簽約人數比例、簽約人數占工作室就診人數比例、糖尿病控制率、工作室日均門診人次數、定點就診率、健康體檢率）來評價家庭醫生工作室衛生服務的質量，但該體系暫未得到可持續性的驗證和推廣應用，有一定的局限性。

4 家庭醫生工作室服務評價的作用與建議

家庭醫生工作室服務評價的作用包括：（1）驗證衛生服務的效果，可以通過具體的結構、過程、結果指標衡量醫務人員的工作質量。（2）提高家庭醫生工作室服務水平。開展家庭醫生工作室服務質量評價后，可進一步明確家庭醫生團隊的工作目標，促使團隊成員完成個人工作目標，在實踐過程中明確其職責與工作內容，有利于提高衛生服務水平。

開展家庭醫生工作室服務質量評價的相關建議：（1）基于SPO模型建立評價指標。國外建立的指標和評價體系一般都可以納入SPO模型的3個維度，使得評價體系合理、清晰。今后國內開展家庭醫生工作室服務質量評價研究時，建議從這3個維度出發，靈活使用多種方法，避免評價指標過于單一、寬泛。（2）注意評價標準和體系的可靠性、靈敏度及可操作性。國外建立的衛生服務指標和評價體系一般均經過信度和效度測試，并隨后在醫療機構進行實證研究?？煽啃浴㈧`敏度及可操作性是指標和評價體系的關鍵，建立指標和評價體系時應該考慮到指標的具體測量方法，例如指標的評價標準和評價分值的設定等。

5 小結

上海市［31］、江蘇?。?2］、北京市［30］等近年來均提到建設家庭醫生工作室，并且要求制定統一的建設管理指南、服務標識等，重點推進將家庭醫生簽約服務融入家庭醫生工作室。四川省在2019年為進一步落實家庭醫生制度及簽約服務政策，探索適合不同地區特點的家庭醫生服務模式，在全省開展家庭醫生示范工作室建設［33］，其中強調了工作室基礎配置的優化等指標，包括辦公設備，如辦公桌椅、就診椅、電腦、打印機等；診療設備，如診察床、上臂式血壓計、聽診器、皮尺等；通信設備，如固定電話和網絡等；信息系統設備，如居民檔案管理系統、預約門診系統、居民簽約系統及雙向轉診系統等；其他設備，如工作服、家庭醫生出診包等。

關于我國基層醫療衛生服務質量的研究中提到，希望能通過信息技術平臺建設，激勵基層醫療衛生機構與上級醫院之間的協調，加大環境支持，協同發展醫防融合服務，實現基層衛生服務系統的現代化［34-35］。目前，我國尚未構建成熟的評價家庭醫生工作室配置和建設的指標體系。家庭醫生工作室服務模式的評價也主要是基于相關人群健康狀況、醫療需求、衛生資源和衛生服務利用指標體系及其相互聯系進行綜合分析?；诩彝メt生工作室開展醫防融合的衛生服務模式，建議采用SPO模型，構建家庭醫生示范工作室評價指標體系，以引領家庭醫生更好地探索和實踐家庭醫生制度，提高簽約居民的健康水平和居民獲得感，同時為下一步推廣家庭醫生工作室標準化建設提供理論基礎。

作者貢獻：廖曉陽負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；劉長明負責文獻/資料收集、論文撰寫與修訂；陳華東負責文獻/資料整理。

本文無利益沖突。