住院癌癥患者緩和照護需求篩查工具的漢化及臨床驗證

周婭楠，李麗

緩和照護（palliative care）旨在改善罹患威脅生命疾病的患者的生活質量［1］，其在癌癥患者中實施的有效性已經得到廣泛證實［2-5］。充分識別需要接受緩和照護的患者是開展緩和照護服務的第一步。我國緩和照護工作尚處于起步階段，讓每一位癌癥患者在患病過程中能夠隨時獲得緩和性的照護既缺乏現實條件，也會使緩和照護資源利用效率大幅度下降。緩和照護需求篩查相關工具的開發與利用可以幫助醫護人員快速判斷患者對緩和照護的需求，并使醫護人員能夠適時地為癌癥患者提供緩和照護相關服務，有助于優化緩和照護資源的配置。但目前，國內可用于快速篩查、識別癌癥患者緩和照護需求的工具較少。

GLARE等［6］于2011年基于美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）發布的《緩和照護臨床實踐指南》［7］，編制了緩和照護需求篩查工具（PCST）。PCST從癌癥軌跡、功能狀態、癌癥并發癥、共病情況及緩和照護特定問題5個角度出發評估門診癌癥患者對緩和照護的需求，共包含9個條目，得分范圍為0～13分，為他評量表。考慮癌癥患者的醫療資源使用情況對于其緩和照護需求評估具有獨特的價值和意義，GLARE等［8］于2014年對PCST進行了修訂，在原量表中增加了1個條目“住院時間延長”，并將反映癌癥患者共病情況的1個條目拆分為2個條目。經修訂的PCST共包含11個條目，可用于評估住院癌癥患者對緩和照護的需求。修訂后的PCST亦為他評量表，得分范圍為0～14分，得分越高，提示患者對緩和照護的需求程度越高。PCST內容效度比（CVR）為-0.42～1.00，Cronbach's α系數為0.808。以5分作為緩和照護需求篩查的界值（癌癥患者PCST得分≥5分，可認為患者對緩和照護服務有需求），PCST陽性預測值（PPV）為80%，陰性預測值（NPV）為44%［8］。PCST用于評估住院癌癥患者緩和照護需求的有效性和臨床可行性已被多項研究證實［9-10］，并且PCST已被翻譯和修訂成多種語言版本，其測量學特性已在多種文化背景下得到驗證。本研究通過對PCST進行漢化并檢驗中文版PCST信效度，探討PCST在識別我國住院癌癥患者緩和照護需求中的適用性，以期為腫瘤相關科室醫護人員提供可用于識別癌癥患者緩和照護需求的普適性評估工具，進而助力提升臨床緩和照護服務的可及性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年12月至2021年5月，采用便利抽樣法，選取入住海軍軍醫大學第三附屬醫院腫瘤科、生物治療科、介入科、中西醫結合科的癌癥患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）被確診為癌癥且對診斷知情，癌癥分期不限；（3）了解本研究的目的，自愿參與本研究。排除標準：（1）存在聽力、表達障礙和認知功能障礙；（2）在開展調查研究過程中，患者本人或其家屬臨時要求退出研究。

在進行條目篩選和量表的測量特性評價時，樣本量通常需為條目數（英文版PCST共包含11個條目）的5～10倍［11］，同時考慮拒訪、無效問卷和抽樣誤差，再將樣本量擴大20%，確定最終所需的樣本量為138。本研究已通過海軍軍醫大學第三附屬醫院倫理委員會審批，審批號為EHBHKY2021-K-027。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由課題組結合既往文獻自行設計，內容由癌癥患者的一般人口學資料和疾病相關情況兩部分組成。其中，一般人口學資料包括性別、年齡、性格、宗教信仰、文化程度、居住地、婚姻狀況、子女數、職業（史）、家庭月收入、患者身份（醫保/自費患者）、主要照顧者等，疾病相關情況包括原發腫瘤位置、癌癥分期、患病時長、現行治療方案、共病數量、癌癥癥狀數量、過去6個月因癌癥就診的次數、營養風險篩查（NRS 2002）評分［12］、生活自理能力［13］。

1.2.2 中文版PCST

1.2.2.1 PCST的翻譯 課題組在獲得原量表開發者授權后，按照Brislin跨文化翻譯模型對量表進行翻譯［14］。由2名母語是漢語且擅長英文筆譯、英語寫作的醫學博士獨立對英文版PCST進行直譯，其中1人參加過安寧緩和醫療專題學習培訓。研究者和翻譯者以英文版PCST為參照對2版譯稿進行比對、整合，形成中文版PCST初稿（H1）。2名從未接觸過英文版PCST且具有海外留學經歷的翻譯人員（1名醫學博士、1名社會學博士）將H1回譯成英文版PCST。課題組成員和2名回譯人員將回譯后的英文版PCST與原英文版PCST進行比較，修正翻譯過程中出現的翻譯偏差，形成中文版PCST初稿（H2）。

1.2.2.2 專家咨詢 采用圓桌會議方式召開專家咨詢會，邀請7名具有中級及以上職稱的腫瘤、安寧緩和醫療領域專家（從業≥10年的腫瘤內科副主任醫師2名、從業≥15年的臨床護理學教授3名、從業≥20年的腫瘤內科主任護師1名、從業≥5年的心內科主管護師1名，其中后兩者為中華護理學會安寧療護專科護士）對H2的條目表述、內容能否較好地反映癌癥患者緩和照護需求的概念、內容效度進行評價。對于反映癌癥患者共病情況的2個條目，即“任何嚴重的共病”和“其他任何使照護復雜化的情況”，3名專家提出患者符合其中任一條，抑或滿足全部條件，均只得1分，故可將2個條目合并為1個條目，以降低量表的復雜程度；英文版PCST［6］將“其他任何使照護復雜化的情況”界定為“肝臟疾病、中晚期腎臟疾病、中晚期心臟疾病、中晚期慢性阻塞性肺疾病、導致功能喪失≥50%的腦卒中等限制生命或使照護復雜化的疾病”，而上述內容亦體現的是共病對癌癥患者緩和照護需求的影響，故建議將2個條目合并表述為“任何嚴重的或導致治療與護理復雜化的共病”。結合相關文獻［9-10，15-16］，7名專家一致認為應將艾滋病、癡呆、壓力性損傷納入共病情況評估范疇。1位專家建議將“患者住院時間延長”修訂為“患者住院時間延長（超過科室平均住院時間）”。

1.2.2.3 預調查 采用便利抽樣法，選取5名具有中級及以上職稱且參加過安寧緩和醫療專題學習培訓的護士（2名來自腫瘤內科、1名來自中西醫結合科、1名來自介入科）作為調查對象，邀請其對量表的條目內容、語義清晰度及可理解度進行評價。5名護士均能正確理解條目的含義；有2名護士提出，“患者有難以控制的癥狀”中的“難以控制”，以及“患者／家屬有與癌癥診斷或治療有關的中至重度困擾”中的“中至重度”較難界定，應使用指標或參數對其加以量化；5名護士均認為應由具有5年及以上工作經驗且參加過安寧緩和醫療專題學習培訓的護士開展評估工作。采用主觀抽樣法，選取20例住院癌癥患者進行預調查。從上述5名護士中選出2名護士（腫瘤內科、中西醫結合科護士各1名）作為調查員，并對其進行統一培訓。調查員采用統一的指導語向患者及其家屬解釋說明問卷內容，并取得其明確同意后，采用量表對患者進行調查，以評價評分者間信度。調查員完成篩查工作的時間為5～10 min；調查員和調查對象均表示，指導語和條目簡明、易于理解、無歧義，量表可操作性強。于3 d后采用同一問卷再次對該人群進行調查，以評價量表的重測信度。

參照專家意見并結合預調查結果對量表加以修訂，最終形成中文版PCST。中文版PCST共10個條目，得分范圍為0～14分。除條目2采用分級評分法外，其余條目均采用二分類計分法，即選擇“是”計1或2分，選擇“否”計0分，各條目得分相加即為總分，總分≥5分提示癌癥患者對緩和照護服務有需求，見表1。

表1 中文版PCSTTable 1 The Chinese version of Palliative Care Screening Tool

1.3 調查實施 招募調查員，并對其進行統一培訓，以減少調查誤差及偏倚。在正式調查前，調查員向癌癥患者解釋本研究的目的，并征得其與相關科室負責人的同意。調查員于患者住院期間采用中文版PCST以“面對面”的方式對其進行評估，并通過查閱患者住院病歷、現場提問的方式，提取、采集調查對象的一般資料信息，并對信息的真實性、準確性進行核實，若有疑問，及時向患者和/或其主管醫生詢問。

1.4 統計學方法 采用“雙錄入”的方式錄入資料，采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法。采用臨界比值法和條目總分相關法進行項目分析。將被測者按總分高低排列，得分前27%者為高分組，得分后27%者為低分組，通過兩獨立樣本t檢驗得出各條目的臨界值（CR值），比較高分組和低分組各條目的得分差異，若差異無統計學意義，則考慮將該條目剔除。采用Pearson相關進行條目與總分的相關性分析。采用專家評價法評價中文版PCST的內容效度。每個條目采用Likert 4級評分法，“不相關”～“非常相關”分別賦值1～4分，計算量表水平的平均內容效度指數（S-CVI）和條目水平的內容效度指數（I-CVI）。比較不同特征癌癥患者的緩和照護需求篩查結果，以評價量表的已知族群效度。采用Cronbach's α系數和Guttman折半系數評價量表內部一致性。采用Pearson相關評價評分者間信度和量表的重測信度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 預計對200例癌癥患者進行調查，其中27例患者因調查的問題較為敏感、家屬拒絕參加而中途退出研究，最終共對173例患者進行調查。173例癌癥患者中，男106例（61.3%）；年齡33～82歲，平均年齡（59.8±10.8）歲；文化程度為初中及以下者115例（66.5%）；73例（42.2%）居住于城區；169例（97.7%）已婚；58例（33.5%）職業（史）為農民；57例（32.9%）家庭月收入為6 001～9 000元；133例（76.9%）為醫保患者；100例（57.8%）主要照顧者為配偶；100例（57.8%）原發腫瘤位置為肝膽；癌癥Ⅳ期患者150例（86.7%）；123例（71.1%）現接受化療（包括常規靜脈化療、靶向治療、免疫治療），26例（15.0%）現接受對癥治療。173例癌癥患者一般資料具體見表2。

2.2 173例癌癥患者中文版PCST得分情況 173例癌癥患者中文版PCST篩查得分為1～11分，平均得分為（4.35±1.82）分，以5分作為緩和照護需求篩查的界值，35.3%（61/173）的患者對緩和照護服務有需求。173例癌癥患者PCST總得分分布情況見圖1。164例（94.8%）患者在條目1上得2分；分別有3例（1.7%）、117例（67.7%）、40例（23.1%）、10例（5.8%）、3例（1.7%）患者在條目2上得0、1、2、3、4分，173例癌癥患者平均ECOG功能狀態得分為（1.37±0.70）分；分別有4例（2.3%）、28例（16.2%）、20例（11.6%）、73例（42.2%）、43例（24.9%）、4例（2.3%）、5例（2.9%）、9例（5.2%）患者在條目3、4、5、6、7、8、9、10上得1分。

圖1 173例癌癥患者中文版PCST得分分布情況Figure 1 Distribution of the Palliative Care Screening Tool scores in Chinese version for 173 cancer patients

2.3 中文版PCST的信效度分析

2.3.1 項目分析 中文版PCST條目的CR值為0.621～8.820，除條目1、8外，其余條目的CR值均達到顯著水平（P＜0.05）。各條目得分與量表總分的相關系數為0.161～0.795（P＜0.05），除條目8外，其余條目得分與量表總分的相關系數均＞0.200。PCST主要用于識別有緩和照護需求的癌癥患者，癌癥分期和患者/家屬主動要求進行緩和照護分別是反映癌癥患者客觀需求和主觀需求的重要指標，經課題組研究、討論后一致認為條目1、8宜保留。

2.3.2 內容效度 中文版PCST的I-CVI為0.429～1.000，S-CVI為0.943。其中條目9的I-CVI為0.429（＜0.900），其余條目的I-CVI均為1.000。經專家研究、討論后一致認為條目9宜保留。理由如下：（1）患者對緩和照護服務的需求程度越高，其身心社靈需求也越難以被腫瘤治療團隊滿足，這也導致腫瘤治療團隊常需要向緩和照護領域的專家尋求幫助與指導，從而做出正確決策；（2）當患者對緩和照護服務的需求程度較高時，患者疾病轉歸情況多不良，此時醫務人員易出現哀傷情緒，遭受倫理和道德困境，其也需要得到來自緩和照護領域專家的支持，這與NCCN《緩和照護臨床實踐指南》［7］倡導的理念相一致，故該條目可從側面反映癌癥患者對緩和照護服務的需求程度。

2.3.3 已知族群效度 不同緩和照護需求癌癥患者的年齡、子女數、患病時長、癌癥癥狀數量、過去6個月因癌癥就診次數、NRS 2002評分、生活自理能力比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同緩和照護需求情況的癌癥患者基本特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the screening results of the Chinese version of the Palliative Care Screening Tool in Cancer Patients by different characteristics

2.3.4 信度 中文版PCST的Cronbachs'α系數為0.612，Guttman折半系數為0.538；評分者間信度系數為0.967（P＜0.001），量表的重測信度系數為0.960（P＜0.001）。

3 討論

3.1 項目分析 本研究嚴格遵循Brislin量表引進原則，對英文版PCST進行翻譯和文化調適。中文版PCST條目的CR值為0.621～8.820，除條目1、8外，其余條目的CR值均達到顯著水平，說明中文版PCST量表具有通過得分高低區分不同層次緩和照護需求的能力。相關性分析結果顯示，各條目得分與量表總分的相關系數為0.161～0.795，除條目8外，其余條目得分與量表總分的相關系數均＞0.200，說明條目對量表整體構成有幫助。

3.2 中文版PCST效度良好 中文版PCST I-CVI為0.430～1.000，S-CVI為0.940，提示中文版PCST具有較良好的內容效度，量表內容能夠較好地反映癌癥患者緩和照護需求的概念。既往研究結果顯示，癌癥患者的功能狀態、營養狀況、癥狀負擔、醫療資源使用情況是判斷患者有無緩和照護需求的重要指征［17］。本研究發現，采用中文版PCST對癌癥患者進行評估時，不同緩和照護需求癌癥患者的生活自理能力、NRS 2002評分、癌癥癥狀數量、過去6個月因癌癥就診次數比較，差異有統計學意義，提示中文版PCST具有區分不同特征癌癥患者緩和照護需求的能力。其他國家學者也采用多種方法對PCST的效度進行了評價，如美國學者GLARE等［8］通過方差分析法比較了生存時間為＜3個月、3～6個月和＞6個月的癌癥患者的PCST得分，證明了PCST具有良好的已知族群效度；德國學者OSTGATHE等［9］通過Pearson相關分析了癌癥患者PCST得分與綜合版姑息結局量表（IPOS）得分的相關性，發現PCST具有良好的效標效度，并通過比較不同特征癌癥患者的PCST得分，進一步證實了PCST具有較好的已知族群效度。

3.3 中文版PCST信度良好 中文版PCST評分者間信度為0.967，說明中文版PCST條目的表述客觀、準確，篩查者對條目的理解較一致；重測信度為0.960，說明中文版PCST具有良好的穩定性和等同性。中文版PCST的Cronbach's α系數為0.612，Guttman折半系數為0.538，內部一致性一般，這可能與PCST從患者客觀病情和主觀需求兩個角度出發評估癌癥患者對緩和照護的需求，各條目間存在一定的異質性有關［14］，但這也說明了量表條目間彼此獨立，量表存在內容重復情況的可能性較低［18］。中文版PCST的Cronbach's α系數（0.612）與德文版（0.600）基本一致［9］，但明顯低于英文版的0.808［8］。翻譯版量表的內部一致性系數均低于原版，可能與以下兩點有關：（1）與原版PCST開發研究的調查對象僅為胃腸道腫瘤患者不同，德文版和中文版PCST譯制研究的調查對象更加多樣化。德文版PCST譯制研究選取了呼吸內科、血液科/腫瘤科、婦科和姑息醫學科患者作為研究對象，而中文版PCST譯制研究則將腫瘤科、介入科、中西醫結合科、生物治療科患者作為調查對象。研究間調查人群的異質性可能是導致量表內部一致性評價結果呈現較大差異的重要原因。（2）不同國家和地區緩和照護的發展程度不一，醫護人員、患者及其家屬對緩和照護的認知亦不一，其對量表的解讀、使用差異會導致量表內部一致性評價結果也存在差異。

3.4 中文版PCST評估結果分析及其在臨床中的應用效果 本研究結果顯示，173例癌癥患者中，69.4%（120/173）的患者ECOG功能狀態評分＜2分；僅有4例（2.3%）患者發生嚴重癌癥并發癥；28例（16.2%）患者存在共病現象。雖然173例癌癥患者中，86.7%（150/173）的患者為癌癥Ⅳ期患者，但患者功能狀態良好、嚴重并發癥發生率較低、共病患病率低可能是導致本研究癌癥患者平均PCST得分相對較低的原因。在緩和照護特定問題的篩查中，在條目6上得1分者占比達42.2%（73/173），但在條目8上得1分者占比僅為2.3%（4/173）。究其原因，一方面可能與本研究納入的患者大部分還在接受積極的抗癌治療，其暫未考慮相關事宜有關，另一方面可能與癌癥患者及其家屬缺乏對安寧療護、緩和照護的認知有關。此外，只有5例（2.9%）患者在條目9上得1分。其原因可能是本研究納入的大部分患者功能狀態和營養狀況良好〔88.4%（153/173）的患者NRS 2002評分＜3分〕，具備良好的生活自理能力〔69.4%（120/173）的患者生活基本自理〕，嚴重并發癥發生率較低，故腫瘤治療團隊做出決策，以及確立照護目標時所遇到的困難較少。以5分作為緩和照護需求篩查的界值，35.3%（61/173）的患者對緩和照護服務有需求，這一結果與GLARE等［8］（34.0%）、OSTGATHE 等［9］（36.9%）、LE等［10］（44.0%）的研究結果較為一致，說明中文版PCST有助于識別有緩和照護需求的患者，促進有限醫療資源的合理、最大化利用，避免醫療衛生資源的浪費。完成篩查工作的時間為5～10 min，長于GLARE等［8］研究中的3～5 min。分析該現象產生的原因，一方面是調查員對患者的基本情況了解不夠全面，另一方面是由于緩和照護尚未被癌癥患者熟知，調查員需要花費較多的時間向患者介紹緩和照護的概念與意義，并對患者及其家屬提出的問題進行力所能及的解答。

3.5 癌癥患者緩和照護需求篩查的注意事項 緩和照護是腫瘤綜合治療的重要組成部分，應該貫穿惡性腫瘤患者治療的全周期。早期緩和照護的介入，在延長腫瘤患者生存時間、提高其生活質量，甚至改善患者家屬心理狀態等方面均起著重要作用［2-5］，但目前，對于緩和照護的介入時機尚有爭議。研究結果表明，將患者的疾病狀況與其對緩和照護的主觀需求結合起來以進行綜合評估，可能是明確緩和照護介入時機的有效方法［19-22］，這也進一步提示中文版PCST可用于住院癌癥患者緩和照護需求篩查，且具有較強的科學性。在150名癌癥Ⅳ期患者中，僅有36.7%（55/150）的患者PCST得分≥5分；在PCST得分＜5分的61例患者中，9.8%（6/61）的患者為早、中期（Ⅱ、Ⅲ期）癌癥患者。相較于晚期癌癥患者，早、中期癌癥患者擁有更多的治療機會。在疾病早期即為患者提供心理、信息、社會支持，可使其從緩和照護中獲益更大。但值得注意的是，及時評估癌癥患者對緩和照護的主觀需求情況，雖有助于早期發現在疾病早、中期即對緩和照護服務有需求的患者，但也可能導致緩和照護的過度介入，從而讓有限的緩和照護資源變得更加緊張。因此，建議臨床醫務人員采用中文版PCST從患者的疾病狀況和其對緩和照護的主觀需求兩方面出發篩查患者的緩和照護需求，進而避免緩和照護不當介入給患者帶來的不利影響。

3.6 本研究的局限性 本研究未測量中文版PCST的效標效度、靈敏度及特異度。其原因有三：一是本研究聚焦正在接受病因治療的癌癥患者，研究開展之時，國內尚無可用于識別此群體緩和照護需求的工具，缺乏外部評判標準；二是緩和照護并無具體的執行標準，不同的醫療機構基于自身的醫療技術水平、硬件設備配置情況及對醫學人文的理解，可能對緩和照護需求篩查產生不同的理解，從而導致不同的實踐，因此緩和照護需求篩查有效性的判斷標準尚存分歧；三是，參考相關文獻，緩和照護需求篩查相關工具一般是在接受緩和照護咨詢的患者中被驗證［9，19］，或者可將基于緩和照護需求篩查工具得出的結果與基于《緩和照護臨床實踐指南》得出的結果進行對比分析，從而驗證緩和照護需求篩查相關工具的可靠性和有效性［8］，但目前暫不具備開展上述研究的條件。此外，PCST可用于全部癌癥患者緩和照護需求的篩查，不論疾病分期，但本研究納入的研究對象主要是晚期癌癥患者，樣本代表性略顯不足，這在一定程度上影響了中文版PCST的驗證結果。下一步應擴大樣本來源，在更廣泛的癌癥患者中對中文版PCST進行進一步驗證，最終為住院癌癥患者緩和照護需求篩查提供科學的參考標準。

總之，中文版PCST具有良好的信效度，操作性良好，可供臨床用于篩查有緩和照護需求的癌癥患者，并可為緩和照護的早期介入提供依據，但仍需在更多的醫療機構/癌癥中心及癌癥患者中對中文版PCST進行深入驗證，并對其做進一步修訂完善。同時，也須大力研制更符合我國文化背景和臨床實踐需求的緩和照護需求篩查相關工具。

作者貢獻：周婭楠負責研究設計、研究計劃實施、統計學處理、結果分析、結果解釋和論文撰寫，并對文章整體負責；李麗負責監督管理、文章的修訂與質量控制。

本文無利益沖突。