烏魯木齊育齡期健康女性AMH參考范圍的建立及AMH與心血管危險因素的相關性研究

加孜熱亞·再依拿提，張凱迪，馬福慧，杜丹陽，董玲玲，衡燕，馬曉媛，郭艷英

抗苗勒管激素（AMH）可以用以評估卵巢儲備功能［1-2］，還與多囊卵巢綜合征、自身免疫性甲狀腺疾病、性發育障礙等多種疾病相關［3-5］。檢測方法多樣、缺乏參考范圍國際標準及國內尚無針對健康女性AMH參考范圍的統一標準是AMH目前在臨床應用中面對的挑戰。美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）指出，在臨床應用中，對于不同檢測方法及不同人群，需建立相應的AMH參考范圍。目前，一些國家［6-7］及國內部分省份［8-10］的AMH參考范圍已經建立，新疆維吾爾自治區AMH參考范圍尚未建立。研究表明，卵巢儲備狀態和絕經年齡是心血管疾病的風險因素之一［11］。40歲之前自然發生早發性卵巢功能不全的女性或低AMH水平的女性早期發生冠心病的風險相對于同年齡的個體更高［12-13］，提示在絕經前確定卵巢儲備狀態將有助于發現早期心血管疾病。研究顯示，絕經前女性的低AMH與脂質代謝紊亂有關［14］。肥胖育齡期女性AMH水平低于非肥胖育齡期女性，AMH水平與體質指數（BMI）呈負相關［15］。基于此，本研究擬建立烏魯木齊不同年齡段的健康育齡女性血清AMH的參考范圍，并系統探討AMH與育齡期女性心血管疾病風險因素的關系，為不同年齡段女性的卵巢儲備功能評估提供依據，為診斷、預防、治療相關疾病提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018年5—7月，采用目的抽樣方法從烏魯木齊市選擇所住居民為常住居民的4個社區，篩選年齡19～50歲自然人群女性，共篩選1 022例，然后選取符合納入排除標準的自然人群健康女性進行本地區育齡期女性AMH參考范圍的調查，共855例。按照每5歲為一個年齡段分為6組（19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50歲），每組樣本量≥120。納入標準：（1）本地區居住＞5年；（2）無吸煙史；（3）近6個月無激素治療史，如雌激素、孕激素。排除存在下列因素任意一項者：處于妊娠狀態者，惡性腫瘤患者，自身免疫性疾病患者，月經不調者，多囊卵巢綜合征患者，有卵巢早衰癥狀者，服用避孕藥者，有卵巢切除手術史、器官移植手術史者，肝腎肺功能不全者，高脂血癥〔三酰甘油（TG）＞20 mmol/L〕、黃疸（膽紅素＞0.15 μmol/L）、溶血（血紅蛋白＞10 g/L）者。本研究通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準（審批號：KY2017120808），所有研究對象均簽署臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 由經統一培訓的人員采集研究對象的姓名、出生日期、吸煙史、用藥史、月經史、既往疾病史等信息，并由經統一培訓的人員進行身高、體質量、腹圍、臀圍、血壓等的測量，計算BMI。血壓測量：測量血壓前，研究對象靜坐休息5～10 min；采用水銀血壓計連續測量2次坐位右臂血壓，測量時右手臂位置與心臟呈同一水平，間隔時間為10 min，取2次讀數的平均值作為血壓測量值。

1.2.2 實驗室檢測 以不含抗凝劑的真空管采集納入者晨起空腹靜脈血4 ml，室溫靜置15 min，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，分離血清標本，4 h內完成AMH檢測。AMH的檢測方法：采用電化學發光法進行檢測，檢測儀器采用德國羅氏公司Cobas E602全自動電化學發光免疫分析儀，試劑盒采用Elecsys AMH檢測試劑盒。采用美國雅培Cil6200生化免疫一體機檢測空腹血糖、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG、血尿酸水平。采用全自動電化學發光免疫檢測儀Cobas E601（德國Roche公司產品）測定血清促甲狀腺激素（TSH）水平，配套檢測試劑盒由德國Roche公司提供。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件建立本地區育齡期女性AMH數據庫，并進行數據處理和統計學分析。正態分布計量資料以（±s）表示，非正態分布計量資料以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（Q1，Q3）〕表示。健康育齡期女性AMH值的頻數分布為非正態分布，按P2.5～P97.5計算參考范圍。利用Spearman秩相關檢驗受試者AMH及與各心血管危險因素指標之間的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 855例育齡期健康女性，平均年齡（35.3±8.6）歲，平均BMI（25.1±4.4）kg/m2，平均腹圍（81.4±11.0）cm，平均臀圍（96.0±8.2）cm，中 位 收 縮 壓 為 114（106，123）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中位舒張壓為73（67，83）mm Hg，平均空腹血糖（5.4±2.3）mmol/L，中位TSH為2.4（1.6，3.7）mIU/L，中位TC為4.3（3.8，4.9）mmol/L，中位TG為1.4（1.2，1.6）mmol/L，中位HDL為1.0（0.7，1.4）mmol/L，中位 LDL為 2.4（1.9，2.8）mmol/L，平均尿酸為（247.8±58.6）μmol/L。

2.2 AMH參考范圍建立 855例育齡期健康女性中位AMH為1.58（0.01，8.78） μg/L。將本研究對象以每5歲為一個年齡段分6個年齡段，建立本地區育齡期健康女性在不同年齡階段的AMH參考范圍，結果顯示19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50 歲 AMH的參考范圍分別為0.89～10.94、0.66～11.77、0.27～8.25、0.01～6.87、0.01～3.98、＜0.01～1.87 μg/L，見表 1。

表1 不同年齡段育齡期健康女性AMH水平（μg/L）Table 1 AMH levels in healthy women of reproductive age in different age groups

2.3 AMH與心血管相關風險因素的相關性分析 將AMH水平根據百分位點分為＜2.5、2.5～＜5.0、5.0～＜25.0、25.0～＜50.0、50.0～＜75.0、75.0～＜95.0、95.0～＜97.5、＞97.5共8個等級，與心血管相關風險因素進行相關性分析。結果顯示，AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C呈負相關（P＜0.05）；與空腹血糖、TG、HDL-C、尿酸不相關（P＞0.05），見表2。

表2 AMH與心血管相關風險因素的相關性分析Table 2 Correlation analysis between AMH and cardiovascular factors

2.4 將本研究建立的AMH參考范圍與試劑盒及國內一項多中心研究進行比較 結果顯示，與試劑盒中AMH參考范圍比較，本地區不同年齡段健康女性AMH中位數和參考范圍（P2.5～P97.5）偏低。與國內一項多中心研究采用自動化學發光免疫分析儀（Beckman Coulter UniCel DxI 800）和相應的試劑所建立的AMH參考范圍［22］相比較，本地區不同年齡段的AMH中位數偏低，但所建立參考區間相接近（表3）。

3 討論

AMH在男性與女性生長發育的不同階段表達不同，AMH在女性中的最主要臨床應用為預測生殖壽命，此外其還可作為生殖系統相關疾病的輔助診斷指標及疾病治療過程中女性生育能力的評估指標［16］。中國相關共識及指南均將AMH納入為主要參考指標［17-18］。目前，全球范圍AMH檢測方法多樣，缺乏AMH參考范圍國際與國內標準，且AMH水平在不同人群、不同地區間差異較大［19］。大多數臨床實驗室應用的是AMH試劑盒所提供的參考范圍，新疆維吾爾自治區人民醫院內分泌科實驗室采用Elecsys AMH檢測試劑盒檢測AMH，此試劑盒提供的AMH參考范圍是以白種人為研究對象測定建立，可能與本地區實際情況存在差異。基于此，本研究建立適合本地區健康育齡期女性的AMH參考范圍，結果顯示19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50歲 AMH的 參 考 范 圍 分 別 為0.89～10.94、0.66～11.77、0.27～8.25、0.01～6.87、0.01～3.98、＜0.01～1.87 μg/L。研究結果顯示與其他研究所得出的參考范圍和試劑盒所提供的參考范圍不同，提示建立適合本地區健康育齡期女性的AMH參考范圍非常必要。

KELSEY等［20］研究結果顯示，女性血清AMH水平在25歲左右達到峰值，之后逐漸下降。國內相關研究同樣支持女性血清AMH在25歲前達到峰值，之后隨著年齡的增長而下降的趨勢［9，21］。但也有研究結果顯示，女性血清AMH的高峰在30歲前，而非25歲［10，22］。本研究結果顯示，19～24歲年齡組女性AMH水平最高，之后隨著年齡的增長而逐漸下降。這可能與各地區人群種族差異及飲食結構不同有關。

研究發現，生殖衰老和更年期與心血管疾病風險有關［23-24］。AMH是卵巢儲備的重要標志物之一，與卵巢衰老有關，有研究認為其可以被用作心血管的標志物［12，25］。較低的AMH水平提示育齡期女性心血管潛在高風險［24］。前期已有AMH與心血管疾病風險指標相關性的研究，但研究指標較少，且結論不一致。有研究報道AMH水平與BMI呈負相關［15，26］，但也有研究報道AMH水平與BMI不相關［27］。BLEIL等［28］研究表明，低AMH三分位數與代謝綜合征參數（如腹型肥胖、血糖升高和高血壓）相關，與AMH水平高的女性相比，AMH水平低的女性心臟代謝風險高52.1%，AMH水平中等的女性心臟代謝風險高46.0%，同時，低AMH可能導致脂質紊亂，如TC、LDL和HDL水平升高［14］。中國一項針對21～64歲女性的橫斷面人群研究結果顯示，AMH水平與BMI和空腹血糖呈負相關，但與其他心血管疾病危險因素無相關性［29］。本研究系統梳理心血管相關危險因素，包括年齡、BMI、腹圍、臀圍、血糖、血壓、血脂等［30-32］，并進行AMH與心血管相關危險因素的相關性分析，結果顯示AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C呈負相關。提示育齡期女性低AMH水平與年齡增長、肥胖、腹型肥胖、高血壓、高血脂等心血管危險因素有關，檢測育齡期女性AMH值，對于早期發現心血管疾病有一定參考意義。當育齡期女性AMH低、肥胖、腹型肥胖、血壓高、TSH高、TC高、LDL-C高時應警惕心血管疾病。本研究與以往研究結果的差異可能與被研究人群的種族和遺傳背景、生活方式、研究方法和統計方法的差異有關。未來仍需要更多的研究來闡明AMH與心血管疾病及心血管風險指標之間的關系。

本研究存在一些局限性：（1）本研究為絕經前女性AMH和心血管疾病風險關系的以自然人群為基礎的橫斷面研究，因此，無法得出任何因果關系的結論。（2）本研究樣本量較小，需要進行更大規模的進一步研究。本研究的初衷為建立育齡期健康女性AMH本地區的參考范圍，故未按照民族進行細化分析，進一步擴大各民族樣本量是本研究下一步的研究計劃。（3）本研究缺乏明確的動脈粥樣硬化標志物，如內皮功能障礙和頸動脈內膜厚度等也是本研究的局限性。

總之，本研究建立了烏魯木齊自然人群中育齡期健康女性AMH的參考范圍，一方面解決了臨床醫師在臨床中應用AMH評估相關疾病時缺乏標準的困境，另一方面建立特異參考范圍以防止過度診斷及治療，以此減少臨床中的錯誤判斷，也減輕了臨床醫師的工作負擔。此外，本研究發現AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C均呈負相關，育齡期女性低AMH、肥胖、腹型肥胖、血壓高、高TSH、血脂高人群需警惕心血管疾病，應該為這些患者提供生活方式改變和心血管疾病方面的咨詢。未來有必要對更大的自然人群群體進行進一步的研究，以評估這種聯系的性質。

作者貢獻：加孜熱亞·再依拿提、郭艷英負責文章的構思設計及可行性分析，對文章整體負責、監督管理。馬福慧、杜丹陽、董玲玲、衡燕、馬曉媛負責數據收集與整理；加孜熱亞·再依拿提、張凱迪負責統計學處理、結果分析與解釋；加孜熱亞·再依拿提負責文章的撰寫；郭艷英負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。