不同糞菌移植途徑治療潰瘍性結腸炎患者的臨床療效及安全性評價

劉曉琳，陳曉翠，孫 楊，李敏麗，繆應雷

（云南省消化系統疾病臨床醫學研究中心/昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科，云南 昆明 650032）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（crohn’s disease，CD），該病的發病機制尚不十分清楚，是一種與環境、飲食、遺傳及腸道菌群等多種因素所致的異常免疫介導的慢性復發性持續性的消化道炎癥性疾病[1]。該病的特點在于臨床復發與緩解不斷交替，導致患者的生活質量低下，造成巨大的醫療、經濟和社會負擔[2]。因此面對巨大的臨床壓力，炎癥性腸病的治療成為當下消化道疾病研究的熱點及重點。目前炎癥性腸病以藥物治療為主，如若內科保守治療無效則需外科手術。通過調節腸道微生物群來治療細菌相關疾病的新策略正在建立其關鍵作用。調節腸道菌群的方法包括糞菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）、多菌株群落、飲食干預、益生菌/元和后生元等。近年來，糞菌移植方法逐漸嶄露頭角，使得更多研究者以及臨床醫師找尋到以糞菌移植治療腸道炎性疾病的新的治療手段。

糞菌移植是一種新興的“移植”，是指將健康人糞便中菌群通過一定的方式移植到患者胃腸道內，重建正常腸道菌群，達到治療腸內外疾病的目的[3]。特別是對于難辨梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）的治療，美國胃腸病學會已將FMT 納入復發性CDI 臨床指南策略[4]。FMT可經上消化道、中消化道或下消化道將健康供體的糞便物質轉移，常見途徑包括鼻胃/鼻空腸管、膠囊給藥、食道胃十二指腸鏡、結腸鏡、灌腸、經內鏡腸植管術（transendoscopic Enteral Tubing，TET）、經皮內窺鏡盲腸造口術等[5]。FMT 的特性在于其提供的菌群多樣性有助于恢復菌群的功能冗余，但也存在可重復性不良等方面的局限，安全性、供/受體因素、劑量和移植途徑等是FMT應考慮的因素[6]。

目前針對FMT 治療IBD 的研究較少，尤其針對云南省相對偏遠落后地區尚未開展此類治療方法，現報告昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科炎癥性腸病研究中心率先應用FMT 治療74 例UC 患者的臨床療效觀察，并比較兩種給藥途徑（上消化道途徑、下消化道途徑）的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般人口學資料

本研究通過昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準[（2017）倫審L第27 號）]。所有患者符合UC 診斷標準[7]并均簽署相關知情同意書。選取2019 年10 月至2021 年09 月昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科收治的輕-中度活動期UC 患者74 例，通過隨機數字表法隨機分為2 組：上消化道組、下消化道組，各組37 人，但干預過程中上消化道組2 例患者由于個人原因中途退出，最終完成研究的患者為上消化道組35 例和下消化道組37 例。

1.2 納入標準及排除標準[8]

1.2.1 受體的納入標準（1）年齡18～75 歲（含），不限性別；（2）根據已有的臨床，內鏡和組織學標準確診的潰瘍性結腸炎且大于3 個月；3）目前活動性輕度～中度潰瘍性結腸炎（Mayo 評分為3～10 分，其中內鏡評分≥1 分，醫師整體評分≤2 分）；（4）簽署書面知情同意書。

1.2.2 受體的排除標準（1）無法給予同意或無法回答問卷、提供樣本的受試者；（2）正在懷孕或正試圖懷孕的女性；（3）受試者在整個研究期間不愿意采取有效的避孕方法；（4）研究者定義為處于緩解期的受試者（Mayo 評分≤ 2 分且無單個分項評分 ＞ 1 分則定義為臨床緩解）；（5）有中毒性巨結腸的證據或歷史；（6）孤立性直腸炎 ＜ 5 cm；（7）診斷為克羅恩病或不確定的結腸炎；（8）患有肛周疾病的受試者（如瘺管、肛裂）；（9）有結腸切除術的患者；（10）在過去4 周內因任何原因服用抗生素（抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥物）的受試者，包括用于潰瘍性結腸炎的抗生素；（11）在近4 周內使用過抗結核類藥物、類固醇、免疫抑制劑、生物制劑、益生元/益生菌的受試者。

1.2.3 供體的納入標準（1）年齡12～45 歲（含），不限性別；（2）體重指數 ＞ 18 kg/m2且 ＜ 25 kg/m2；（3）簽署書面知情同意書；（4）無IBD 或其他慢性胃腸道疾病/癥狀，包括腸易激綜合征、慢性腹瀉和便秘腹瀉、惡心、嘔吐等；（5）無惡性腫瘤、精神疾病、慢性神經/神經性變性疾病、自身免疫性疾病、傳染病、慢性疼痛綜合征等疾病史；（6）近3 個月內未使用過抗菌藥物及可能影響菌群的藥物，如質子泵抑制劑、免疫抑制劑、益生菌；（7）近3 個月內無打耳洞、紋身等可能引起機體感染的行為；（8）近1 周內無過敏史；（9）近3 個月內未到過疫區；（10）無不潔性行為，無犯罪史等。

1.2.4 供者的排除標準在下列篩選測試中有異常者：（1）血液檢測：血常規、血生化、ESR、CRP、肝炎病毒學全套+HIV+梅毒、免疫球蛋白、EB、巨細胞、風疹、弓形蟲、ANAs、ANCAs、單純皰疹、TB-SPOT、人類嗜T 細胞病毒、Torch 5；（2）糞便化驗：常規、潛血、寄生蟲、沙門菌、志賀菌、ESBL 動態、CDI、HP、MARS 動態；（3）尿液檢查：尿常規、妊娠實驗。

1.3 糞菌制備方法及移植方案

1.3.1 糞菌制備方法:基于糞菌智能分離系統（GenFMTer，南京法邁特科技發展有限公司生成）進行多級過濾，反復離心洗滌，最終獲得富集和純化的菌液。

1.3.2 糞菌移植方案:60 mL/次，隔2 d 1 次，共3 次，經內鏡腸道植管（TET）灌注。

1.4 輸入途徑及治療方法、隨訪

1.4.1 輸入途徑（1）經上消化道途徑：采用經內鏡下腸道植管術（TET）[9]，經胃鏡將遠端送入十二指腸，并將管道固定于胃竇前，外端經鼻部固定于患者耳后，可用于連續FMT 灌腸治療。（2）經下消化道途徑：同樣采用經內鏡下腸道植管術（TET）[9]，經結腸鏡在回盲部留置固定管道，外端經肛門固定于患者臀部，可用于連續FMT 灌腸治療。

1.4.2 治療方法及隨訪從治療前、FMT 3 次治療即第1 周、FMT 治療后12 周，受試者共接受3 次結腸鏡檢查，采集血樣、糞便、尿液共4 次（分別在治療前、FMT 第1 次治療時、出院時、治療后12 周進行采集）。每次就診時評估Mayo評分（包括內鏡下亞評分）。將提供一條直接電話通信，以便患者能夠報告任何不良事件或在預定就診期間癥狀的惡化。

1.5 評價指標

Mayo 評分：臨床緩解定義為Mayo 總分≤2 分，無單項得分 ＞ 1 分。

1.6 安全性評價

（1）觀察受體可能發生的與 FMT 相關的不良反應，包括[10]：①短期不良反應：腹痛/痙攣/壓痛/腹部不適、腹瀉、腸鳴音亢進、腹脹、發熱、便秘、嘔吐、頭痛，但大多呈自限性；②潛在的長期不良反應：包括移植后腸道菌群結構、功能改變或病原體感染引起的肥胖、非酒精性脂肪肝、腸易激綜合征、結腸癌、糖尿病、動脈粥樣硬化、哮喘和自閉癥等。（2）臨床實驗室檢驗：采集血樣進行血常規、血生化、C 反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等各項指標。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 2 組一般人口學特征比較

35 例經上消化道途徑，37 例經下消化道途徑。其中上消化道組男性19 名，女性16 名，平均年齡（50.32±15.37）歲，平均病程（4.98±5.31）a（1～20 a），治療前Mayo 評分為（5.64±3.13）分（4～10 分）；下消化道組男性22 名，女性15 名，平均年齡（51.78±15.82）歲，平均病程（5.06±3.82）a（1～20 a）；治療前Mayo 評分為（6.32±2.39）分（4～10 分）。2 組患者一般人口學特征及疾病資料進行比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.2 有效性評價

2.2.1 2 組治療12 周后的臨床療效分析經比較，FMT 治療后上消化道組與下消化道組Mayo 評分均有所下降，差異均有統計學意義（P前后＜ 0.05），提示經上、下消化道FMT 治療均可減輕疾病活動度。下消化道組FMT 治療前后的Mayo 評分差值（2.64±1.26）分高于上消化道組FMT 治療前后的Mayo 評分差值（2.39±1.53）分，但差異無統計學意義（P組間=0.451），表明經上消化道途徑與下消化道途徑糞菌移植治療療效相當，見表1。

表1 2 組患者 FMT 前后的 Mayo 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

表1 2 組患者 FMT 前后的 Mayo 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 FMT 改善粘膜炎癥腸鏡下表現從腸鏡代表圖1（A：經上消化道途徑，B：經下消化道途徑）可見：腸黏膜由 FMT 治療前表現的糜爛、潰瘍、接觸性出血轉為輕度病變或無活動性病變，內鏡下黏膜炎癥表現較治療前好轉，見圖1。

圖1 FMT 改善粘膜炎癥腸鏡下表現代表圖Fig.1 Representative images of FMT improving the performance of mucosal inflammation under colonoscopy

2.3 安全性評價

行FMT 治療后12 周內，72 例UC 患者均未觀察到嚴重不良反應。有6 例患者（上消化道組4 例，下消化道組2 例）1 周內偶有腹部不適，能自行緩解；有3 例患者1 周內出現低熱（上消化道組1 例37.4 ℃、下消化道組1 例37.5 ℃、下消化道組1 例37.8 ℃），均予一般物理降溫后緩解，未再發熱；有2 例下消化道組患者2 周內出現肛周不適，2 d 后自行緩解。白細胞計數（WBC）、血紅蛋白計數（HB）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等各項指標在2 組患者治療前后的差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表2 。

表2 2 組患者治療前后的生化指標比較（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

表2 2 組患者治療前后的生化指標比較（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

3 討論

IBD 治療的目標是控制炎癥，實現臨床緩解并達到黏膜愈合甚至組織學愈合。傳統的藥物治療方法[11]旨在減少炎癥，然而許多患者對治療藥物存在不良反應或在治療期間出現繼發性失應答。因此開發新的治療方法和研究替代策略迫在眉睫[12]。眾所周知腸道微生態失調與IBD 的疾病進展顯著相關[13]，代謝組學和宏基因組研究除了發現IBD 微生物群中細菌多樣性普遍下降外，也確定了IBD 微生物群中Lachnospiraceae 和Bacteroidetes 門成員的下降，以及變形菌門和放線菌門成員的增加[14]。然而，除了生態失調及其在IBD 發病機制中的潛在作用的觀點外，最新的見解集中在微生物組上，從而產生了不可替代的治療方法，如FMT，這是新興的一個具有潛在價值的研究領域[15]，也引起了本課題組的極大興趣。

在本研究中經上、下消化道FMT 治療后，Mayo 評分下降（P前后＜ 0.05），疾病活動度減輕，從內鏡下表現看腸道粘膜炎癥也有不同程度改善，提示FMT 對UC 的治療有一定療效。在最新的一項薈萃分析報告[16]指出，在接受FMT 治療后，約33%的UC 患者及52%的CD 患者達到臨床緩解，提示FMT 在一定程度上可以改善IBD 患者的病情。并且在2019 年美國胃腸病協會針對輕中度UC 診療意見[17]中也提出：FMT 可能對輕中度UC 的誘導緩解有效，但由于樣本量小、缺乏一致性（給藥途徑和頻率的差異，糞便來源及用量的差異）等因素，在維持緩解方面的作用數據有限。結合本研究也存在樣本量較少，并且疾病表現的異質性，本課題組將繼續深入擴大樣本量進行研究：進一步驗證上、下消化道不同途徑糞菌移植治療的療效，并探索FMT 在IBD 治療中的機制。

Sood 等[18]在對101 例經結腸鏡接受多次FMT 治療的活動期UC 患者的回顧性分析中發現，FMT 最常見的短期不良事件包括腹部不適（30.8%）、脹氣（15.9%）、腹脹（9.8%）、腹脹（7.9%）、低熱（7.6%）。長期不良事件為關節炎/關節痛（6.5%）、蕁麻疹（4.3%）、抑郁（2.2%）、過敏性支氣管炎（2.2%）和部分感音神經性聽力損失（2.2%）。在本研究中所有受體的耐受性普遍良好，沒有觀察到新的安全風險，安全性良好。其他大多數研究[16]也沒有表明關鍵負面事件或嚴重負面事件與FMT 治療相關。FMT 似乎是一個安全的治療方法。在既往研究[9]中顯示，TET 管的平均保留時間為8.5 d，患者對結腸TET 的總體滿意度為97.8%，TET 術中及術后均無嚴重不良事件發生；作為一種新型內鏡介入技術，結腸 TET 具有安全、操作簡單、患者滿意度高等優點，患者無需多次內鏡介入便可實現FMT 及藥物的重復治療。

當下研究顯示FMT 的療效不盡相同，并對臨床應答的菌群相關機制尚不明確。并且評估糞菌移植的短期/長期安全性，未來還需要進一步的研究。為最大化FMT 的療效和安全性，應注意糞菌材料的制備、保存和質量控制，推薦使用新鮮材料進行移植（有成熟的操作流程），選用適當的輸送方式，嚴格篩選糞菌供體，綜合應用FMT 治療策略。尤其是在今后針對IBD 患者制定精準的個體化微生態治療值得展望。